感染中毒性休克的護(hù)理查房課件

重癥醫(yī)學(xué)科

曹麗麗

2016年5月一例感染中毒性休克病人的護(hù)理查房查房目的了解感染中毒性休克的治療原則掌握感染中毒性休克的護(hù)理常規(guī)找出我們工作中的不足概念：急性呼吸窘迫綜合征、肝性腦病低氧血癥少尿、無(wú)尿、電解質(zhì)紊亂、液體復(fù)蘇了解丹毒掌握ADL評(píng)估內(nèi)容定義：感染中毒性休克：是由各種致病微生物及其毒素引起的全身循環(huán)和微循環(huán)功能障礙，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常、組織灌注量不足、組織缺血缺氧、細(xì)胞代謝和臟器功能障礙的循環(huán)衰竭綜合征。休克：指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征。發(fā)病機(jī)制：重度感染時(shí)的炎性致病因子導(dǎo)致兒茶酚胺濃度增加興奮?受體引起微循環(huán)障礙，導(dǎo)致微循環(huán)灌注不足組織缺血缺氧、通透性增加、體液滲出增多血管內(nèi)血液重新分布、回心血量減少心排血量降低、血壓下降α受體主要分布在血管平滑?。ㄆつw黏膜血管以及部分內(nèi)臟血管）激動(dòng)時(shí)引起血管收縮治療原則糾正休克控制感染支持治療A：機(jī)械通氣B：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、肌松C：血糖控制D：腎臟替代治療E：碳酸氫鹽治療F：預(yù)防深靜脈血栓G：預(yù)防應(yīng)激性潰瘍H：支持限度的考慮A：早期液體復(fù)蘇最初6h治療方案B：血管加壓素C：正性肌力藥物D：糖皮質(zhì)激素E：血液制品A：病原學(xué)診斷B：抗生素使用C：聯(lián)合用藥D：感染源控制臨床表現(xiàn)：感染的表現(xiàn)

組織灌注不足的表現(xiàn)1、感染源或病灶表現(xiàn)2、發(fā)熱或是體溫不升3、病原體檢查呈陽(yáng)性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸頻率快1、皮膚：蒼白、發(fā)紺2、意識(shí)：煩躁、淡漠、不清3、尿量：尿少比重高4、循環(huán)：心率快血壓低6、血?dú)猓貉醴謮旱汀⑷樗岣卟l(fā)癥：肺部并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合征、進(jìn)行性呼吸困難、低氧血癥肝功能：黃疸、肝功能不全、肝性腦病腎功能：少尿、無(wú)尿、電解質(zhì)紊亂胃腸道：粘膜糜爛、潰瘍出血、消化吸收障礙心功能：心肌收縮力下降、心輸出量下降、低血壓凝血系統(tǒng)：血小板進(jìn)行性下降、凝血時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致出血傾向一般情況：一般情況：入院日期：2016-5-5轉(zhuǎn)入日期：2016-5-7主管醫(yī)生：陳東升責(zé)任護(hù)士：曹麗麗入院情況：現(xiàn)病史：患者主因間斷皮膚黃染、雙下肢水腫4年，加重2天來(lái)我院急診就診，以“原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化失代償期”于5月5日收入消化科住院治療，5月7日出現(xiàn)神志不清、呼吸衰竭于當(dāng)日15：15分轉(zhuǎn)入我科。入室時(shí)患者呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑2mm、對(duì)光反應(yīng)（+），給予面罩吸氧10L/min，血氧85%，予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸后血氧升至100%，體溫：37.3℃，心電監(jiān)測(cè)示波現(xiàn)病史：竇性心動(dòng)過(guò)速心率142次/分、血壓103/55mmHg、15分鐘后患者呼之能應(yīng)，給予患者行左鎖骨下穿刺留置雙腔深靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)CVP15-17mmHg，帶尿管，尿色黃，監(jiān)測(cè)小時(shí)尿量，后因血壓94/47mmHg,小時(shí)尿量0-10ml，給予去甲腎8mg+5%GS至50ml由6ml調(diào)至10ml/h泵入，速尿100mg+NS至50ml由2ml調(diào)至10ml/h泵入?；颊咦笊现?，雙下肢，骶尾部皮膚不同程度的水腫，淤紫，水泡及皮膚破損，有白色滲出。現(xiàn)病史：今日患者入室第三天，呼之能應(yīng)精神差嗜睡狀態(tài)，體溫波動(dòng)在35.8-36.1℃，心電監(jiān)測(cè)示波竇性心律，心率98-111次/分，血壓在去甲腎32mg+5%GS至50ml以4ml/h泵入下波動(dòng)在98-127/52-81mmHg，持續(xù)應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，模式S/T，氧濃度50%，呼吸16-19次/分，血氧98-100%，左鎖骨下留置雙腔深靜脈導(dǎo)管，穿刺處敷料外固定未見(jiàn)滲出，監(jiān)測(cè)CVP9-13mmHg，留置尿管通暢，尿色黃，小時(shí)尿量在10-30ml/h。現(xiàn)病史：患者入室兩日未解大便，今日予甘油灌腸劑110ml灌腸一次，解棕色稀便量約200ml。夜間可入睡，今晨協(xié)助進(jìn)食水，偶見(jiàn)嗆咳，患者左上肢、雙下肢皮膚發(fā)紅、腫脹，可見(jiàn)皮膚破損有滲出，腫脹肢體給予抬高，雙下肢硫酸鎂濕敷。ADL:

