胸外科教學(xué)外傷

胸外科教學(xué)外傷胸部解剖胸壁

軟組織骨性：

胸椎、胸骨、肋骨胸腔肺膈肌胸膜縱隔：心臟、心包、大血管、氣管、主支氣管、食管、胸腺、神經(jīng)、胸導(dǎo)管概論--胸部解剖胸部外傷第2頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天概論--胸部解剖前胸壁垂直線前正中線anteriormedianline左胸骨線leftsternalline左鎖骨中線leftmidclavicularline左胸骨旁線leftparasternalline右胸骨線rightsternalline右胸骨旁線rightparasternalline右鎖骨中線rightmidclavicularline胸骨角sternalangle胸部外傷第3頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天概論--胸部解剖后正中線脊柱旁線肩胛線后胸壁垂直線posteriormedianlineparavertebrallinescapularyline肩胛下角inferiorangleofscapula胸部外傷第4頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天概論--胸部解剖腋前線anterioraxillaryline腋中線midaxillaryline腋后線posterioraxillaryline側(cè)胸壁垂直線胸部外傷第5頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天概論--胸部解剖迷走神經(jīng)Vagusnerve肺動(dòng)脈干pulmonarytrunk心包pericardium肺lung膈Diaphragm上腔靜脈superiorvenacava胸部解剖胸部外傷第6頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天概論--胸部解剖胸部解剖奇靜脈azygosv.肋間內(nèi)肌Internalintercostalmuscles肋下肌subcostales胸導(dǎo)管thoracicduct肋間外肌Externalintercostalmuscles胸部外傷第7頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸膜腔負(fù)壓正常值吸氣-0.78～0.98KPa(-8～-10cmH2O)呼氣-0.29～0.78KPa(-3～-8cmH2O)胸膜腔負(fù)壓的生理作用1.

保證肺的擴(kuò)張2.

促使靜脈血液向心回流3.

保證氣體交換作用概論胸部外傷第8頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天第一節(jié)概論閉合性創(chuàng)傷

暴力擠壓、沖撞、鈍器打擊開(kāi)放性創(chuàng)傷

多由利器、火器造成胸腹聯(lián)合傷

伴有腹部臟器損傷復(fù)合創(chuàng)傷

伴有四肢、頭部等創(chuàng)傷概論胸部外傷第9頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天與胸部損傷有關(guān)的病理生理改變疼痛和胸壁穩(wěn)定性破壞失血肺與縱隔受壓胸腔負(fù)壓受損肺損傷氣道阻塞膈肌功能與膈肌破裂縱隔和心臟壓塞概論胸部外傷第10頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要癥狀[1/2]1.

胸痛常位于受傷處，并有壓痛，呼吸時(shí)加劇2.

呼吸困難疼痛使胸廓活動(dòng)受限氣管、支氣管被血液或分泌物堵塞肺挫傷后肺水腫、瘀血多根多處肋骨骨折，胸壁軟化，反常呼吸概論胸部外傷第11頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要癥狀[2/2]3.

咯血肺或支氣管損傷者4.

血壓下降，休克胸廓內(nèi)大量出血，血容量下降縱隔移位和撲動(dòng)，如反常呼吸和張力性氣胸，導(dǎo)致靜脈回流障礙心包腔內(nèi)出血，心臟壓塞胸膜肺休克概論胸部外傷第12頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天體征1.

皮膚挫傷2.

胸廓畸形3.

反常呼吸4.

皮下氣腫5.局部壓痛概論6.骨摩擦音7.

呼吸音改變聽(tīng)診呼吸音減低或消失積氣-叩診呈鼓音積血-叩診呈濁音8.

循環(huán)系統(tǒng)改變心臟移位胸部外傷第13頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷1.

病史2.

臨床表現(xiàn)3.

體征4.

診斷性穿刺胸膜腔穿刺心包穿刺5.

