中國腎性高血壓管理指南

2016中國腎性高血壓管理指南12前言腎臟實質性病變和腎動脈病變引起血壓升高稱為腎性高血壓，高血壓加劇腎臟病變引起腎功能減退，形成惡性循環(huán)，從而導致腎臟病患者的高致殘率和死亡率。我國慢性腎臟病(CKD)患病率達10.8%，國際上廣泛應用的指南大多基于普通高血壓人群研究。美國腎臟病基金會分別于2004年和2012年發(fā)布了CKD患者高血壓診療指南，但研究證據來源于西方人群。因此，我國相關領域專家撰寫本指南，希望以此規(guī)范我國腎性高血壓診療，改善腎性高血壓的知曉、診斷和治式展，改善CKD患者的預后。22024/5/5contents流行病學危險因素高血壓的定義、測量和特殊類型降壓的治療時機和控制目標治療特殊患者腎性高血壓管理32024/5/5流行病學01part42024/5/552024/5/562024/5/572024/5/582024/5/592024/5/5危險因素02part102024/5/5危險因素年老

40歲后，腎小球濾過率(GFR)每年下降約1%。腎功能減退對水鹽調節(jié)能力下降，多數還存在動脈粥樣硬化，腎動脈狹窄。常合并多種慢性疾病，服用藥物較多，藥物導致腎損害的風險也顯著增加，間接引起血壓升高。11中山市人民醫(yī)院2024/5/5危險因素高鹽飲食高鹽飲食氯化鈉的攝入量與血壓密切相關。在鹽敏感性高血壓患者，氯化鈉攝人增加導致血容量擴張、血壓升高，但相同劑量的枸櫞酸鈉或氯化銨不引起血壓升高。12中山市人民醫(yī)院2024/5/5危險因素肥胖腹型肥胖，是腎性高血壓的重要危險因素。肥胖患者需要較高的血壓和GFR才能抵消肥胖所導致的腎小管重吸收水鈉增加，保持水鈉平衡。非手術性減重干預可以顯著降低CKD肥胖患者蛋白尿和收縮壓，延緩GFR下降。體重平均下降5.1kg可使肥胖者收縮壓和舒張壓分別下降4.4和3.6mmHg。體質指數(BMI)維持在22.5～25kg/m2死亡率最低。13中山市人民醫(yī)院2024/5/5危險因素甲狀旁腺功能亢進激活腎素一血管緊張素一醛固酮系統(RAAS)。誘導內皮素合成增加。激活交感神經系統。動脈僵硬度增加、血管順應性下降有關。人體40%～45%的鈉存在于骨骼中，PTH促進溶骨過程中鈣與鈉同時釋放入血，導致水鈉潴留，升高血壓。14中山市人民醫(yī)院2024/5/5危險因素睡眠障礙CKD患者睡眠障礙主要表現為失眠、日間嗜睡、不寧腿綜合征、周期性肢體運動障礙和睡眠呼吸暫停綜合征，失眠是CKD患者最常見的睡眠障礙類型。非透析CKD患者失眠患病率達50%，維持性血液透析患者達80%，而普通人群中失眠患病率僅為36.2%。睡眠障礙可引起中樞神經功能紊亂和交感神經興奮，從而導致高血壓。睡眠呼吸暫停綜合征可引起患者夜間缺氧，引起交感神經興奮，導致血壓升高。15中山市人民醫(yī)院2024/5/5危險因素藥物藥物可以導致高血壓，即藥物誘導的高血壓(DTH)，并且可以影響對降壓藥物的反應性，是難治性高血壓的重要原因之一。常見引起血壓增高的藥物包括重組人紅細胞生成素、糖皮質激素、免疫抑制劑(如環(huán)孢素A、他克莫司)、非甾體抗炎藥、抗抑郁藥和口服避孕藥等。很多藥物導致血壓增高的作用機制尚不明確，同一類藥物導致血壓增高的程度也不相同。16中山市人民醫(yī)院2024/5/5危險因素腎移植70%～90%的腎移植受者合并高血壓或需服用降壓藥物治療。腎移植受者的高血壓與免疫抑制劑和糖皮質激素有關，此外，移植腎動脈狹窄(TRAS)、移植物延遲復功、急性排斥反應、慢性移植物失功、原有腎臟疾病復發(fā)及移植物新生腎病均可以導致腎移植受者術后高血壓。