代謝綜合癥診斷標(biāo)準(zhǔn)1課件

代謝綜合征代謝綜合征（MS）定義：代謝綜合征是一組與動脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）和2型糖尿病的發(fā)病和死亡風(fēng)險升高密切相關(guān)的代謝危險因素的聚集狀態(tài)。主要成分包括：糖耐量受損或糖尿病、中心性肥胖（腹型肥胖）血脂異常、高血壓、低水平炎癥、凝血及纖溶功能異常又稱為：X綜合征、胰島素抵抗綜合征MS的概念：爭議與共識并存MS主要特征是多重代謝危險因素聚集主要病理生理機制涉及腹型肥胖和胰島素抵抗（IR)等主要臨床后果是動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）和糖尿病但關(guān)于MS的定義，診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病機制和防治措施爭議頗大。爭議1：MS是否存在及是否應(yīng)該臨床診斷？ADA和EASD：MS是一連串心血管危險因素的混合,其診斷的醫(yī)學(xué)價值不清楚針對MS的治療亦與針對各成分的治療相同

ADA和EASD不建議臨床診斷MSAHA/NHLBI，IDF確認(rèn)支持應(yīng)用MS臨床診斷，IDF并出臺MS全球共識爭議2：MS的病因或核心環(huán)節(jié)？MS的主要病因和機制肥胖和脂肪組織功能異常:腹型肥胖和“脂毒性”的作用胰島素抵抗導(dǎo)致MS的獨立危險因素共聚遺傳和環(huán)境因素中心性肥胖與IR“核心”之爭？中心性肥胖與IR“核心”之爭的意義？AHA/NHLBI，IDF，ATPⅢ:強調(diào)中心性肥胖作為首要的致病因素ACE/AACE,WHO：強調(diào)IR的核心作用ADA/EASD：不認(rèn)同MS，認(rèn)為MS缺乏統(tǒng)一的致病因素

由于肥胖和IR密切相關(guān)，區(qū)別兩者的因果關(guān)系困難，故IDF認(rèn)為MS病因不明，中心性肥胖和IR可能是其基本病因。因此提出肥胖是MS的始動因素，而IR是MS的中心環(huán)節(jié)

MS的共識

盡管存在多種爭議，但ADA,IDF等各重要國際組織仍對以下達成共識：某些“代謝性“危險因素傾向于共同存在而非機遇所致這些危險因素單個或多個聯(lián)合作用增加心血管疾病和糖尿病的發(fā)病風(fēng)險在發(fā)現(xiàn)一種危險因素后要主動尋找其他危險因素，一并予以干預(yù)MS并非單一因素所致的，界限清楚的疾病單元

成人代謝綜合征定義（AHA）

符合以下5項中3項級以上定義為“代謝綜合癥”1.中央型肥胖：男性腰圍>85cm、女性腰圍>80cm（男性腰圍>90cm、女性腰圍>85cm，體重指數(shù)>25%）。2.高甘油三酯升高：TG>1.7mmol/L或已確診并治療者。3、高密度脂蛋白膽固醇降低（HDL-C）：男性<1.03mmol/L，女性<1.3mmol/L，或已確診并治療者（空腹血HDL-C：男性＜0.9mmol／L，女性＜1.0mmol／L）。4、血壓增高：收縮壓／舒張壓≥130／85mmHg及／或已確診為高血壓并治療者。5、血糖增高：空腹血糖≥6.1mmol／L或已確診為糖尿病并治療者。（+糖負(fù)荷后2h血漿糖≥7.8mmol／L）使動因素：腹型肥胖脂肪組織分泌多種細(xì)胞因子：PAI-1（纖溶酶原激活物抑制劑）↑、IL-6↑、瘦素↑、抵抗素↑。脂聯(lián)素↓：加速脂肪酸氧化、葡萄糖攝取、促進胰島素敏感性激活炎癥基因網(wǎng)絡(luò)，機體處于持續(xù)慢性炎癥狀態(tài)，高炎癥狀態(tài)增加心血管病及并發(fā)癥風(fēng)險腹型肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)：腰臀比（WHR）：男性>0.85；女性>0.8腹圍：WHO建議：男性>90cm，女性>80