X線有無(wú)骨折有無(wú)積氣、積血有無(wú)肺萎陷概論胸部外傷第14頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天緊急處理院前急救處理

包括基本生命支持與嚴(yán)重胸部損傷的急救處理院內(nèi)急診處理

及時(shí)正確診斷最直接威脅病人生命的緊急情況和損傷部位至關(guān)重要第15頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天急診室或創(chuàng)傷中心傷情穩(wěn)定傷情不穩(wěn)定完成體檢輔助檢查低血壓呼吸窘迫CPV對(duì)擴(kuò)容反應(yīng)不佳進(jìn)行性血胸胸閉式引流＞300ml/h開(kāi)胸手術(shù)CPV頸Ｖ怒張心音遙遠(yuǎn)心臟壓塞心包穿刺開(kāi)胸手術(shù)氣管移位頸Ｖ怒張張力性氣胸穿刺減壓胸閉式引流胸壁反常運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重連枷胸氣管插管頸部創(chuàng)傷喘鳴＼吸氣困難急性氣道梗阻環(huán)甲膜切開(kāi)胸部吸吮傷開(kāi)放性氣胸封閉創(chuàng)口胸閉式引流第16頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天概論診斷性穿刺心包心包腔穿刺胸膜腔穿刺胸部外傷第17頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天第二節(jié)肋骨骨折

Fractureofrib胸部外傷第18頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因1.

直接暴力2.

間接暴力3.

咳嗽、打噴嚏4.

病理性肋骨骨折胸部外傷第19頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天肋骨骨折肋骨骨折受不同外力影響所發(fā)生骨折移位的方向直接暴力-向內(nèi)骨折間接暴力-向外骨折胸部外傷第20頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天分類1.

單根單處2.

單根多處3.

多根單處4.

多根多處肋骨骨折胸部外傷第21頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天肋骨骨折多根多處肋骨骨折示意圖胸部外傷第22頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)1.

疼痛2.

痰血3.

呼吸困難4.

肺炎或肺不張肋骨骨折胸部外傷第23頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷1.

外傷史2.

局部疼痛3.

擠胸試驗(yàn)(+)4.

反常呼吸paradoxicalrespiration5.

X線檢查肋骨骨折胸部外傷第24頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天肋骨骨折X線胸部外傷第25頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天多發(fā)肋骨骨折X線胸部外傷第26頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天肋骨骨折CT片胸部外傷第27頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天肋骨骨折B超胸部外傷第28頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥1.

氣胸pneumothorax2.

血胸hemathorax3.

連枷胸

flailchest4.

皮下、縱隔氣腫 subcutaneous/mediastinalemphysema5.胸腔內(nèi)感染肋骨骨折胸部外傷第29頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天肋骨骨折--連枷胸吸氣相呼氣相吸氣時(shí)胸壁內(nèi)凹患側(cè)胸腔壓力>健側(cè)縱隔移向健側(cè)呼氣時(shí)胸壁外凸患側(cè)胸腔壓力<健側(cè)縱隔移向患側(cè)胸部外傷第30頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天肋骨骨折--連枷胸多根多處肋骨骨折胸壁失去支撐形成軟化區(qū)兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不平衡反常呼吸縱隔撲動(dòng)mediastinalflutter靜脈回流減少通氣量減少引起缺氧和二氧化碳滯留嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭連枷胸病理生理改變胸部外傷第31頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天肋骨骨折--連枷胸連枷胸X線第32頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天肋骨骨折肺損傷氣胸血胸胸部外傷第33頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天肋骨骨折--連枷胸連枷胸CT第34頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天左側(cè)血胸X線胸部外傷第35頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天肋骨骨折皮下氣腫縱隔氣腫皮下、縱隔氣腫胸部外傷第36頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療單處：減輕疼痛、固定胸壁、預(yù)防并發(fā)癥多處：1.

厚敷料包扎2.

軟化區(qū)外固定3.

手術(shù)內(nèi)固定4.呼吸器內(nèi)固定預(yù)防感染：1.

抗生素；2.