17中山市人民醫(yī)院2024/5/5高血壓的定義、測量和特殊類型03part182024/5/5定義分類/分級血壓正常血壓SBP<120mmHg和DBP<80mmHg正常高值血壓SBP120~139mmHg和(或)DBP80~89mmHg高血壓SBP>=140mmHg和(或)DBP>=90mmHg1級高血壓（輕度）SBP140~159mmHg和(或）DBP90~99mmHg2級高血壓（中度）SBP160~179mmHg和(或）DBP100~109mmHg3級高血壓（重度）SBP>=180mmHg和(或)DBP>=110mmHg單純收縮期高血壓SBP>=140mmHg和DBP<90mmHg當收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的分級為準19中山市人民醫(yī)院2024/5/5定義在未使用降壓藥物的情況下非同日測量血壓3次，18歲以上的成年人收縮壓>=140mmHg和(或)舒張壓>=90mmHg可診斷為高血壓。收縮壓歲140mmHg且舒張壓〈90mmHg為單純收縮期高血壓。既往有高血壓史且正在使用降壓藥物者，血壓雖然低于140/90mmHg也診斷為高血壓。20中山市人民醫(yī)院2024/5/5定義1、對高血壓患者進行心血管風險分層，有利于確定開始降壓治療時機、優(yōu)化的降壓治療方案以及合適的降壓目標，并有利于對危險因素實施綜合管理。2、根據患者血壓水平，以及心血管危險因素、靶器官損害、其他合并癥如糖尿病的發(fā)生情況，高血壓危險程度分為4個層次：低危、中危、高危和很高危。3級高血壓伴1項及以上危險因素，如糖耐量異常，有左心室肥厚或蛋白尿等靶器官損害，或合并心腦血管疾病及腎臟疾病等均屬于心血管風險很高?；颊?。21中山市人民醫(yī)院2024/5/5血壓測量測量方法診室血壓家庭血壓>=135/85mmHg動態(tài)血壓測量24h平均收縮壓/舒張壓>=130/80mmHg，白天>135/85mmHg夜間>120/70mmHg22中山市人民醫(yī)院2024/5/5血壓測量-血透患者血液透析動靜脈內瘺術后2周內，手術側禁止測量血壓。2周以后可以在內瘺側上臂測量血壓，但禁止在內瘺側肢體長時間捆綁袖帶進行血壓監(jiān)測。當血透患者雙上肢均不能進行血壓測定時，可以測定雙下肢血壓，通常，健康青年人下肢血壓比上肢血壓高20/16mmHg。對透析患者診室血壓進行評估時，每位患者必須分別記錄至少6次透析前及透析后的血壓(超過2周)，取平均值作為診室血壓。23中山市人民醫(yī)院2024/5/5特殊類型高血壓白大衣高血壓：醫(yī)療場所血壓高日?；顒友獕赫?。隱匿性高血壓：診室測量血壓<140/90mmHg，而動

態(tài)血壓監(jiān)測或家庭測量血壓升高(>=135/85mmHg)。難治性高血壓:加3種降壓藥物血壓仍不能達標，或服用>=4種降壓藥物才能實現血壓控制。24中山市人民醫(yī)院2024/5/5降壓治療時機和控制目標04part252024/5/5（一）治療時機CKD患者一旦確立高血壓、應啟動治療。60～79歲老年人血壓>150/90mmHg。80歲高齡老人血壓>150/90mmHg。