國內(nèi)研究：男性>90cm，女性>85

WHO中華內(nèi)分泌協(xié)會消瘦：<18.5kg/m2體重過低<18.5kg/m2正常：正常：超重：25--29.9kg/m2超重：24--27.9kg/m2一級肥胖：30--34.9kg/m2肥胖：>28kg/m2二級肥胖：35--39.9kg/m2三級肥胖：>40kg/m2

體重指數(shù)（BMI）胰島靶組織對胰島素敏感性降低，導(dǎo)致組織對葡萄糖的攝取和利用降低

中心環(huán)節(jié)：胰島素抵抗β細(xì)胞脂毒性↑游離脂肪酸（FFA）甘油三酯↑

胰島素抵抗代償性高胰島素血癥↑具有遺傳易感性的β細(xì)胞凋亡↑高血糖胰島的炎癥反應(yīng)機體抗氧化能力下降血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常胰島內(nèi)淀粉樣物質(zhì)沉積

胰島素抵抗進一步加重對胰島β細(xì)胞的損害

胰島素抵抗內(nèi)皮功能障礙↑粘附分子↑細(xì)胞增殖↓血管擴張血脂異?！麱FA↓脂聯(lián)素↓HDL↑甘油三酯↑小而密LDL炎癥反應(yīng)↑CRP↑IL-6

促凝狀態(tài)↑PAI-1（纖溶酶原激活物抑制劑）

↑纖維蛋白原胰島素抵抗與心血管危險因子相關(guān)IR高胰島素血癥內(nèi)皮功能障礙慢性炎性反應(yīng)加速動脈粥樣硬化的發(fā)生心血管疾病2型糖尿病β細(xì)胞失代償(IGT)微血管并發(fā)癥MS中心性肥胖高血壓血脂異常凝血纖溶異常高尿酸血癥多囊卵巢綜合征胰島素抵抗與代謝綜合征及心血管疾病代謝綜合征–

對35-70歲人群心血管事件的影響0510152025冠心病心梗卒中無代謝綜合征者合并代謝綜合征者患病率(%)*P<0.001.***隨訪時間6.9年0510152025總死亡率心血管死亡率死亡率(%)***P<0.001.隨訪時間6.9年代謝綜合征–

