torch感染再認識課件

TORCH感染再認識衢州市婦幼保健院何新梅2、TORCH篩查3、母體感染的診斷原發(fā)或再發(fā)TORCH感染后，大多數(shù)人呈亞臨床感染，無明顯癥狀或癥狀輕微。感染的診斷不能僅依靠臨床表現(xiàn)，實驗室檢查是診斷的重要依據(jù)。在感染后無臨床癥狀的情況下，實驗室檢查成為唯一的診斷依據(jù)。目前的實驗室檢查方法多樣化，包括IgM、IgG抗體及IgG抗體親和力、病原體核酸、抗原檢測、病原體培養(yǎng)等。3.1血清學檢查特異性免疫球蛋白抗體血清IgM抗體在感染后1~2周開始出現(xiàn),持續(xù)約2~3個月后消失。因此,IgM抗體陽性表明孕婦為現(xiàn)癥感染;而血清IgG抗體一般在感染2周后或更久才出現(xiàn),并可持續(xù)數(shù)年甚至數(shù)十年,當檢測結(jié)果為IgG抗體(+)、IgM抗體(-)時,表示為既往感染;若IgG抗體(-)、IgM(抗體+)提示為急性感染,IgG抗體(-)、IgM抗體(-)則提示無感染,IgG抗體(+),IgM抗體(+)時,既可為現(xiàn)癥感染,也可為再次感染。IgG產(chǎn)生后可存在數(shù)年或終生，僅IgG陽性提示既往感染，動態(tài)監(jiān)測IgG由陰性轉(zhuǎn)化為陽性即血清轉(zhuǎn)化提示近期原發(fā)感染，既往IgG陽性的患者抗體滴度增加提示再發(fā)感染。3.2IgG抗體親和力檢查由于抗體產(chǎn)生和消失與感染有一定的時間延遲，只進行IgM、IgG兩項檢測對感染類型和感染時間的判斷不夠準確，聯(lián)合IgG抗體親和力可提高診斷的準確度?？贵w親和力是指抗原與抗體結(jié)合的牢固程度，親和力指數(shù)(AI)是反映抗體親和力的相對值。初始感染時，因為初始的抗體來自于廣譜的漿細胞克隆株，抗原與抗體的結(jié)合不夠牢固為低親和力。既往感染、再激活或重復感染時，抗體特異性高，與抗原結(jié)合牢固為高親和力［5］。在不同病體，親和力高低的定義標準不同，代表的感染時間也不同。CMV感染時，IgG親和力低為近3個月內(nèi)的感染，親和力高為至少3個月以前的感染。RV感染時，IgG親和力高可排除近6周至3個月內(nèi)的感染。TOX感染時，IgG親和力高可排除近3～4個月內(nèi)的感染。3·3病原體核酸胎兒感染狀況的產(chǎn)前診斷診斷孕婦TORCH感染后有以下結(jié)局:①胎兒未被感染;②胎兒雖被感染,但器官結(jié)構(gòu)和功能未發(fā)生損害,即無癥狀性感染;③胎兒感染導致先天畸形,甚至發(fā)生流產(chǎn)、死胎等。4.1胎兒病原體檢查4.2胎兒形態(tài)學檢查TORCH感染的風險評估及處理孕婦感染狀態(tài)的評估有賴于檢測血清弓形體IgM、IgG抗體。若弓形體IgM及IgG抗體均陽性,提示近期感染;若僅弓形體IgM抗體陽性,提示急性感染。IgG抗體親和試驗有助于臨床鑒別原發(fā)感染和繼發(fā)感染。感染時的孕周對胎兒的影響有報道孕12周時感染弓形體的孕婦,約6%發(fā)生垂直傳播,而其中75%的感染兒在3歲內(nèi)發(fā)病,若感染發(fā)生在孕32周,垂直傳播率高達70%,但其中僅18%在3歲內(nèi)發(fā)病。胎兒弓形體感染的診斷檢測羊水弓形體DNA是診斷胎兒感染的敏感、準確、快速的方法。超聲及MRI檢查可幫助排除胎兒先天畸形。4·3風疹病毒感染風疹病毒對胎兒的損害與感染時的孕周關(guān)系非常密切,孕早期發(fā)生的原發(fā)感染,胎兒畸形的發(fā)生率高達35%~45%,隨孕周的增加發(fā)生畸形的幾率迅速下降,若孕24周后發(fā)生感染,胎兒畸形幾率下降至3%~4%。4·3·1孕婦感染狀態(tài)的判斷當孕婦血風疹病毒IgM抗體陽性,提示孕婦為原發(fā)急性感染,但血清學檢測的假陽性率較高。Hofmann對449例孕婦的512份風疹病毒IgM抗體陽性的血標本,應用捕獲酶聯(lián)免疫法重復檢測風疹病毒IgM抗體,結(jié)果僅1/3證實為陽性,而綜合分析風疹病毒IgM、IgG抗體親和指數(shù)、特異性風疹病毒E2糖蛋白、臨床表現(xiàn)和后期追蹤血標本的變化,只有6例孕婦被證實為風疹病毒原發(fā)感染。