26中山市人民醫(yī)院2024/5/5(二)血壓控制目標CKD患者血壓控制目標<140/90mmHg合并顯性蛋白尿(尿白蛋白排泄率>300mg/24h)<130/80mmHg改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)建議白蛋白排泄率30～300mg/24h的CKD患者血壓控制在>=130/80mmHg(2D證據)，尿白蛋白排泄率>300mg/24h的CKD患者血壓控制在<=130/80mmHg(2C證據)27中山市人民醫(yī)院2024/5/5(二)血壓控制目標-注意事項患者能耐受的情況下，推薦盡早血壓達標，并堅持長期達標。評估血壓是否達標的治療時間為2～4周，達標則維持治療。未達標需評估患者治療依從性和可能影響血壓控制的合并用藥，并及時調整降壓用藥方案。治療耐受性差或高齡老年人的血壓達標時間可適當延長。使用降壓藥物治療CKD患者時，應定期評估和檢測以預防體位性頭暈和體位性低血壓。28中山市人民醫(yī)院2024/5/5（二）特殊人群血壓控制目標本指南建議補充注意糖尿病〈140/90mmHg如耐受可降低為〈130/80mmHg白蛋白〉30mg/24h時血壓控制在<130/80mmHg老年患者〈150/90mmHg如能夠耐受，血壓目標〈140/90mmHg80歲以上避免血壓〈130/60mmHg兒童患者無其他疾病控制在同性別、身高、年齡兒童血壓的第95百分位數（P95）有高危因素時控制在<P90CKD蛋白尿控制在<P50血液透析患者透析前血壓SBP〈160mmHg(含藥物治療狀態(tài)下)45歲以上嚴格控制血壓（透析前〈140/90mmHg透析后〈130/80mmHg）增加患者死亡風險腹膜透析患者〈140/90mmHg年齡〉60歲的患者血壓控制目標可放寬至150/90mmHg以下腎移植患者〈=130/80mmHg同意KDIGO指南29中山市人民醫(yī)院2024/5/5治療05part302024/5/5(一)非藥物治療低鹽飲食低鹽飲食推薦非透析患者鈉鹽(氯化鈉)的攝人量為5～6g/d，透析患者鈉鹽攝入量〈5g/山控制體重持健康體重(BM120～24kg八n2)適當運動非透析CKD患者在心血管狀況和整體可以耐受的情況下，每周運動5次，每次至少30min，血液透析和腹膜透析患者在透析聞期可進行能耐受的運動飲食多樣限制飲酒量或不飲酒戒煙、調整心理狀態(tài)31中山市人民醫(yī)院2024/5/5(二)降壓藥物治療原則1、標準劑量起始治療時采用標準降壓藥物治療劑量，并根據需要逐步滴定至耐受劑量建議高齡老人降壓藥物小劑量起始2、優(yōu)先選擇長效制劑盡可能選擇持續(xù)24h降壓的長效藥物。如使用中、短效制劑，應給藥2～3次/d。3、根據血壓分級和心血管風險分層決定單藥或聯合藥物起始血壓輕度升高、風險分層低一中危的患者可以單藥起始治療；如單藥使用到足量時血壓仍未達標，可以考慮更換降壓藥物種類或者聯合使用兩種降壓藥物；對于血壓顯著升高、風險分層高一很高危的患者，起始治療時可聯合使用兩種降壓藥物如藥物使用到足量時血壓仍未達標，可以考慮使用3種降壓藥物4、個體化制定治療方案根據患者心、腦、腎靶器官損害，是否伴有高尿酸血癥、高鉀血癥、容量負荷過重等情況選擇降壓藥物種類。32中山市人民醫(yī)院2024/5/5常用降壓藥物的應用原則RAAS阻斷劑010203ACEI.ARB.CKD患者作為優(yōu)選降壓藥物，尤其出現蛋白尿后CKD3～4期患者可以謹慎使用。建議初始劑量減半，嚴密監(jiān)測血鉀、血肌酐及GFR的變化，及時調整藥物劑量和類型，單側腎動脈狹窄可使用ACEI或ARB治療；雙側腎動脈狹窄禁用ACEI或ARB類藥物，直接腎素抑制劑(DRI)盡管美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA）批準DRI上市用于治療高血壓，但仍不明確DRI是否與ACEI和ARB有相近療效醛固酮拮抗劑(AA)難治性高血壓患者聯合降壓藥物治療時可以考慮使用AA,

