骨科常見(jiàn)疼痛的處課件

骨科常見(jiàn)疼痛的處理專家建議

前言疼痛的分類

根據(jù)疼痛持續(xù)的時(shí)間和性質(zhì)，可分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛是指新近產(chǎn)生并可能短期存在

(3個(gè)月以內(nèi))的疼痛

[2，3]，持續(xù)3個(gè)月以上的疼痛即為慢性疼痛[4]。

根據(jù)病理學(xué)機(jī)制，疼痛可分為傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛或包含兩者的混合性疼痛。傷害感受性疼痛是指?jìng)Ω惺芷魇艿接泻Υ碳ひ鸬姆磻?yīng)，疼痛的感知與組織損傷有關(guān)。由外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病引起的疼痛綜合征稱之為神經(jīng)病理性疼痛。

疼痛的判定及評(píng)估

在疼痛診斷與評(píng)估過(guò)程中，應(yīng)通過(guò)詳細(xì)的病史詢問(wèn)、體格檢查及輔助檢查，確認(rèn)患者是否存在以下情況：(1)需要緊急評(píng)估處理的嚴(yán)重情況，如腫瘤、感染、骨折及神經(jīng)損傷等；(2)影響康復(fù)的精神和職業(yè)因素，包括：對(duì)疼痛的態(tài)度、情感、職業(yè)特點(diǎn)等。對(duì)于上述臨床、精神和職業(yè)因素需要同時(shí)進(jìn)行干預(yù)處理。

疼痛的處理目的及原則

(一)疼痛的處理目的：(1)解除或緩解疼痛；(2)改善功能；(3)減少藥物的不良反應(yīng)；(4)提高生活質(zhì)量，包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)的改善。骨科疼痛處理的常用方法

(一)非藥物治療：包括患者教育、物理治療（冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法）、分散注意力、放松療法及自我行為療法等。非藥物治療對(duì)不同類型疼痛有不同的治療效果及注意事項(xiàng)，應(yīng)根據(jù)疾病及其進(jìn)展選擇不同的治療方法。

(二)藥物治療：在使用任何一種藥物之前，請(qǐng)參閱其使用說(shuō)明書(shū)。1.局部外用藥物：各種NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑辣椒堿等。局部外用藥物可以有效緩解肌筋膜炎、肌附著點(diǎn)炎、腔鞘炎和表淺部位的骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病引起的疼痛。2.全身用藥：(1)對(duì)乙酰氨基酚

[5]，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)合成前列腺素，產(chǎn)生解熱鎮(zhèn)痛作用，日劑量不超過(guò)4000mg時(shí)不良反應(yīng)小，過(guò)量可引起肝損害，主要用于輕、中度疼痛。(2)NSAIDs[6]，可分為傳統(tǒng)非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑，用于輕、中度疼痛或重度疼痛的協(xié)同治療。目前，臨床上常用的給藥方式包括口服、注射、置肛等。

選用NSAIDs時(shí)需參閱藥物說(shuō)明書(shū)并評(píng)估NSAIDs的危險(xiǎn)因素(表1)。如患者發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性較高，使用非選擇性NSAIDs時(shí)加用H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑米索前列醇(misoprostol)等胃腸道保護(hù)劑，或使用選擇性COX-2抑制劑。應(yīng)用NSAIDs時(shí)，對(duì)于心血管疾病高?；颊?，應(yīng)權(quán)衡療效和安全性因素。應(yīng)注意避免同時(shí)使用兩種或兩種以上NSAIDs。老年人宜選用肝、腎、胃腸道安全性記錄好的NSAIDs藥物。

3.阿片類鎮(zhèn)痛藥

[7]：主要通過(guò)作用于中樞或外周的阿片類受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，包括可待因、曲馬多、羥考酮、嗎啡、芬太尼等。阿片類鎮(zhèn)痛藥最常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括：惡心、嘔吐、便秘、嗜睡及過(guò)度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等。

阿片類鎮(zhèn)痛藥用于治療慢性疼痛時(shí)，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)患者疼痛程度，以調(diào)整其劑量，避免藥物依賴。