20分壓瘡：11分墜床：4分治療用藥：靜脈給藥：

化痰氨溴索葡萄糖注射液

抑酸奧美拉唑鈉

抗炎烏司他丁比阿培南美羅培南

抗休克參麥注射液

保肝還原型谷胱甘肽

保腎腎康注射液

異常化驗(yàn)：胸片：

1、雙肺感染，心臟大（5-8）

2、肺間質(zhì)性肺水腫合并肺感染、冠心病、雙胸腔積液不除外（5-9）腹部超聲：脾厚（5-5）血液檢查：護(hù)理查體：2016-5-9

14：00患者呼之能應(yīng)，精神差，嗜睡狀態(tài)，體溫35.8℃，心電監(jiān)測(cè)示波竇性心律，心率111次/分，血壓在去甲腎32mg+GS以4ml/h泵入下維持在127/62mmHg，持續(xù)應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，模式S/T，氧濃度50%，呼吸18次/分，血氧100%，左鎖骨下留置雙腔深靜脈導(dǎo)管，穿刺處敷料外固定未見(jiàn)滲出，監(jiān)測(cè)CVP12mmHg，留置尿管通暢，尿色黃，小時(shí)尿量在10-30ml，藥物灌腸一次，解棕色稀便一次，量約200ml。6小時(shí)總?cè)肓孔o(hù)理查體：1150ml（晶體液1100ml飲食50ml）總出量390ml（尿190ml便200ml）患者全身皮膚及鞏膜黃染，可見(jiàn)蜘蛛痣，面部水腫，瞼結(jié)膜蒼白，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕啰音，腹部平軟無(wú)反跳痛及肌緊張，腸鳴音3次/分，患者四肢末梢皮溫涼，左上肢腫脹予抬高，雙下肢發(fā)紅，腫脹予抬高，左小腿內(nèi)側(cè)可見(jiàn)10*6cm2皮膚破損，雙足背皮膚淤紫，左足背可見(jiàn)5*5cm2皮膚破損，雙下肢持續(xù)碘伏紗布濕敷。異?；?yàn)：（5-9）項(xiàng)目結(jié)果參考值單位白細(xì)胞計(jì)數(shù)19.7↑4-10109/L紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.51↓3.8-5.11012/L血紅蛋白91↓110-150g/L血小板計(jì)數(shù)9↓100-300109/L總蛋白37.1↓66-87g/L白蛋白22↓38-53g/L鉀3.37↓3.5-5.5mmol/LPT24.6↑9.8-13.5秒APTT43.6↑20-35秒D-Dimer4.58↑0-0.55mg/L

FEU異?；?yàn)：（5-9）項(xiàng)目結(jié)果參考值單位PH7.4497.35-7.45pCO248.6↑35-45mmHgpO281.3↑83-108mmHgcLac2.90.5-1.6mmol/LcHCO3-33.722-26mmol/L總膽紅素59.3↑3-20μmmol/L直接膽紅素47.0↑1.7-6.8μmmol/L總膽汁酸34.7↑0-10μmmol/L肌酐199↑45-84μmmol/L尿素氮24.33↑1.7-8.3mmol/L高敏C反應(yīng)蛋白107.14↑0-3mg/L護(hù)理問(wèn)題（一）護(hù)理診斷：組織灌注量改變（5-9