需要嚴密監(jiān)測血鉀、血肌酐及GFR的變化，及時調整藥物劑量，AA螺內酯有雌激素樣作用，可能引起男性乳房發(fā)育，依普利酮可以避免螺內酯的相關不良反應，33中山市人民醫(yī)院2024/5/5常用降壓藥物的應用原則CCB0102二氫吡啶類臨床上常用于降壓降壓療效強，主要由肝臟排泄，不為血液透析所清除，治療腎性高血壓沒有絕對禁忌證、尤其適用于有明顯腎功能異常、單純收縮期高血壓、低腎素活性或低交感活性的高血壓以及合并動脈粥樣硬化的高血壓患者。降壓作用不受高鹽飲食影響，特別適用于鹽敏感性高血壓患者非二氫吡啶類34中山市人民醫(yī)院2024/5/5常用降壓藥物的應用原則利尿劑010203袢利尿劑(作用于髓袢)eGFR<30ml·min(1.73m2)-1時，推薦應用袢利尿劑碳酸酐酶抑制劑(作用于近端小管)現已很少作為利尿劑使用噻嗪類利尿劑(作用于遠端小管)可用于輕度腎功能不全者[估算GFR(eGFR)>30ml·min(1.73m')-'即CKD1～3期],04保鉀利尿藥(作用于集合管和遠端小管)可應用于CKD1～3期,eGFR<30mlmin(1.73m2)-1時慎用常與噻嗪類利尿劑及袢利尿劑合用35中山市人民醫(yī)院2024/5/5常用降壓藥物的應用原則β受體阻滯劑一般不用于單藥起始治療腎性高血壓適用于伴快速性心律失常、交感神經活性增高、冠心病、心功能不全者第三代β受體阻滯劑可同時選擇性阻滯α1受體，非選擇性阻滯β1和β2受體應遵循撤藥遞減劑量原則36中山市人民醫(yī)院2024/5/5常用降壓藥物的應用原則α受體阻滯劑一般不作為降壓治療的首選藥物。適用于夜間服用a受體阻滯劑控制清晨高血壓、老年男性高血壓伴前列腺肥大患者。應預防體位性低血壓，使用中注意測量坐、立位血壓，最好使用控釋制劑。37中山市人民醫(yī)院2024/5/5聯合降壓藥物治療兩藥聯合ARB或ACEI+CCBARB或ACEI+噻嗪類利尿藥CCB+噻嗪類利尿藥當GFR〈30ml.min-1(1.73m2)時，采用袢利尿劑取代噻嗪類利尿劑不推薦聯合應用ACEI和ARB三藥聯合ARB或ACEI+CCB+噻嗪類利尿藥四藥聯合ARB或ACEI+CCB+噻嗪類利尿藥+螺內酯五藥聯合ARB或ACEI+CCB+噻嗪類利尿藥+螺內酯+α受體阻滯劑ARB或ACEI+CCB+噻嗪類利尿藥+螺內酯+β受體阻滯劑ARB或ACEI+CCB+噻嗪類利尿藥+螺內酯+α/β受體阻滯劑ARB或ACEI+CCB+噻嗪類利尿藥+螺內酯+中樞降壓藥38中山市人民醫(yī)院2024/5/5聯合降壓藥物治療39中山市人民醫(yī)院2024/5/5特殊患者腎性高血壓06part402024/5/5特殊患者腎性高血壓個體化小劑量開始避免不良反應利尿劑應用老年01首選單藥治療低劑量開始療效不佳加用二聯降壓藥兒童02血液透析患者03腹膜透析04腎移植05腎血管性高血壓0641中山市人民醫(yī)院2024/5/5特殊患者腎性高血壓-血液透析患者容量控制:(1)透析間期體重增長率〈5%干體重。(2)鈉鹽(氯化鈉)攝人量〈5g/d，適當限制水攝人。(3)采用序貫透析模式増加體內鈉的清除，或采用個體化的透析液鈉濃度有助于血壓控制。(4)通過限制水鹽攝人仍不能有效控制透析間期體重增長的患者應增加透析時間。