柴胡及其類(lèi)方的研究與應(yīng)用課件

柴胡及其類(lèi)方的研究與應(yīng)用柴胡的研究與應(yīng)用一、考證

柴胡為傘形科植物北柴胡和狹葉柴胡的根或全草，飲片有北柴胡、南柴胡之分。北柴胡主產(chǎn)于遼寧、甘肅、河北、河南等北方地區(qū)，以根入藥，常于秋季采集，又有秋柴胡之名；又因其藥材根頭膨大，少?gòu)澢|(zhì)較韌，不易折斷，故稱(chēng)硬柴胡?！侗静輩R言》說(shuō)：“如《傷寒》方有大、小柴胡湯，仲景氏用北柴胡也?！蹦喜窈鳟a(chǎn)于我國(guó)南方四川、湖北、江蘇等地，其根與北柴胡相比較細(xì)，多彎曲不直，質(zhì)地嬌軟，故稱(chēng)軟柴胡、細(xì)柴胡。

早在馬王堆帛書(shū)《五十二病方》中就有用單味柴胡治療頭痛的記載。

《神農(nóng)本草經(jīng)》謂柴胡“主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳出新。”

柴胡是張仲景方中的重要藥物，《傷寒論》入7方次，《金匱要略》入7方次。

有人曾對(duì)全國(guó)330位國(guó)家級(jí)名中醫(yī)進(jìn)行臨床經(jīng)驗(yàn)的調(diào)查，結(jié)果顯示，在全國(guó)名中醫(yī)擅長(zhǎng)使用的藥物序列中，柴胡位居第三可見(jiàn)柴胡是一味臨床常用的藥物。二、性味功用升清：柴胡味輕，具升陽(yáng)之性，能引中氣升達(dá)于上。李東垣云：“柴胡升也，能引中氣升達(dá)于上?！贝矸絼┤缪a(bǔ)中益氣湯、調(diào)中益氣湯、升陽(yáng)湯等。常配伍升麻、生黃芪等用于治療清陽(yáng)下陷、中氣不足之證。

散邪：張景岳《新方八陣》立方十五，柴胡占其十三方。分別體現(xiàn)了柴胡具有寒散、溫散、平散、補(bǔ)散之作用。其寒散配黃芩、生地，溫散配生姜，補(bǔ)散配熟地，均取其有很好的散邪外出功能。

清熱：柴胡具有良好的清熱作用，能治“寒熱邪氣”，《傷寒論》用小柴胡湯專(zhuān)治熱傳少陽(yáng)，熱入血室之證。清熱臨床常配伍黃芩、丹皮、梔子等藥味。無(wú)論外感熱邪或臟腑郁熱均可用之，其效驗(yàn)迅捷?！端幮哉摗芬仓^其：“主時(shí)疾，內(nèi)外熱不解”。三、柴胡體質(zhì)“柴胡體質(zhì)”源自于中醫(yī)經(jīng)方體質(zhì)理論，最早由南京中醫(yī)藥大學(xué)黃煌教授在《中醫(yī)十大類(lèi)方》中提出。該理論認(rèn)為，不同體型、體貌的患者在辨證用藥上有不同點(diǎn)，將臨床診療思路從單純的癥狀辨別以及對(duì)病論治轉(zhuǎn)向辨體質(zhì)論治。

柴胡體質(zhì)是適合長(zhǎng)期服用柴胡以及柴胡類(lèi)方的一種體質(zhì)類(lèi)型。代表方有大柴胡湯、小柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、四逆散等。

柴胡體質(zhì)的人，在形態(tài)上表現(xiàn)為體型中等或偏瘦，但肌肉比較堅(jiān)緊，顯得壯實(shí)。面色微暗黃，或青黃色，或青白色，缺乏光澤，舌苔正?；蚱?。一般主訴癥狀為吃完就脹，有噯氣、反酸、燒心、頭暈、頭痛等癥狀，腹上角按之較硬，有疼痛感。女性月經(jīng)周期不準(zhǔn)，經(jīng)前多見(jiàn)胸悶乳房脹痛結(jié)塊等。