建議對風疹病毒IgM抗體陽性孕婦,聯(lián)合檢測IgG抗體親和指數(shù)及特異性風疹病毒E2糖蛋白,并進行綜合判斷。4·5·1單純皰疹病毒感染的臨床診斷可通過從皰疹液中分離出HSV,或用PCR檢測出HSVDNA進行診斷;也可行病理學檢查,取皰疹液或皮損處涂片染色后觀察,見典型的多核巨細胞與核內(nèi)嗜酸性包涵體有助于診斷;血清學檢查有助于判斷是否感染,但要注意假陰性。感染后胎兒損害的機制二、篩查的重要性1、孕24周，孕婦血CMV-IgG(+)孕期是否感染感染孕周原發(fā)性/繼發(fā)性感染對胎兒的影響二、篩查的重要性2、孕12周，孕婦血CMV-IgG(+)孕期是否感染感染孕周原發(fā)性/繼發(fā)性感染對胎兒的影響二、篩查的重要性3、孕24周，孕婦CMV-IgG（+），CMV-IgM（+）孕期感染？感染孕周原發(fā)性/復發(fā)性感染對胎兒的影響二、篩查的重要性孕前孕婦CMV-IgG（+），CMV-IgM（-）孕24周CMV-IgG（+），比較無明顯升高CMV-IgM（-）是否感染？對胎兒影響二、篩查的重要性孕前孕婦CMV-IgG（+），CMV-IgM（-）孕24周CMV-IgG（+），CMV-IgM（+）孕期是否感染？感染孕周對胎兒影響原發(fā)性/復發(fā)性感染二、篩查的重要性孕前孕婦CMV-IgG（-），CMV-IgM（-）孕24周CMV-IgG（+），CMV-IgM（+或-）孕期是否感染？感染孕周對胎兒影響原發(fā)性/復發(fā)性感染二、篩查的重要性二、篩查的重要性3、應在孕前同時做IgM、IgG檢查發(fā)現(xiàn)IgM（+），孕前先進行抗感染治療單純IgG（+），無臨床癥狀，可以妊娠妊娠前建議：間隔兩周，復查IgG滴度是否有上升，看是否有復發(fā)感染情況。三、孕早期TORCH篩查？孕中、晚期TORCH檢查選擇性，不建議常規(guī)做對有高危因素或有臨床癥狀者（病毒感染癥狀、有皮疹或高危行為者）發(fā)現(xiàn)原發(fā)或復發(fā)感染者五、孕婦TORCH感染的一些思考多數(shù)孕婦TORCH感染后無特殊臨床癥狀體征：流行與散發(fā)孕前TORCH感染可產(chǎn)生特異性抗體，但所產(chǎn)生的抗體IgG不能提供終生免疫力，孕婦可發(fā)生再次感染并傳播給胎兒（如巨細胞、皰疹病毒等，風疹除外）再次感染對胎兒損害較小五、孕婦TORCH感染的一些思考孕前感染孕期感染原發(fā)性感染復發(fā)性感染孕前及早孕TORCH檢查的重要性了解不同病原體感染的特點六、孕婦TORCH感染診斷孕婦任何部位分離檢測到病原體，血清學得到近期感染的檢驗結(jié)果對于一個孕婦血清病原體IgM（+）的報告單，應考慮在1周左右抽血復查IgM和IgG，同時做DNA/RNA的定量PCR檢查孕婦TORH診斷直接證據(jù)如IgM(+)，IgG(-)表示急性感染IgM(+)，IgG(+)表示近期感染IgM(-)，IgG(-)表示無感染史，對疾病無免疫力IgM(-)，IgG(+)表示，DNA/RNA（+），有感染，但有免疫力孕婦TORH診斷妊娠早期僅發(fā)現(xiàn)IgM（+）為原發(fā)感染，若同時存在IgG（+），不能肯定。可借IgG親和試驗加以鑒別。孕前已做檢測，僅IgG（+），如孕早期IgM（+），為復發(fā)性孕婦TORH診斷間接證據(jù)七、思考八、胎兒TORCH感染診斷1、實驗室診斷：羊水/臍血DNA/RNA擴增方法免疫學IgG、IgM染色體分析八、胎兒TORCH感染診斷2、影像學檢查B超、MRI巨細胞病毒感染后：腦白質(zhì)轉(zhuǎn)化表現(xiàn)八、胎兒TORCH感染診斷IgM不能通過胎盤，臍血中病原體（+），可診斷胎兒感染胎兒的免疫應答未完全成熟，幫其特異性IgM抗體診斷敏感性較差臍血、羊水病原體培養(yǎng)價值大——金標準八、胎兒TORCH感染診斷臍血/羊水穿刺檢查時機：20周后？建議24周左右做臍血穿刺，24周后幾乎感染率為0檢查意義充分告知記錄九、應對策略充分溝通