第一節(jié)-護(hù)理體檢課件

第一章緒論第一節(jié)護(hù)理體檢第一節(jié)-護(hù)理體檢第一節(jié)護(hù)理體檢(一)檢查前準(zhǔn)備1.用物準(zhǔn)備治療盤內(nèi)置有體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、壓舌板、叩診錘及聽(tīng)診器2第一節(jié)-護(hù)理體檢

(一)檢查前準(zhǔn)備1.用物準(zhǔn)備治療盤內(nèi)置有體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、壓舌板、叩診錘及聽(tīng)診器等2.環(huán)境準(zhǔn)備環(huán)境應(yīng)安靜、溫暖，必要時(shí)用屏風(fēng)遮擋，病人應(yīng)取舒適的體位。3。病人的準(zhǔn)備解釋檢查目的，避免引起病人驚慌不安，幫助病人取舒適的體位。第一節(jié)護(hù)理體檢3第一節(jié)-護(hù)理體檢

（二）基本方法：1.視診檢查:2.觸診檢查：3.叩診檢查：4.聽(tīng)診檢查：5.嗅診檢查：第一節(jié)護(hù)理體檢內(nèi)科護(hù)理學(xué)第一節(jié)-護(hù)理體檢視診檢查:通過(guò)視覺(jué)對(duì)病人全身或局部的病變特征進(jìn)行觀察和了解的一種檢查方法（是評(píng)估病人的最重要方法，也是平時(shí)最多用的）。如病人的皮膚顏色變化，是否有呼吸困難、是否人憂郁表情等。視診檢查要求有適宜的自然光線和溫暖的環(huán)境，燈光下不能正確的辨別黃疸和皮疹.觸診檢查：通過(guò)手的感覺(jué)來(lái)判斷病人某些器官或組織的物理特征的一種檢查方法.如溫度、濕度、震顫、摩擦感以及包塊的大小、表面性質(zhì)、硬度、移動(dòng)度等，觸診一般用手掌面或其尺側(cè)、掌指關(guān)節(jié)部掌面和手指指腹進(jìn)行。第一節(jié)護(hù)理體檢內(nèi)科護(hù)理學(xué)第一節(jié)-護(hù)理體檢叩診檢查：聽(tīng)診檢查:聽(tīng)診時(shí)環(huán)境要安靜、溫暖、避風(fēng)檢查時(shí)應(yīng)根據(jù)病情囑病人采取適當(dāng)?shù)捏w位,聽(tīng)診時(shí)首先應(yīng)注意聽(tīng)診器的耳件方向是否正確,管腔是否通暢;體腔要緊貼于被檢查部位,避免與皮膚摩擦而產(chǎn)生摩擦音.嗅覺(jué)診檢查:以嗅覺(jué)辨別發(fā)自病人體表、呼吸道、或嘔吐物、排泄物等的異常氣味，以判斷疾病的性質(zhì)和變化稱嗅診檢查。方法是用手將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，然后仔細(xì)判斷氣味的性質(zhì)。第一節(jié)護(hù)理體檢內(nèi)科護(hù)理學(xué)第一節(jié)-護(hù)理體檢第一節(jié)護(hù)理體檢二.一般狀態(tài)的體檢(一)全身一般狀況1.體溫(1)體溫過(guò)低:體溫低于35℃稱體溫過(guò)低,見(jiàn)于休克、急性大出血、慢性消耗性疾病、極度衰竭和甲狀腺功能減退。(2)體溫升高:體溫高于37.2℃稱為發(fā)熱,見(jiàn)于感染、無(wú)菌性炎癥、組織破壞、內(nèi)出血、惡性腫瘤、免疫性疾病和內(nèi)分泌疾病等。內(nèi)科護(hù)理學(xué)第一節(jié)-護(hù)理體檢2.脈搏對(duì)心血管疾病的病人,護(hù)士應(yīng)當(dāng)經(jīng)常觀察脈搏的變化,每次測(cè)量脈搏不能少于1分鐘,測(cè)量中若發(fā)現(xiàn)脈搏在100次/分以上,應(yīng)考慮有無(wú)發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、心功能不全，周圍循衰竭，、心肌炎等情況，若在60次/分以下，應(yīng)考慮有無(wú)顱內(nèi)壓增高、阻塞性黃疸、甲狀腺功能減退、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥。若在40次/分以下，可能為房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施。第一節(jié)護(hù)理體檢內(nèi)科護(hù)理學(xué)第一節(jié)-護(hù)理體檢常見(jiàn)的脈搏異常有(1)水沖脈：脈搏驟起驟落，急促而有力，見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。甲狀腺功能亢進(jìn)等脈壓增大的疾病.(2)交替脈:脈搏一強(qiáng)一弱,交替出現(xiàn),而節(jié)律正常,是由于心室收縮強(qiáng)弱不均所致,見(jiàn)于高血壓性心臟病,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心肌病等病人，交替脈是左心衰竭的重要體征。第一節(jié)護(hù)理體檢內(nèi)科護(hù)理學(xué)第一節(jié)-護(hù)理體檢(3)奇脈:吸氣時(shí)脈搏顯著減弱或消失,又稱吸停脈,是由于心包腔內(nèi)壓力增高,使心臟舒張充盈受限所致.見(jiàn)于心包積液和縮窄性心炎.