該類(lèi)人群常見(jiàn)有高血壓、高脂血癥、糖尿病、膽囊炎、脂肪肝、急慢性胰腺炎、胃炎、便秘等疾病。（通過(guò)按壓腹壁肌肉也是診斷柴胡體質(zhì)的重要手段）

柴胡體質(zhì)的人具有以下幾個(gè)特點(diǎn)：1.四肢冷（不溫）這種“冷"不是通常所說(shuō)的“陽(yáng)虛”?！袄洹边@個(gè)概念不僅僅見(jiàn)于“陽(yáng)虛”，更多的出現(xiàn)于“陽(yáng)郁”。所謂“陽(yáng)郁”由于陽(yáng)氣郁結(jié)，陽(yáng)氣不達(dá)四肢，致四肢不溫。這種“冷”一般不超過(guò)肘部。如何鑒別“陽(yáng)虛”和“陽(yáng)郁”？除了“冷不過(guò)肘”外，從脈象看，陽(yáng)郁見(jiàn)弦脈，而“陽(yáng)虛”多見(jiàn)沉、緩、微脈，且比“陽(yáng)虛”脈有力。從舌診來(lái)說(shuō)，陽(yáng)郁的舌象一般與正常無(wú)異，或者稍有白膩或偏干；而陽(yáng)虛者舌體胖大，或有齒痕、水滑。2.敏感性柴胡體質(zhì)的人性格具有兩面性，存在著矛盾的因素，一方面他們?yōu)槿怂?，好相處，但是另一方面較為敏感多疑。主訴以自覺(jué)癥狀為多，對(duì)外界壞境反應(yīng)敏感，情緒波動(dòng)較大。對(duì)周?chē)h(huán)境的敏感性，可以表現(xiàn)在天氣或氣溫一變，或感冒，或皮膚過(guò)敏，或失眠等，這些癥狀反復(fù)出現(xiàn)，或定時(shí)出現(xiàn)。

另外，柴胡體質(zhì)的人往往有情志上的問(wèn)題，或易怒，或抑郁，或有一種自己都說(shuō)不清道不明的心情不暢。女性月經(jīng)周期不準(zhǔn)，經(jīng)前多見(jiàn)胸悶乳房脹痛結(jié)塊等。辨柴胡體質(zhì)歌訣:體形偏瘦面暗黃，青黃青白乏澤光；皮膚干燥肉堅(jiān)緊，舌老暗紫苔正常；舌不淡胖脈弦細(xì)，情緒好時(shí)飲食香；胸脅氣塞滿(mǎn)悶感，或有觸痛頸肩酸；月經(jīng)不調(diào)少腹痛，經(jīng)前乳脹痛經(jīng)聯(lián)；經(jīng)血有塊經(jīng)色暗，四肢常冷煩拘攣。四、藥證柴胡證是關(guān)健，胸脅苦滿(mǎn)往熱寒。柴胡主治往來(lái)寒熱和胸脅苦滿(mǎn)。仲景使用柴胡量最大的方劑是小柴胡湯，為“半斤”，據(jù)《傷寒論》小柴胡湯在使用中需根據(jù)癥狀進(jìn)行加減變化。小柴胡湯中黃芩、人參、半夏、生姜、大棗均可以減去，惟柴胡、甘草不可去，可以認(rèn)為小柴胡湯所主治的“往來(lái)寒熱、胸脅苦滿(mǎn)”與柴胡的主治十分相關(guān)。另外《傷寒論》中證名“往來(lái)寒熱”者有6處，1處無(wú)方，5處有方者分別為小柴胡湯3，柴胡桂柱干姜湯1，大柴胡湯1?？梢?jiàn)，往來(lái)寒熱與柴胡相關(guān)。所謂“往來(lái)寒熱”，主要指患者的自我感覺(jué)，即一種寒熱交替感。這種寒熱變替感包括對(duì)溫度變化的自我感覺(jué)過(guò)敏，如特別畏風(fēng)、怕吹空調(diào)等。再推而廣之，對(duì)濕度、氣壓、光照、氣候、居住環(huán)境、音響、氣味的變化過(guò)敏乃至心理的過(guò)敏都可以認(rèn)為是往來(lái)寒熱的延伸。臨床上許多病毒感染性疾病、精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、女性月經(jīng)病等出現(xiàn)“往來(lái)寒熱”的癥狀。往來(lái)寒熱與體溫高低不成正相關(guān)，其中有體溫高者，如感冒發(fā)熱、瘧疾，但也有體溫正常者，所以，不能簡(jiǎn)單地將寒熱理解為發(fā)熱。