14：00）與患者處于感染中毒性休克狀態(tài)，循環(huán)血量不足，血容量重分布、微循環(huán)障礙致組織器官缺血、缺氧有關(guān)、護(hù)理目標(biāo)：血壓維持在120-140mmHg，微循環(huán)有所改善護(hù)理措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者神志及生命體征、尿量變化，監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)及肝腎功能指標(biāo)。護(hù)理問(wèn)題（一）2、遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物及抗休克藥物，去甲腎和參麥的注意事項(xiàng)，用藥觀察，注意輸液速度，避免心衰。3、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗炎藥物及保肝保腎藥物，控制感染，保護(hù)肝臟腎臟功能。4、嚴(yán)格記錄出入量，監(jiān)測(cè)小時(shí)尿量，觀察外周血管充盈度及肢體末梢皮膚顏色、皮溫狀況。護(hù)理問(wèn)題（一）5、給予患者保暖及心理護(hù)理。護(hù)理評(píng)價(jià)：（5-9

18：00）血壓維持在120-140mmHg，四肢末梢皮溫較前溫暖，小時(shí)尿量由10ml增加至30ml。護(hù)理問(wèn)題（二）護(hù)理診斷：心輸出量減少（5-914：00）與血壓低，炎性因子刺激血管收縮致使心臟前負(fù)荷增加有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：心率80-100次/分、血壓維持在120-140mmHg護(hù)理措施：1、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、CVP、尿量等生命體征的變化。護(hù)理問(wèn)題（二）2、采取坐位或半坐臥位，減少回心血量。3、遵醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管藥物，觀察用藥反應(yīng)，注意穿刺點(diǎn)皮膚情況，無(wú)液體外滲。4、遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確的使用抗生素，消除炎性因子，減輕感染。5、心理輔導(dǎo)，減輕患者心理壓力，避免情緒緊張。護(hù)理評(píng)價(jià)：（5-918：00）心率80-100次/分、血壓維持在120-140mmHg護(hù)理問(wèn)題（三）護(hù)理診斷：氣體交換受損（5-914：00）與胸片示肺間質(zhì)性肺水腫合并肺感染、使肺泡彌散功能降低、分泌物增加有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸順暢，有效排痰，肺內(nèi)濕羅音減輕，血氧正常，血?dú)庵笜?biāo)趨于正常護(hù)理措施：

1、嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、呼吸、血氧、以及CVP、血?dú)庵笜?biāo)的變化。護(hù)理問(wèn)題（三）2、保持病室內(nèi)空氣清新，每日通風(fēng)換氣兩次，室溫控制在18-22℃,濕度在50％－60％。保持患者安靜，避免劇烈吵鬧，以減少氧的消耗。3、體位：半坐臥位，減少回心血量，利于呼吸及肺擴(kuò)張。4、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，監(jiān)測(cè)潮氣量等指標(biāo)，鼓勵(lì)患者咳嗽，給予肺部物理排痰，必要時(shí)可經(jīng)口鼻吸痰，加強(qiáng)呼吸機(jī)溫濕化監(jiān)測(cè)，協(xié)助患者清理呼吸道分泌物。護(hù)理問(wèn)題（三）5、遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確使用抗生素及化痰藥物，注意輸液速度，觀察用藥反應(yīng)，以消除肺部炎癥，保持呼吸道通暢。

