脊柱結核護理

脊柱結核的護理1編輯版ppt1、脊柱結核相關介紹

（病因學、病理改變、癥狀體征、相關檢查）2、脊柱結核的診斷

（診斷依據(jù)、鑒別診斷）3、脊柱結核的治療

（保守、手術）4、圍手術期護理2編輯版ppt

結核病發(fā)病率有上升趨勢，目前全球每年約有800萬例新病例，每年死于結核病的人數(shù)達300萬，我國每年死于結核病的人數(shù)約25萬。脊柱結核是常見的肺外結核，發(fā)病率高，占全身骨與關節(jié)結核的50%左右。脊柱結核中約99%發(fā)生在椎體，椎弓根結核僅占1%左右。整個脊柱中，腰椎結核發(fā)生率最高，胸椎次之，頸椎少見，骶尾椎結核甚為罕見。概述3編輯版ppt病因學（一）解剖學特點

骨松質

負荷大

終末血管（二）到達椎體的途徑

血路傳播

淋巴路

局部蔓延脊柱結核4編輯版ppt病理改變（一）概述椎體結核病灶多為一處，少數(shù)患者可有兩處或多處。由于脊柱的椎體為松質骨，其病理改變主要為組織壞死，增生反應不明顯。早期，壞死骨質與周圍正常骨質不易區(qū)分。末期，結核膿腫可穿破椎體，侵犯椎間盤或椎體周圍組織。結核性膿腫也可壓迫脊髓，椎體和椎間盤組織遭到破壞后，則引起脊柱畸形，后期稱為Pott病。脊柱結核5編輯版ppt病理改變（二）病例分類

椎體邊緣型結核

椎體中心型結核

椎體前型（骨膜下型）結核

附件型脊柱結核6編輯版ppt（三）結核性膿腫

結核性膿腫為炎性滲出物和壞死組織所組成，因膿腫形成時間較長，無紅、腫、熱、痛等急性炎癥的特征，故稱為“寒性膿腫”。膿液較稀，含有大量結核桿菌、干酪樣物質、壞死椎間盤及死骨。

膿腫大部分位于椎旁和軟組織中，膿液一旦突破椎體骨膜及韌帶后，則沿組織間隙可向遠處形成膿腫。病理改變脊柱結核7編輯版ppt1、頸椎椎體結核C4以上膿腫→咽喉膿腫C5以下膿腫→食管后膿腫→巨大膿腫→咽后壁和舌根靠攏→鼾聲呼吸與吞咽困難→咽腔食管突破→流出體外病理改變脊柱結核8編輯版ppt2、胸椎結核膿液→骨膜及韌帶掀起→廣泛椎旁膿腫穿破胸膜腔及肺內(nèi)沿肋間神經(jīng)和血管向背部或胸腔壁擴散→病理改變脊柱結核9編輯版ppt3、腰椎結核膿液積聚→壓力增加→穿過前縱、椎旁韌帶→腰大肌膿腫→上腰段→椎旁膿腫→沿腰大肌→股三角及小粗隆部→大腿外側及膝部深層膿腫→刺激神經(jīng)→患側髖關節(jié)屈曲痙攣→腰三角膿腫病理改變脊柱結核10編輯版ppt4、胸腰段椎體結核具有兩者特點，上端多形成局部的椎旁膿腫，下段可形成腰大肌膿腫，并向下延伸，視膿腫流向何處而癥狀各異。5、骶椎膿腫膿液聚集在骶骨前方，形成骶前膿腫；或經(jīng)坐骨大孔向股骨大粗隆部流注。病理改變脊柱結核11編輯版ppt四、脊髓受壓脊柱結核癥狀波及椎管，合并截癱者占10%左右，主要為胸腰椎段以上病變，其次為頸椎結核產(chǎn)生壓迫癥的機會較多。原因：