“往來(lái)寒熱”的“往來(lái)”含義：一指有節(jié)律性，或日節(jié)律，或周節(jié)律、或月節(jié)律。二指無(wú)明顯的節(jié)律，但表現(xiàn)為時(shí)發(fā)時(shí)止，不可琢磨，比如癲癇及一些神經(jīng)性官能癥。臨床上，凡具有“往來(lái)”、“休作有時(shí)”特征的疾病也可使用柴胡類(lèi)方。清代醫(yī)家費(fèi)伯雄曾用含有柴胡的處方治療1例隔日徹夜不眠的奇癥，近代名醫(yī)岳美中先生用小柴胡湯治愈每日正午全身無(wú)力的小兒；日本有報(bào)道用柴胡桂枝湯治療癲癇，都是以“往來(lái)”和“休作有時(shí)”為辨證依據(jù)的。所謂“胸脅苦滿(mǎn)”，除了自覺(jué)的胸膈間的氣塞滿(mǎn)悶感和脅肋下的氣脹填滿(mǎn)感外，也有他覺(jué)指征，如沿肋骨弓下端向胸腔內(nèi)按壓，醫(yī)生指端有抵抗感，患者也訴說(shuō)有脹痛不適感。除此外，日本學(xué)者還將胸部脅肋部的疼痛、腫塊，乃至頭面身體兩側(cè)的疼痛、腫塊，以及耳部疾患，女性乳房的脹痛與結(jié)塊，甲狀腺的腫脹、耳疾等歸屬于此。南京中醫(yī)藥大學(xué)黃煌教授有“柴胡帶”的說(shuō)法。

由于在情緒低落時(shí)可以出現(xiàn)胸悶嘆氣、腹脹、食欲乃至性欲下降等，所謂“默默不欲飲食”。所以，一些神經(jīng)癥、憂(yōu)郁癥等精神神經(jīng)性疾病也與胸脅苦滿(mǎn)有關(guān)。六、應(yīng)用柴胡以疏肝解郁為基本功效，是疏肝解郁的要藥，也是柴胡類(lèi)方的君藥。

1.使用柴胡應(yīng)注意患者的體質(zhì)狀態(tài)：即所謂“柴胡體質(zhì)”。

2.注意配伍

傳統(tǒng)上柴胡極少單味使用，與之相配最多的是甘草。《傷寒論》中小柴胡湯條下諸多加減條文中不能減去的藥物，除柴胡外，就是甘草。可以說(shuō)小柴胡湯的核心是柴胡和甘草。柴胡與甘草有協(xié)同作用。宋代《普濟(jì)本事方》以柴胡、甘草同用，治療傷寒之后體瘦肌熱，名“柴胡散”。

3.用量有講究

柴胡大量（15g以上）治療往來(lái)寒熱，小量（10g以下）用于胸脅苦滿(mǎn)。小柴胡湯中柴胡用半斤，七、柴胡常見(jiàn)配伍藥對(duì)八、影響柴胡功效的因素柴胡質(zhì)輕清，有升散、疏泄之性。中醫(yī)界有“柴胡劫肝陰”之說(shuō)，《重慶堂隨筆》指出：“柴胡為婦科妙藥，但不可概治陰虛陽(yáng)越之體。”柴胡是否劫肝陰，歷來(lái)有爭(zhēng)議。柴胡究竟是否劫肝陰，關(guān)鍵在于界定劫肝陰的標(biāo)準(zhǔn)。柴胡虛實(shí)之證都可使用，實(shí)證多用以清熱解表截瘧，劫陰之弊不顯重要。然而虛證，陰血虧損者，就不同了，還是以不再耗損陰血為妙。