祛痰藥清創(chuàng)：開(kāi)放性胸腔引流：胸膜破損肋骨骨折胸部外傷第37頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天肋骨骨折胸壁固定胸部外傷第38頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天第三節(jié)創(chuàng)傷性氣胸

traumaticpneumothorax胸部外傷第39頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣胸示意圖正常肺空氣進(jìn)入胸膜腔，肺組織萎陷胸部外傷第40頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天分類共分三類：1.閉合性氣胸closedpneumothorax2.開(kāi)放性氣胸openpneumothorax3.張力性氣胸tensionpneumothorax創(chuàng)傷性氣胸胸部外傷第41頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.閉合性氣胸閉合性氣胸：肺、支氣管破裂，空氣進(jìn)入胸膜腔，形成氣胸后胸膜腔內(nèi)積氣壓迫肺裂口使之封閉創(chuàng)傷性氣胸--閉合性氣胸胸部外傷第42頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)及診斷閉合性氣胸：

少量：肺萎陷＜30%，癥狀不明顯 中量：30～50%

大量：＞50%，癥狀明顯胸悶、呼吸短促；傷側(cè)呈鼓音；呼吸音降低或消失；X線創(chuàng)傷性氣胸--閉合性氣胸胸部外傷第43頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療閉合性氣胸：

<30%自行吸收

>30%穿刺抽氣

>50%可作胸腔引流創(chuàng)傷性氣胸--閉合性氣胸胸部外傷第44頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.開(kāi)放性氣胸開(kāi)放性氣胸a.創(chuàng)口與氣管橫截面之比b.縱隔撲動(dòng)c.氣體異常流動(dòng)d.靜脈回流障礙創(chuàng)傷性氣胸--開(kāi)放性氣胸胸部外傷第45頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷性氣胸--開(kāi)放性氣胸吸氣時(shí)，空氣由胸壁裂口進(jìn)入胸腔呼氣時(shí)，空氣由胸壁裂口逸出吸氣相呼氣相開(kāi)放性氣胸胸部外傷第46頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)及診斷開(kāi)放性氣胸：創(chuàng)口；創(chuàng)口處氣流聲；呼吸困難；紫紺；血壓下降甚至休克；縱隔移位X線創(chuàng)傷性氣胸--開(kāi)放性氣胸胸部外傷第47頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療開(kāi)放性氣胸：1)

封閉傷口2)

胸腔引流3)

預(yù)防張力性氣胸4)

清創(chuàng)創(chuàng)傷性氣胸--開(kāi)放性氣胸胸部外傷第48頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.張力性氣胸張力性氣胸胸膜腔內(nèi)壓力高于大氣壓活瓣作用：氣體易進(jìn)難出胸膜腔壓力增高，壓迫縱隔及健側(cè)肺，影響循環(huán)及氣體交換皮下氣腫創(chuàng)傷性氣胸--張力性氣胸胸部外傷第49頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷性氣胸--張力性氣胸吸氣時(shí)空氣由胸壁及肺的裂口進(jìn)入胸腔呼氣時(shí)，胸壁及肺的裂口關(guān)閉，胸腔內(nèi)空氣無(wú)法出去吸氣相呼氣相張力性氣胸胸部外傷第50頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天高壓性-極度呼吸困難；-煩躁或神志不清-明顯紫紺呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；-大汗淋漓；-脈搏細(xì)數(shù)；-血壓下降；臨床表現(xiàn)及診斷-胸廓飽滿；-縱隔移位；-皮下氣腫；-抽氣后壓力下降后再回升

-X線創(chuàng)傷性氣胸--張力性氣胸胸部外傷第51頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療張力性氣胸：

1)

急救：排氣減壓

2)

按開(kāi)放性處理

3)皮下氣腫的處理預(yù)防感染及并發(fā)癥：

抗生素；祛痰藥；鼓勵(lì)咳嗽；改善循環(huán)