對35-70歲人群死亡率的影響無代謝綜合征者合并代謝綜合征者代謝綜合征的治療胰島素抵抗及代謝綜合征治療展望藥物改善胰島素敏感性針對各個代謝組分的治療抗氧化治療抗炎治療抗氧化治療：傳統(tǒng)的抗氧化劑：VitE．TZDs,他汀類，ACEI也起部分的抗氧化作用細(xì)胞內(nèi)自由基清除劑α-硫辛酸：線粒體內(nèi)抗氧化劑，改善內(nèi)皮功能小分子SOD或過氧化氫酶擬似劑L-丙?；?肉毒堿：改善線粒體功能，減少DNA損傷多聚ADP核酸聚合酶(PARP)抑制劑(PJ34，INO-1001)抗炎治療阿斯匹林：大劑量可以抑制NF-kB的激動劑IKKB和JNK的活性，改善胰島素的敏感性胰島素:生理濃度的胰島素具有抗炎作用，抑制動脈內(nèi)膜細(xì)胞和單核細(xì)胞的活性，減少炎癥細(xì)胞因子和粘附分子的表達TZDs,他汀類，ACEI，ARB,雙胍類藥物也具有一定的抗炎作用運動治療：適應(yīng)癥：BMI>28kg/m2或BMI>24kg/m2伴有合并癥，經(jīng)3-6月的綜合生活方式干預(yù)仍不能減重5%，甚至體重仍有上升趨勢者。藥物：奧利司他（胰脂肪酶抑制劑）利拉魯肽（腸促胰島素類）其他：二甲雙胍、阿卡波糖，并沒有推薦用于治療單純肥胖。如果3個月后患者對減肥藥物的應(yīng)答<5%，或者任何時間有安全性和耐受性的問題，應(yīng)該考慮停止用藥或更改藥物及治療方案。（A）減重藥物治療：多數(shù)糖尿病合并高血壓患者的收縮壓控制目標(biāo)應(yīng)該<140mmHg，舒張壓目標(biāo)<90mmHg。（A）較低的收縮壓和舒張壓目標(biāo)，如<130/80mmHg，如果不過度增加治療負(fù)擔(dān)，可能適合心血管疾病高危的患者。（C）2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)指出診室血壓≥140/90mmHg時啟動藥物治療，并且診室血壓≥160/100mmHg時即啟動兩種藥物聯(lián)合治療或應(yīng)用具有心血管獲益證據(jù)的單片復(fù)方制劑。建議血壓>120/80mmHg的患者改變生活方式包括超重或肥胖者減輕體重；包括減少鈉和增加鉀攝入的阻斷高血壓的膳食療法（DASH）的膳食結(jié)構(gòu)；酒精攝入適度；以及增加體力活動。（B）血壓控制目標(biāo)糖尿病伴有動脈粥樣硬化性心血管疾病的患者，應(yīng)該在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用高強度他汀治療。（A）無其他心血管危險因素的40～75歲的糖尿病患者，考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用中等強度的他汀治療。（A）聯(lián)合治療（他汀/煙酸）未能提供除他汀類藥物單藥治療之外的額外的心血管益處，且或許可以增加卒中的風(fēng)險，一般不予推薦。（A）血脂的控制許多非妊娠成人合理的A1C目標(biāo)是<7%。（A）如果沒有禁忌證且能夠耐受，二甲雙胍是2型糖尿病起始治療的首選藥物。（A）長期使用二甲雙胍可能導(dǎo)致維生素B12缺乏，在使用二甲雙胍治療的患者中，尤其是貧血、周圍神經(jīng)病變者，應(yīng)考慮定期監(jiān)測維生素B12水平，并根據(jù)需要補充（B）。如果最大耐受劑量的非胰島素單藥治療在3個月不能達到或維持A1C目標(biāo)，加用第二種口服藥物、GLP-1受體激動劑或基礎(chǔ)胰島素。（A）對于糖尿病前期患者，特別是那些BMI＞35kg/m2，年齡＜60歲和有妊娠糖尿病史的婦女，盡管進行了生活方式干預(yù)，但糖化血紅蛋白仍然升高的患者，應(yīng)該考慮使用二甲雙胍治療來預(yù)防2型糖尿病。血糖管理：糖尿病膳食指南2017薦一：吃、動平衡，合理用藥，控制血糖，達到或維持健康體重1.控制腰圍，預(yù)防腹型肥胖，男性腰圍不超過90cm，女性腰圍不超過85cm；2.合理飲食，預(yù)防營養(yǎng)不良，成年人BMI應(yīng)在18.5－23.9之間；3.規(guī)律運動，以有氧運動為主，每周至少3次，每次不少于20分鐘。推薦二：主食定量，粗細(xì)搭配，全谷物、雜豆類占1/3推薦三：多吃蔬菜、水果適量，種類、顏色要多樣：增加新鮮蔬菜攝入量以降低膳食血糖指數(shù)，建議餐餐有蔬菜；每日蔬菜攝入量300－500克，深色蔬菜占1/2以上，其中綠色葉菜不少于70；兩餐之間適量選擇低GI水果。推薦四：常吃魚禽，蛋類和畜肉適量，限制加工肉類：每周不超過4個雞蛋、或每兩天一個雞蛋，不棄蛋黃；限制腌制、烘烤、煙熏等加工肉類制品的攝入。推薦五：奶類豆類天天有，零食加餐合理選擇：保證每日300克液態(tài)奶或相當(dāng)量奶制品的攝入；重視大豆類及其制品的攝入；零食加餐可選擇少許堅果。推薦六：清淡飲食，足量飲水，限制飲酒：1.烹調(diào)注意少油少鹽，成人每天烹調(diào)油25－30克，食鹽用量不超過6克；2.推薦飲用白開水，成人每天飲用量1500－1700毫升；3.飲料可選淡茶與咖