4.復(fù)方鎮(zhèn)痛藥

[8，9]：由兩個(gè)或多個(gè)不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥組成，以達(dá)到協(xié)同鎮(zhèn)痛作用。目前，常用的復(fù)方鎮(zhèn)痛藥有對(duì)乙酰氨基酚加曲馬多

[10]

等。在復(fù)方制劑中，對(duì)乙酰氨基酚日劑量不超過(guò)2000mg。

5.封閉療法：是將一定濃度和數(shù)量的類固醇激素注射液和局部麻醉藥混合注射到病變區(qū)域，如關(guān)節(jié)、筋膜等。臨床應(yīng)用類固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛細(xì)血管的通透性，抑制炎癥反應(yīng)，減輕致病因子對(duì)機(jī)體的損害。常用皮質(zhì)激素有甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松等。應(yīng)用于局部神經(jīng)末梢或神經(jīng)干周圍的常用藥物為利多卡因、普魯卡因和羅哌卡因等。

6.輔助藥物：包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等。骨骼肌肉疼痛處理流程骨骼肌肉疼痛處理流程

[11-13](圖1)主要包括：(1)評(píng)估病史、體格檢查等；(2)制定疼痛處理方案；(3)分析疼痛、鎮(zhèn)痛效果和藥物不良反應(yīng)；(4)必要時(shí)修改疼痛處理方案；(5)健康宣教及反復(fù)評(píng)估。常見(jiàn)疼痛強(qiáng)度評(píng)估方法(一)數(shù)字評(píng)價(jià)量表(numericalratingscale，NRS)[20]：用0-10代表不同程度的疼痛：0為無(wú)痛，1-3為輕度疼痛（疼痛尚不影響睡眠），4-6為中度疼痛，7-9為重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），10為劇痛(圖3)。應(yīng)該詢問(wèn)患者疼痛的嚴(yán)重程度，作出標(biāo)記，或者讓患者自己圈出一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。此方法目前在臨床上較為通用。

(二)語(yǔ)言評(píng)價(jià)量表(verbaldescriptionscales，VDS)[21]：可分為四級(jí)。0級(jí)：無(wú)疼痛。Ⅰ級(jí)(輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾。

Ⅱ級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)靜藥物，睡眠受干擾。

Ⅲ級(jí)(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。

(三)視覺(jué)模擬評(píng)分(visualanaloguescale，VAS)[21]：在紙上劃一條長(zhǎng)線或使用測(cè)量尺(長(zhǎng)為10cm)，一端代表無(wú)痛，另一端代表劇痛(圖4)。讓患者在紙上或尺上最能反應(yīng)自己疼痛程度的位置劃“X"。評(píng)估者根據(jù)患者劃“X”的位置估計(jì)患者的疼痛程度。疼痛的評(píng)估不但在患者靜息時(shí)進(jìn)行，對(duì)使用鎮(zhèn)痛藥物的患者還應(yīng)在運(yùn)動(dòng)時(shí)進(jìn)行，只有運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛明顯減輕，才更有利于患者的功能鍛煉和防止并發(fā)癥。VAS雖在臨床廣泛使用，但仍存在缺點(diǎn)：(1)不能用于精神錯(cuò)亂或服用鎮(zhèn)靜劑的患者；(2)適用于視覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能基本正常的患者；(3)需要由患者估計(jì)，醫(yī)生或護(hù)士測(cè)定；(4)如果照相復(fù)制長(zhǎng)度出現(xiàn)變化，則比較原件和復(fù)制品測(cè)量距離時(shí)有困難。

(四)面部疼痛表情量表(FPS-R)[22，23]：FPS較為客觀且方便，是在模擬法的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，使用從快樂(lè)到悲傷及哭泣的6個(gè)不同表現(xiàn)的面容(圖5)，簡(jiǎn)單易懂，適用面相對(duì)較廣，即使不能完全用語(yǔ)言表達(dá)清楚的幼兒也可供臨床參考。

(五)McGill調(diào)查問(wèn)卷(MPQ)[24]：MPQ主要目的在于