創(chuàng)傷性氣胸--張力性氣胸胸部外傷第52頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天左側(cè)氣胸X線氣胸線胸部外傷第53頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天右側(cè)氣胸X線胸部外傷第54頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天左側(cè)大量氣胸X線大量氣胸，肺壓縮至肺門(mén)胸部外傷第55頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天右側(cè)大量氣胸X線胸部外傷第56頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣胸CT片胸部外傷第57頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天第四節(jié)血胸

hemathorax胸部外傷第58頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天出血來(lái)源1.肺裂傷2.肋間血管3.胸廓內(nèi)血管4.心臟5.胸內(nèi)大血管

主動(dòng)脈及其大分支

肺動(dòng)脈及其分支血胸胸部外傷第59頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺裂傷胸廓內(nèi)動(dòng)脈肋間血管上腔靜脈右心房出血來(lái)源血胸胸部外傷第60頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理生理1.肺萎陷2.低血容量3.縱隔移位mediastinalshift4.機(jī)化5.感染血胸胸部外傷第61頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)與出血量相關(guān)：

1.少量

<500ml 2.中等量

500-1000ml 3.大量

>1000ml血胸胸部外傷第62頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)少量

<500ml

無(wú)明顯癥狀，X線示肋膈角變鈍血胸胸部外傷第63頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)中等量

500-1000ml

面色蒼白，脈搏細(xì)數(shù)血胸胸部外傷第64頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)大量

>1000ml

休克，呼吸困難，縱隔移位血胸胸部外傷第65頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)持續(xù)出血：1.血壓下降，脈搏細(xì)數(shù)2.輸血療效不佳3.Hb，RBC，HCT（紅細(xì)胞壓積）下降4.胸穿無(wú)血，而X片示陰影持續(xù)增大5.胸引量>200ml/h達(dá)3小時(shí)以上血胸胸部外傷第66頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天血胸?zé)o論是閉合性還是開(kāi)放性胸部傷，均應(yīng)警惕遲發(fā)性血胸的發(fā)生傷后2天之內(nèi)未發(fā)現(xiàn)血胸（或血?dú)庑兀?，?天以后，有的達(dá)第18天才出現(xiàn)血胸（或血?dú)庑兀┌l(fā)生率約為11．2%最初出血少，以后出血增加或因刺激胸膜產(chǎn)生漿液滲出而增大積血量閉合性肋骨骨折病人的不適當(dāng)活動(dòng)時(shí)異物或碎骨片由于感染或震動(dòng)引起出血遲發(fā)性血胸的積血量亦可達(dá)中、大量遲發(fā)性血胸胸部外傷第67頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療1.

補(bǔ)充血容量2.

改善呼吸3.

應(yīng)用抗生素4.

穿刺或引流5.

剖胸止血6.

凝固性血胸，清除積血及血塊血胸胸部外傷第68頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天血胸胸腔積血的發(fā)熱與血胸伴感染的鑒別胸腔積血可引起中等度發(fā)熱和白細(xì)胞增高，須與血胸伴感染相鑒別：①血胸若發(fā)生感染則表現(xiàn)有高熱、白細(xì)胞明顯增高并伴有其他全身中毒癥狀。②溶血法檢查：積血1毫升加混合3分鐘，若混濁且有絮狀物，則多已感染。③涂片法檢查：積血正常紅、白細(xì)胞之比例為500∶1，若達(dá)到100∶1則認(rèn)為有感染。④細(xì)菌學(xué)法：積血涂片染色找到細(xì)菌或細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。胸部外傷第69頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸腔閉式引流指征1.氣胸2.血胸3.手術(shù)4.膿胸部位排氣：鎖骨中線第二肋間排液：腋中線6～8肋間拔管：停止排氣24h；液體<100ml/24h血胸胸部外傷第70頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天血胸胸腔閉式引流鎖骨中線第二肋間，用于排氣腋中線第6～8肋間，用于排液胸部外傷第71頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天血胸胸腔引流瓶——單瓶管口插入水面下<4cm<4cm與大氣相通胸部外傷第72頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天血胸胸腔引流瓶——雙瓶水封瓶管口插入水面下<4cm<4cm與大氣相通水封瓶胸部外傷第73頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天調(diào)壓瓶水封瓶持續(xù)漏氣：增加---調(diào)壓瓶進(jìn)行負(fù)壓吸引漏氣多——閉式引流+負(fù)壓吸引負(fù)壓裝置或吸引機(jī)第74頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天血胸與大氣相通負(fù)壓吸引胸腔引流瓶——三瓶水封瓶管口插入水面下<4cm負(fù)壓調(diào)節(jié)瓶管口插入水面下10～20cm10～20cm水封瓶負(fù)壓調(diào)節(jié)瓶胸部外傷第75頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸部外傷一次性胸腔引流瓶胸膜腔引流管水封瓶負(fù)壓調(diào)節(jié)瓶第76頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天第五節(jié)創(chuàng)傷性窒息