膿腫直接壓迫

壞死物質所致

畸形

硬膜外的肉芽腫

椎管因素病理改變脊柱結核12編輯版ppt（五）脊柱畸形脊柱結核后期可造成脊柱后凸畸形，并對硬膜囊構成壓迫，此稱為Pott??；脊柱側凸則相對少見。原因：

椎節(jié)壓縮及楔形變

發(fā)育因素病理改變脊柱結核13編輯版ppt脊柱結核癥狀體征（一）全身癥狀

結核病共性癥狀：持續(xù)低熱、盜汗、食欲不振、消瘦

少數(shù)可同時發(fā)現(xiàn)存在肺、胸膜部位的結核

兒童可出現(xiàn)夜涕及煩躁癥狀14編輯版ppt脊柱結核癥狀體征（二）局部癥狀

疼痛

活動受限

畸形

叩擊痛

寒性膿腫與竇道（三）脊髓受壓癥狀

胸椎結核發(fā)生脊髓壓迫癥狀

胸椎及頸椎結核最易引起截癱15編輯版ppt脊柱結核實驗室檢查血、尿、糞常規(guī)檢查血沉細胞學檢查其他16編輯版ppt脊柱結核影像學檢查（一）X線平片征象

骨質破壞

椎間隙狹窄

脊柱生理弧度改變

寒性膿腫其他

（骨贅、骨橋、融合）

17編輯版ppt脊柱結核影像學檢查（二）CT檢查

能顯示出早期病變椎體破壞的程度、范圍，椎旁膿腫大小及脊髓神經(jīng)受壓的情況。（三）MRI檢查MRI能清晰顯示脊髓、神經(jīng)根及血管等組織受累

多節(jié)段T1為低信號T2為高信號

椎間隙狹窄T1、T2均為低信號

椎旁膿腫T1為等信號T2為高信號

增強掃描受累椎體、椎間盤及寒性膿腫的周邊有異常對比信號18編輯版ppt脊柱結核影像學檢查（四）放射性核素檢查

活動期，靜脈注射99mTc標記的亞甲基二膦酸鹽使患椎的藥物濃集。γ照相機進行骨靜態(tài)顯像，可顯示和拍攝放射性核素或放射性藥物在骨內(nèi)分布的圖像，可用于早期發(fā)現(xiàn)骨的異常。19編輯版ppt脊柱結核診斷依據(jù)結合病史全身癥狀局部癥狀X線平片、CT及MRI細菌學與病理學檢查20編輯版ppt脊柱結核鑒別診斷（一）強直性脊柱炎

多見于男性，40歲以上發(fā)病者少見

早期骶髂關節(jié)及髖關節(jié)疼痛，逐漸累及整個脊柱X線片“竹節(jié)樣脊柱”

組織相容性抗原HLA-B27陽性21編輯版ppt脊柱結核鑒別診斷（二）椎間盤突出癥

椎體后緣結核早期可侵犯椎間盤產(chǎn)生神經(jīng)根刺激癥狀。椎間盤突出患者一般有扭傷史，無發(fā)熱，X線片無椎體邊緣破壞，血沉正常，MRI有助于鑒別鑒別要點

椎間盤突出

脊柱結核病史

扭傷或負重史

結核病史全身情況

良好

慢性病容低熱腰部活動

略有影響

嚴重受限椎旁膿腫

無

多有椎間隙

多有狹窄

以破壞為主椎體邊緣

前緣三角形骨片

不規(guī)則骨質破壞流注膿腫

無

多有實驗室檢查

正常

血沉加快，淋巴細胞增加22編輯版ppt脊柱結核鑒別診斷（三）脊柱腫瘤

轉移性腫瘤見于老年人，夜間加劇鑒別要點

椎體轉移瘤

脊柱結核發(fā)病情況

較快

慢全身情況

迅速惡化消瘦

低熱、輕度中毒癥狀腰痛情況

劇烈夜間加劇

憑我后減輕腰部活動

輕度受限

明顯受限椎旁陰影

多無變化

多明線增寬椎體改變

扁平椎/硬化性改變

中心部破壞/楔形變椎間隙改變

多正常

早期正常，后期受累原發(fā)病灶

多見原發(fā)腫瘤

多來自肺結核23編輯版ppt脊柱結核鑒別診斷鑒別要點

化膿性脊柱炎

脊柱結核發(fā)病情況

急，多高熱

輕緩，多低熱病情進展

快，中毒癥狀重

輕，輕度中毒癥狀椎旁膿腫

少見

多見陰影

罕見

多見椎間隙

破壞輕，增生為主

以破壞為主，有死骨椎體改變

外形大致正常

椎體變形（四）化膿性脊柱炎24編輯版ppt脊柱結核鑒別診斷（五）嗜酸性肉芽腫

早期患椎疼痛。X線片呈單一椎體被壓縮邊扁，不侵犯椎間盤，椎旁無膿腫陰影。血嗜酸性粒細胞增多。（六）退行性脊柱炎

多中年以后，表現(xiàn)頸肩痛或腰背痛。有的合并神經(jīng)根癥狀。X線片可見椎間隙狹窄，椎體邊緣增生，但無骨質破壞及膿腫形成。25編輯版ppt脊柱結核脊柱結核的治療（一）非手術治療