從柴胡有升散達(dá)外的功能來(lái)看，如腎陰虧損、肝陽(yáng)亢旺者，當(dāng)慎用或忌用。但臨床上三陽(yáng)外感用大量亦無(wú)礙，對(duì)肝膽疾患為必用之藥，量大些亦無(wú)妨。若用量大，服用時(shí)間久，慮有傷陰之弊，應(yīng)當(dāng)注意。

此外，日本曾有小柴胡湯導(dǎo)致肝功能損害報(bào)道，問(wèn)題的關(guān)鍵在于使用者簡(jiǎn)單地對(duì)病用藥，而不是對(duì)小柴胡湯證用藥。九、柴胡“劫肝陰”說(shuō)

總之，臨床應(yīng)用柴胡，當(dāng)明其力與功。其力在于用量，小量則升清，中量則疏達(dá)，大量則發(fā)散，臨床當(dāng)酌情衡量。其功在于配伍，遇桂枝則發(fā)，合白芍則疏，遇黃芩則清，遇升麻則升，遇龍牡則鎮(zhèn)，配伍得當(dāng)，療效則大增，而組合之機(jī)又貴在辨證。柴胡類(lèi)方的研究與應(yīng)用

—小柴胡湯

柴胡類(lèi)方是中醫(yī)的十大類(lèi)方之一（黃煌著《中醫(yī)十大類(lèi)方》）。在《傷寒論》中，柴胡類(lèi)方劑共有6首，共同組成了治療少陽(yáng)病的方劑群。其中小柴胡湯主治少陽(yáng)本證。

時(shí)逸人認(rèn)為，小柴胡湯屬和解益氣法，小柴胡湯證“蓋因中氣虛，不能抵御外邪，故虛人或疲倦后之感冒，多有此種傳變。欲壯中氣而御外邪，非用人參不可，識(shí)透此決，始識(shí)仲景用參之精義。”

柯韻伯謂小柴胡湯“為少陽(yáng)樞機(jī)之劑，和解表里之總方?！碧迫荽ㄖ^小柴胡湯為治療癆咳之良劑。一、概述二、研究三、應(yīng)用3.3慢性肝炎

慢性肝炎，常常表現(xiàn)為右上腹不適、肝區(qū)隱痛、胸悶、食欲不振等癥狀，與胸脅苦滿(mǎn)相似。可以考慮使用柴胡劑——甘柴合劑（甘草、柴胡各半）每次10ml，每日3次（相當(dāng)每天甘草、柴胡各15g），小兒減半。特別對(duì)降谷丙轉(zhuǎn)氨酶較為突出（新醫(yī)藥學(xué)雜志，1974,2:18）。實(shí)驗(yàn)研究，柴胡配伍甘草對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)性肝損傷的作用更為明顯。小柴胡湯也是首選方劑，但應(yīng)小劑量長(zhǎng)期服用。柴胡應(yīng)取小劑量在5～10g為宜。小柴胡湯有相當(dāng)于干擾素樣作用。小柴胡湯用于肝病要注意掌握適應(yīng)證。3.4過(guò)敏性疾病

遇到過(guò)敏原即發(fā)病，如過(guò)敏性皮炎、蕁麻疹、異位性皮炎、過(guò)敏性鼻炎等，其發(fā)病具有休作有時(shí)的特點(diǎn)。此外，患者大多對(duì)風(fēng)冷過(guò)敏，屬往來(lái)寒熱的范疇?？煽紤]使用小柴胡湯加荊芥10g，防風(fēng)10g，連翹15g；慢性蕁麻疹、濕疹、皮炎見(jiàn)有紫斑、瘀斑、色素沉著、色素減退、疼痛、局部皮膚肥厚脫屑者，可用血府逐瘀湯。3.5支氣管炎、遷延性咳嗽