traumaticasphyxia第77頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷性窒息traumaticasphyxia[定義]

鈍性暴力作用于胸部所致的上半身廣泛皮膚、黏膜、末梢毛細(xì)心管瘀血及出血性損害。第78頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天傷因：鈍性暴力：胸閉合傷（高墜/塌方/倒塌/擠壓）其他原因：靜脈高壓-偶見(jiàn)機(jī)理：強(qiáng)力擠壓-胸壓驟增聲門(mén)突閉-胸壓驟增-心脈壓迫-靜脈無(wú)瓣-血液逆流-毛管破裂表現(xiàn)：表現(xiàn)在外、危害在內(nèi)外：上腔區(qū)皮膚粘膜內(nèi)：顱內(nèi)靜脈、肺內(nèi)靜脈創(chuàng)傷性窒息traumaticasphyxia下腔靜脈系靜脈有瓣膜第79頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷性窒息traumaticasphyxia第80頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天[臨床表現(xiàn)]

面、頸、上胸部皮膚出現(xiàn)針尖大小的紫藍(lán)色瘀斑，以面、眼部明顯?？谇?、球結(jié)膜、鼻粘膜瘀斑，甚至出血。視網(wǎng)膜或視神經(jīng)出血致暫時(shí)性或永久性視力障礙。鼓膜破裂致外耳道出血、耳鳴，甚至聽(tīng)力受損。腦內(nèi)點(diǎn)狀出血、腦水腫致暫時(shí)性意識(shí)障礙、煩躁、頭昏、譫妄，甚至四肢抽搐。若顱內(nèi)靜脈破裂，致昏迷或死亡。創(chuàng)傷性窒息traumaticasphyxia第81頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天

創(chuàng)傷性窒息traumaticasphyxia

[治療]

預(yù)后取決于承受壓力大小、持續(xù)時(shí)間和有無(wú)合并傷。出血點(diǎn)和瘀斑一般2~3周吸收。一般病人嚴(yán)密觀察，對(duì)癥處理。少數(shù)病人在壓力移除后可發(fā)生心跳、呼吸停止，應(yīng)做好充分搶救準(zhǔn)備。第82頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天第六節(jié)肺損傷

根據(jù)損傷的組織學(xué)特點(diǎn)分類：1.肺裂傷:血?dú)庑?、肺?nèi)血腫2.肺挫傷3.肺爆炸傷急性肺損傷第83頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性肺損傷[定義]acutelunginjury

在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷、及燒傷等非心源性疾病過(guò)程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。肺損傷第84頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天[ALI病理生理和發(fā)病機(jī)制]

肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞通透性增加所致的非心源性肺水腫。肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)，特別是肺內(nèi)分流明顯增加，產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥。肺血管痙攣和肺微小血栓形成引發(fā)肺動(dòng)脈高壓。肺損傷第85頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天[臨床特征]急性起病，在直接或間接肺損傷后12~48小時(shí)內(nèi)發(fā)病常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正肺部體征無(wú)特異性，急性期雙肺有濕羅音或呼吸音?早期病變以間質(zhì)性為主，X線常無(wú)明顯改變，病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變，表現(xiàn)為雙肺野普遍密度?，透亮度?，肺紋理增多、增粗，可見(jiàn)散在斑片狀密度增高影，即彌漫性肺浸潤(rùn)影。無(wú)心功能不全證據(jù)。肺損傷第86頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天[診斷]沿用1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)急性起病氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)