一般療法1、加強營養(yǎng)2、呼吸新鮮空氣3、處理原發(fā)灶4、其他增強患者信心等

全身與病變局部制動1、臥床休息2、保護性支架3、牽引固定26編輯版ppt脊柱結核治療藥物治療1、常用藥物

（1）鏈霉素不良反應：聽神經(jīng)損害

（2）異煙肼不良反應：神經(jīng)炎和精神癥狀，可加維生素B6

預防

（3）利福平不良反應：肝損害，用藥后定期復查肝功能。（4）乙胺丁醇不良反應：視力減退

（5）其他卡那霉素（KM）、對氨柳酸（PAS）等。2、用藥注意事項

早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程

27編輯版ppt脊柱結核治療（二）手術治療

適應證與禁忌征1、適應證已出現(xiàn)脊髓受壓癥者、非手術治療無效者、伴有椎節(jié)不穩(wěn)、對后凸畸形明顯2、禁忌征危重病例、結核活動期、幼兒或病情較輕者均不宜手術28編輯版ppt脊柱結核治療術前準備

積極全身支持治療及有效抗結核藥物，以使病灶相對靜止穩(wěn)定，血沉接近正?；蛎黠@降低，體溫低于37.5℃。29編輯版ppt脊柱結核治療手術種類

（一）前路病灶清除術1、用于出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀者、寒性膿腫較大難以吸收、X線片顯示有較大死骨與空洞者2、頸椎病灶清除術

（1）經(jīng)胸鎖乳突肌斜形切口病灶清除術適用C2~7椎體結核

（2）經(jīng)鎖骨上橫形切口病灶清除術適用C6~7椎體結核的膿腫并向頸部外側突出的

（3）經(jīng)口腔途徑病灶清除術適合C1~3椎體結核

（4）經(jīng)甲狀-舌骨間前方入路病灶清除術適合C1~3椎體結核30編輯版ppt脊柱結核治療3、胸椎結核清除術

（1）肋骨橫突切除病灶清除術

（2）經(jīng)胸前路病灶清除術4、胸腰段椎體結核病灶清除術適合T11~L25、腰椎結核病灶清除術適合L2~56、腰骶段椎體結核清除術31編輯版ppt脊柱結核治療（二）脊柱后路融合術

適合結核病穩(wěn)定不需清除、病情較重需先行后路植骨融合，擇期病灶清楚、病灶清除影響脊柱穩(wěn)定性、前路植骨術后融合不良（三）脊柱前路融合術

椎體破壞較多清除后影響脊柱穩(wěn)定性、已行椎板切除無法后路植骨融合者（四）脊髓減壓術（五）聯(lián)合手術32編輯版ppt圍手術期護理????????單純的內(nèi)科治療效果甚微，在全身支持及藥物治療的情況下，采用適當?shù)氖中g療法是治療本病的重要手段，為保證手術預期效果，手術前后護理亦是十分重要。脊柱結核33編輯版ppt1、護理評估患者入院后每日測體溫、脈搏次,以觀察其變化規(guī)律評估患者肢體感覺、運動減退后消失的程度大小便功能是否正常,以判斷脊髓壓迫平面。2、術前教育絕對平臥硬板床可減輕脊柱結核病灶局部的機械性刺激和磨損對改善癥狀和促進病變局部血液循環(huán)有好處。責任護士耐心向患者解釋臥硬板床休息的目的,指導并協(xié)助軸線翻身及床上大小便的方法,指導患者進行俯臥位的練習,以保證手術順利進行。脊柱結核術前護理34編輯版ppt3、心理護理介紹本科及本院麻醉醫(yī)生的技術力量,并利用恢復期患者現(xiàn)身說教消除顧慮,增強信心,使其主動配合手術及護理。同時社會支持系統(tǒng)的影響也是不容忽視的尤其是親人的關懷和鼓勵,對促進患者心理健康,增強其信心,也非常重要4、抗結核藥物應用護理脊柱結核手術前的合理化療,是取得良好療效和避免疾病復發(fā)的重要環(huán)節(jié)。責任護士耐心指導患者口服抗結核、護肝藥物發(fā)藥時看服到口,防止漏服、錯服。告知患者用藥的目的服藥期間觀察結核藥物的毒副作用及時詢問重視患者的主訴遵醫(yī)囑定時行肝功能監(jiān)測及時了解檢測結果并與患者有效溝通,一旦出現(xiàn)視力改變、耳鳴、聽力下降、惡心、嘔吐、肢端麻木等癥狀應立即報告醫(yī)生并進行相應處理。