6、予患者進(jìn)行呼吸機(jī)使用、肺部物理排痰及用藥等方面的健康宣教，告知其各項(xiàng)操作目的、意義及藥物作用，使患者減輕恐懼，配合治療。

護(hù)理評(píng)價(jià)：（5-9

18：00）患者呼吸順暢，能有效排痰，肺內(nèi)濕啰音較前減輕，血氧正常，血?dú)庵笜?biāo)pO2由81.3升至86。護(hù)理問(wèn)題（四）護(hù)理診斷：舒適度改變（5-914:00）與患者應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)、留置各種管路、被迫體位有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間臥位舒適護(hù)理措施：1、評(píng)估患者的心理狀態(tài)，配合程度、各種管路的留置以及固定情況，密切觀察患者的病情變化，及時(shí)與患者溝通，調(diào)整臥位。護(hù)理問(wèn)題（四）2、做好各種管路的護(hù)理，密切觀察患者呼吸機(jī)使用過(guò)程中的適應(yīng)程度，參數(shù)變化，呼吸面罩頭戴是否舒適，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，避免受壓，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，減輕患者痛苦。3、耐心做好心理護(hù)理及舒適護(hù)理，告知患者應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)以及各種管路的必要性，如何配合，減少患者的恐懼感，并及時(shí)滿足患者的心理及生理需求。護(hù)理問(wèn)題（四）3、及時(shí)評(píng)估呼吸機(jī)的使用情況，以及患者的血?dú)庵笜?biāo)、生命體征變化，評(píng)估管路的留置情況，待病情好轉(zhuǎn)后做到及時(shí)拔管、去除呼吸機(jī)等措施。護(hù)理評(píng)價(jià)：臥床期間患者表示臥位舒適護(hù)理問(wèn)題（五）潛在并發(fā)癥：出血與血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降、凝血時(shí)間延長(zhǎng)，肝硬化失代償期有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者無(wú)出血現(xiàn)象的發(fā)生護(hù)理措施：1、嚴(yán)密觀察患者生命體征及意識(shí)狀態(tài)的變化，監(jiān)測(cè)血液化驗(yàn)值。2、進(jìn)食流食及半流食，每日進(jìn)行兩次口腔護(hù)理，觀察口腔黏膜有無(wú)出血情況。護(hù)理問(wèn)題（五）3、進(jìn)食困難時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)輸入，嚴(yán)禁放置胃管，避免造成因肝硬化胃底靜脈曲張破裂出血。4、保持大便通暢，觀察大便顏色有無(wú)黑便出現(xiàn)。5、給予患者適當(dāng)約束，避免患者因搔抓皮膚造成皮膚損傷，盡量避免應(yīng)用注射藥物，必要時(shí)及抽血化驗(yàn)后，在注射及抽血部位皮膚用消毒棉球充分按壓止血。護(hù)理問(wèn)題（五）6、遵醫(yī)囑給予輸注血小板及血漿等血液制品，嚴(yán)密觀察有無(wú)輸血反應(yīng)。7、及時(shí)與患者進(jìn)行溝通，解釋預(yù)防皮膚破損及預(yù)防出血的重要性，使其配合治療。護(hù)理評(píng)價(jià)：（18：00）患者無(wú)出血現(xiàn)象發(fā)生護(hù)理問(wèn)題（六）護(hù)理診斷：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量（14：00）與患者進(jìn)食少高消耗，感染后分解代謝增強(qiáng)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者白蛋白水平趨于正常護(hù)理措施：1、監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)狀況及白蛋白化驗(yàn)值，觀察患者飲食及排泄情況，觀察雙下肢水腫情況變化。2、飲食：宜給易消化、富有營(yíng)養(yǎng)的流食或半流食食物；耐心喂食、防止嗆咳及誤吸，進(jìn)食中觀察呼吸及血氧變化，少量多餐。護(hù)理問(wèn)題（六）3、遵醫(yī)囑應(yīng)用中心靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，注意輸液速度及用藥反應(yīng)，觀察中心靜脈使用情況，避免發(fā)生管路阻塞。4、遵醫(yī)囑給予補(bǔ)充白蛋白治療，嚴(yán)密觀察患者病情變化，觀察穿刺針周?chē)つw情況，有無(wú)液體外滲及輸血反應(yīng)發(fā)生。5、為患者進(jìn)行輸血制品的健康宣教，消除其心理負(fù)擔(dān)，配合治療。護(hù)理評(píng)價(jià)：白蛋白由22升至31.1（5-10）護(hù)理問(wèn)題（七）護(hù)理診斷：皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（5-914：00）與長(zhǎng)期臥床、低蛋白血癥有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完整，未發(fā)生壓瘡護(hù)理措施：1、嚴(yán)密觀察患者病情變化，及時(shí)評(píng)定壓瘡評(píng)分，觀察骨骼突出部位皮膚受壓情況，管路固定處皮膚情況，及時(shí)修改制定預(yù)防壓瘡護(hù)理計(jì)劃。2、采取安全防范措施，應(yīng)用氣墊床、軟枕，Q2h翻身，避免局部組織長(zhǎng)期受壓。護(hù)理問(wèn)題（七）3、大便后及時(shí)清潔皮膚，避免皮膚受刺激，保持清潔干燥，六潔四無(wú)。4、翻身時(shí)避免托、拉、拽，臥位舒適，減少摩擦力和剪切力。使用約束帶勤查看，避免皮膚損傷。水腫處皮膚給予軟枕墊高，骨隆突處避免受壓。5、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。護(hù)理評(píng)價(jià)：18：00患者皮膚完好，無(wú)壓瘡發(fā)生。護(hù)理問(wèn)題（八）潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓

與雙下肢活動(dòng)受限、D-Dimer升高有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者無(wú)雙下肢深靜脈血栓癥狀發(fā)生護(hù)理措施：1、及時(shí)評(píng)估D-Dimer、凝血及血?dú)獾然?yàn)值，密切觀察患者雙下肢活動(dòng)及皮膚情況，如有