2OOmmHg[1mmHg=0.133Kpa，不管呼氣末正壓(PEEP)水平]正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影。肺動(dòng)脈嵌頓壓

18mmHg，或無(wú)左心房壓力增高臨床證據(jù)。如PaO2/FiO23OOmmHg且滿足上述其他標(biāo)準(zhǔn)，可診斷ALI。肺損傷第87頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天[治療原則]及時(shí)處理合并傷保持呼吸道通暢氧氣吸入限制晶體液過(guò)量輸入給予腎上腺皮質(zhì)激素低氧血癥使用機(jī)械通氣支持肺損傷第88頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天第七節(jié)心臟損傷

cardiacinjury1.鈍性心臟損傷：

胸前區(qū)撞擊、減速、擠壓、高處墜落、沖擊等暴力，心臟在等容收縮期遭受鈍性暴力的后果最嚴(yán)重。2.穿透性心臟損傷

銳器、刃器(盲管傷)或火器(貫通傷)第89頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天一.鈍性心臟損傷嚴(yán)重程度與鈍性暴力速度、質(zhì)量、持續(xù)時(shí)間、心臟舒縮時(shí)相和心臟受力面積有關(guān)。臨床最常見(jiàn)：心肌挫傷，可引起心外膜致心內(nèi)膜下心肌出血、少量心肌纖維斷裂。重者心肌廣泛挫傷、大面積心肌出血壞死，甚至心內(nèi)結(jié)構(gòu)如瓣膜、腱索和室間隔等損傷。心肌挫傷后修復(fù)可能遺留疤痕，日后甚至發(fā)生室壁瘤嚴(yán)重心肌挫傷的死因多為嚴(yán)重心律失常或心衰心臟損傷第90頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天[臨床表現(xiàn)及診斷]輕度無(wú)癥狀中、重度可出現(xiàn)胸痛、心悸、氣促、甚至心絞痛等癥狀。可能存在胸前壁軟組織損傷和胸骨骨折。心電圖：ST段抬高、T波低平或倒置，房性、室性早搏或心動(dòng)過(guò)速。超聲心動(dòng)圖：心臟結(jié)構(gòu)和功能改變。心肌酶學(xué)檢測(cè)：CK、CK-MB、LDH、LDH1、LDH2、心肌肌鈣蛋白(cTnI、cTnT)心臟損傷第91頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天[治療原則]休息，監(jiān)護(hù)，吸氧，鎮(zhèn)痛特殊治療：針對(duì)可能致死的并發(fā)癥，如心律失常和心衰。一般傷后早期出現(xiàn)，但也有遲發(fā)者。心肌挫傷后是否發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥常難以預(yù)測(cè)，如果血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、EKG異常、心肌標(biāo)記物異常，應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療心臟損傷第92頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天二.穿透性心臟損傷多數(shù)死于受傷現(xiàn)場(chǎng)近年心臟介入診治普及，醫(yī)源性損傷增多，多在心房的心耳處。好發(fā)部位：右心室、左心室、右心房、左心房，此外，還可導(dǎo)致心房、心室間隔和瓣膜損傷。病理生理和臨床表現(xiàn)取決于心包、心臟損傷程度和心包引流情況。心臟損傷第93頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天[臨床表現(xiàn)及診斷]1致傷物和致傷動(dòng)能較小，心包和心臟裂口較小，裂口易被血凝塊阻塞，致心包填塞。致傷物和致傷動(dòng)能較大，裂口不易被血凝塊阻塞，大部分血流入胸腔，表現(xiàn)失血性休克，即使解除心臟壓塞，控制出血，也難于迅速糾正失血性休克。少數(shù)病人傷后院前時(shí)間短，早期生命體征平穩(wěn)，僅有胸部損傷史和胸部小傷口，易延誤診治和搶救時(shí)機(jī)。穿透性心臟損傷第94頁(yè),共102頁(yè)，2024年2月25日，星期天[臨床表現(xiàn)及診斷]2貝克三聯(lián)征(BecK’stria