術前護理脊柱結核35編輯版ppt5、飲食護理由于結核病是消耗性疾病病程長機體營養(yǎng)消耗增加患者往往營養(yǎng)狀況較差體質消瘦機體抵抗力低,故應為患者合理安排飲食鼓勵患者多進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物加魚類、肉類、蛋類及新鮮蔬菜水果等。6、術前準備患者術前均檢查心電圖、肺功能、肝功能、腎功能及出凝血時間、血型、血沉、感染免疫,均無手術禁忌癥。指導患者訓練床上進食水協(xié)助患者正確使用坐便器術前12h禁食6h禁飲。7、術前訪視手術護士在術前做好術前訪視了解患者的主要病情、手術方式、手術步驟,做好各種特殊的準備。同時了解患者的思想動態(tài)做好患者的思想工作幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,以手術成功的病例鼓勵患者,從而消除心理障礙以穩(wěn)定情緒配脊柱結核術前護理36編輯版ppt1、巡回護士配合核對好腕帶標識查患者姓名、性別、診斷擬行手術,手術部位皮膚準備,查看輸血簽字書、手術簽字單等,根據(jù)手術醫(yī)生要求調(diào)節(jié)手術床高度用中單橫鋪于手術床上,協(xié)助患者平臥手術床,檢查好各儀器設備及藥品。選擇合適的靜脈輸液保證通暢并協(xié)助麻醉師進行麻醉誘導用藥。根據(jù)病情擺好體位。認真執(zhí)行術中醫(yī)囑。嚴格無菌操作，嚴格控制參觀人數(shù)堅持無菌操作，嚴密觀察生命體征變化。2、上臺護士配合注意無菌意識；熟悉手術步驟；檢查擺放術中器械；協(xié)助鋪無菌巾單；與巡回護士清點紗布器械；及時傳遞器械；協(xié)助包扎；術后注意清洗器械術中護理脊柱結核37編輯版ppt1、搬運患者采取平托法,分別托起患者頭頸部、腰臀部及雙下肢,同時保持脊柱不扭曲。積極主動向麻醉醫(yī)生了解術中生命體征的變化并與麻醉醫(yī)生做好交接班工作。2、病情觀察

因該手術范圍大、時間長、出血量多,術后患者均行心電監(jiān)護低流量吸氧監(jiān)測患者神志、生命體征、脈氧、四肢肌力及皮膚感覺情況。3、切口敷料及引流管護理

保持切口敷料清潔干燥保持引流通暢,若敷料有滲出,記錄滲出直徑和滲出液形狀,及時匯報醫(yī)生予以更換敷料。切口引流管應妥善固定保持引流通暢防止引流管屈曲和受壓定時擠壓引流管防止血塊堵塞,以維持有效的引流,觀察并記錄引流液的性質、顏色及量,判斷是否有活動性出血及腦脊液漏若發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。術后護理脊柱結核38編輯版ppt4、疼痛護理注意觀察患者對疼痛的反應和耐受性,良好的術后鎮(zhèn)痛可抑制機體的應激反應,消除伴隨疼痛而出現(xiàn)的焦慮、緊張等情緒反應。根據(jù)VAS評分情況,采取護理措施,或遵醫(yī)囑應用止痛藥物并評價止痛效果。5、雙下肢感覺及運動功能的觀察術后72h內(nèi),護士要密切觀察患者雙下肢的感覺、運動、肌張力及腿反射等情況。如有異常及時通知醫(yī)生,并協(xié)助處理。因為任何脊柱外科手術都有可能意外地損傷相應部位的脊髓節(jié)段,造成雙下肢及膀膚運動的不同程度障礙所以檢查雙下肢的感覺及運動狀