42中山市人民醫(yī)院2024/5/5特殊患者腎性高血壓-血液透析患者個體化選擇降壓藥物治療方案(1)容量負荷増多型：主要是控制患者干體重，力爭干體重達標。(2)容量負荷增多+透析效率過高+心功能不全/交感神經反應性不足型（容易透中低血壓）：控制干體重，降低透析效率(血流量〈200mvmin，透析液流址〈350mvmin)，停用α/β受體阻滯劑或β受體阻滯劑(急性心功能不全患者)，并給予多巴酚丁胺或洋地黃類強心藥物，選擇透析可清除ACEI或ARB類藥物。(3)容量負荷增多+RAAS/交感神經反應性增強型（透中高血壓）：在控制干體重基礎上，給予不易被透析清除的ACEI、ARB和(或)a受體阻滯劑、受體阻滯劑或α/β受體阻滯劑，療效欠佳時聯用CCB。(4)RAAS/交感神經反應性增強型：給予不易被透析清除的氣ACEI/ARB和(或)α受體阻滯劑、β受體阻滯劑或α/β受體阻滯劑，療效欠佳時聯用CCB(5)心功能不全+RAAS/交感神經反應性增強型：停用α/β阻滯劑或β阻滯劑(急性心功能不全患者)，并給予多巴酚丁胺或洋地黃類強心藥物基礎上，給予不易被透析清除的ACEI或ARB類降壓藥物，療效欠佳時聯用CCB。43中山市人民醫(yī)院2024/5/5特殊患者腎性高血壓-血液透析患者不宜使用的降壓藥物(l)合并高鉀血癥特別是透析頻次2次/周的高鉀血癥患者，不宜選擇ACEI或ARB類降壓藥物；(2)合并急性心力衰竭或傳導阻滯的患者，不宜選擇α/β受體阻滯劑或β受體阻滯劑；(3)合并血管神經性水腫的患者，或交感神經反應性過強的患者，不宜選擇CCB；(4)合并精神抑郁的的患者，不宜選擇中樞性降壓藥物。44中山市人民醫(yī)院2024/5/5特殊患者腎性高血壓-腹膜透析首先評估患者的容量狀態(tài)，限制鹽和水的攝人，對有殘余腎功能的患者，應用大劑量的利尿劑。在透析處方調整方面，提高葡萄糖透析液的濃度、艾考糊精。在應用以上干預措施時，應注意避免出現容量不足而加速殘腎的丟失目前臨床常用的降壓藥物幾乎均可用于腹膜透析患者，其中ACEI或ARB不但具有逆轉左室肥厚、改善充血性心力衰竭、減低交感神經興奮性和氧化應激、改善內皮功能的心血管保護作用，在腹膜透析患者中該類藥物還可延緩殘腎功能的丟失，改善預后。在選擇降壓藥時，還應兼顧腹透患者的臨床合并癥情況選擇適宜的藥物。45中山市人民醫(yī)院2024/5/5特殊患者腎性高血壓-腎移植由于腎移植受者具有多種發(fā)生高血壓的危險因素，藥物治療可與生活方式調整同時開始腎移植受者大多只有一個功能腎臟，使用降壓藥物需要更加注意平穩(wěn)降壓、避免有效血容量不足，密切監(jiān)測移植腎功能。在使用ACEI或ARB類藥物前，建議排除腎動脈狹窄，小劑量起始，待移植腎功能穩(wěn)定再逐步增加劑量，如果肌酐比基礎值升高超過15%建議暫停使用?；贑CB良好的耐受性及降壓效果。在移植腎動脈狹窄情況下也能安全使用。46中山市人民醫(yī)院2024/5/5特殊患者腎性高血壓-腎移植根據不同時期腎移植受者的特點制定不同的降壓策略(1)腎移植術后早期(3周內)：高血壓主要是由于容量負荷過重、使用鈣調磷酸酶抑制劑(CNI)和激素等，血壓控制目標可適當放寬(〈150/90mmHg)，控制鹽和水分的攝人，利尿劑、CCB.β受體阻滯劑等均可使用，ACEI和ARB可能引起腎臟缺血、高鉀血癥等不良反應，故應慎用，伴有難治性高血壓的移植腎受者需注意排査移植腎動脈狹窄。(2)腎移植術后中期(3周～3個月內)：此時受者病情趨于穩(wěn)定，目標血壓140/90mmHg，CCB仍可作為優(yōu)選，合并蛋白尿的受者可使用ACEI或ARB