《傷寒論》小柴胡湯條下，有“若咳者，……加五味子半升、干姜二兩”的記載。臨床見(jiàn)遷延型咳嗽、感冒后咳嗽反復(fù)不止，服用抗生素?zé)o效者，用該方確有療效。3.6甲狀腺病

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或甲狀腺瘤，出現(xiàn)胸脅苦滿(mǎn)者，可用小柴胡湯加生牡蠣、知母等。3.7艾滋病

日本人發(fā)現(xiàn)艾滋病人服用小柴胡湯3個(gè)月以后，T淋巴細(xì)胞開(kāi)始增加，說(shuō)明小柴胡湯預(yù)防艾滋病有效。試驗(yàn)證實(shí)，小柴胡湯有提高機(jī)體免疫功能的作用。

3.8耳疾

如突發(fā)性耳聾、中耳炎、鼓膜炎等，用小柴胡湯加連翹、山梔等。3.9結(jié)核性胸膜炎（干性、濕性）、肺結(jié)核患者有胸痛、發(fā)熱、咳嗽時(shí)，可投小柴胡湯。小柴胡湯加牛大力（牛大力，別名豬腳笠、金鐘根、山蓮藕、倒吊金鐘、大力薯）、鐵包金、十大功勞、穿破石治療滲出性胸膜炎療效滿(mǎn)意。對(duì)浸潤(rùn)性肺結(jié)核、頸淋巴結(jié)核也頗有療效，尤其對(duì)創(chuàng)口久久不能愈合者，具有卓著療效。小柴胡湯與抗癆藥并用，有相須作用（協(xié)同作用），還能減少其神經(jīng)毒性作用。3.10發(fā)熱（微熱）

《傷寒論》中有微熱的條文，均不是純表證得微熱，而是里證的微熱，此含義與西醫(yī)病灶性微熱有相同之處。凡由于病灶感染，熱型屬微熱者，如感冒、咽喉炎、扁桃體炎、慢性膽囊炎腎盂腎炎等，均應(yīng)投小柴胡湯，對(duì)功能性微熱或身有熱感的患者，亦可投小柴胡湯。3.11產(chǎn)后發(fā)熱

產(chǎn)褥感染發(fā)熱（38℃以上），投小柴胡湯，退熱迅速。小柴胡湯對(duì)妊娠惡阻具有欲吐微熱者有良效。熱入血室是小柴胡湯本證。3.12兒科病

虛弱兒多與某些特殊體質(zhì)有關(guān)。滲出性體質(zhì)，多見(jiàn)于2歲多的小兒，其體白胖，觸之皮膚肌肉松弛、柔軟，最易感冒，每感冒則發(fā)喘鳴，?；紳裾睿恍叵倭馨腕w質(zhì)，多見(jiàn)于3～4歲、7～8歲小兒，?；佳时馓殷w肥大，常常對(duì)藥物過(guò)敏。此類(lèi)患兒投小柴胡湯，有改善體質(zhì)的傾向，促使疾病向愈。4.合方應(yīng)用4.1小柴胡湯合桂枝茯苓丸該合方用于①非腫瘤性乳房腫塊，觸之柔軟而疼痛，常伴有胸痛或月經(jīng)來(lái)潮時(shí)加劇者有良好的療效；②腮腺炎伴發(fā)睪丸炎或結(jié)核性睪丸炎，紅腫熱痛不明顯者；③面部粉刺（青年痤瘡），呈暗紅色或黃褐色隆起伴胸脅苦滿(mǎn)，或下腹部有壓痛者，投之有良效。4.2小四五湯即小柴胡湯與四物湯、五苓散合方，適應(yīng)癥廣泛，對(duì)急性腎炎、各型慢性腎炎療效顯著，尤其對(duì)消腫、消除蛋白尿和紅細(xì)胞，以及改善全身狀態(tài)，有效而且持久。（此合方可與強(qiáng)的松并用）對(duì)腎病綜合征的療效優(yōu)于其它方劑。4.3特發(fā)性浮腫特點(diǎn)是顏面浮腫以眼瞼為重，四肢浮腫以下肢為重，尤其勞動(dòng)后和立位時(shí)最明顯