(4)不整脈:脈搏不規(guī)則的搏動(dòng)稱之.見(jiàn)于心律失常病人.若脈率少于心率,稱為脈搏短絀.見(jiàn)于期前收縮、心房顫動(dòng)病人。第一節(jié)護(hù)理體檢內(nèi)科護(hù)理學(xué)第一節(jié)-護(hù)理體檢3.呼吸正常人呼吸次數(shù)每分鐘16~20次,男性以腹式呼吸為主,女性以胸式呼吸為主,.測(cè)量時(shí)要注意呼吸頻率、深度、節(jié)律，并注意呼吸氣味的改變。（1）呼吸氣味：①爛蘋果味見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒的病人。②肝腥味見(jiàn)于肝性腦病病人。③尿臭味見(jiàn)于尿毒癥病人。④刺激性大蒜味見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人。⑤惡臭味見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張或肺膿腫病人。第一節(jié)護(hù)理體檢內(nèi)科護(hù)理學(xué)第一節(jié)-護(hù)理體檢（2）異常呼吸的臨床意義：①呼吸頻率改變：呼吸增快：超過(guò)24次/分，見(jiàn)于強(qiáng)體力活動(dòng)、發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、心功能不全，肺及胸膜病變。呼吸減慢：少于12次/分。見(jiàn)于呼吸中樞受到抑制。顱內(nèi)壓增高的病人。②呼吸深度的改變：有嚴(yán)重的代謝性酸中毒時(shí)，呼吸深大而稍快稱為酸中毒大呼吸（庫(kù)斯莫爾呼吸），見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒，尿中毒癥時(shí)的酸中毒。呼吸淺見(jiàn)于呼吸道阻塞、肺氣腫、呼吸衰竭的病人第一節(jié)護(hù)理體檢內(nèi)科護(hù)理學(xué)第一節(jié)-護(hù)理體檢③呼吸節(jié)律改變：潮式呼吸—是一種呼吸由淺慢逐漸變深快,然后再由深快變淺慢,繼之暫停,周而復(fù)始.間停呼吸—表現(xiàn)為呼吸次數(shù)明顯減少且每隔一段時(shí)間即有呼吸暫停數(shù)秒鐘，隨后又重復(fù)上述節(jié)律．是病情危急的征象

以上兩種呼吸節(jié)律改變是由于呼吸中樞的興奮性降低,使調(diào)節(jié)呼吸的反饋系統(tǒng)失常所致,是病情危急的征象.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高及某些中毒；如糖尿病酮中毒、巴比妥中毒等。內(nèi)科護(hù)理學(xué)第一節(jié)-護(hù)理體檢4.血壓正常血壓值為：收縮壓<140mmHg(18.7Kpa)或以上及舒張壓90mmHg(12.0Kpa).血壓異常的臨床意義:⑴血壓升高:成人收縮壓在140mmHg(18.7Kpa)或以上及舒張壓在90mmHg(12.0Kpa)或以上,臨床上持久的血壓升高血壓;繼發(fā)性的血壓升高稱為高血壓癥,常見(jiàn)于腎血管疾病、腎炎、腎上腺皮質(zhì)或髓質(zhì)腫瘤、顱內(nèi)壓增設(shè)等。⑵血壓降低：舒張壓低于60mmHg(8.00Kpa),收縮壓低于90mmHg(12.0Kpa).常見(jiàn)于休克、心肌梗死、心功能不全、腎上腺功能減退等情況。在病情觀察中應(yīng)參照原來(lái)的血壓情況（基礎(chǔ)血壓來(lái)判斷血壓升高或降低。⑶脈壓增大見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、原發(fā)性高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等。脈壓減小見(jiàn)于低血壓、心包積液，嚴(yán)重二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄、重度心功能不全等。內(nèi)科護(hù)理學(xué)第一節(jié)-護(hù)理體檢5.意識(shí)狀態(tài)意識(shí)障礙—凡能影響大腦功能的疾病皆會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變,這種狀態(tài)稱之.⑴嗜睡:病人處于病理性的睡眠狀態(tài),可被喚醒,醒后尚能保持短時(shí)期的醒覺(jué)狀態(tài).但反應(yīng)較遲純,一旦刺激去除則又迅速入睡.⑵意識(shí)模糊:病人仍保持基本的應(yīng)答和簡(jiǎn)單的精神活動(dòng),但有定向障礙,思維和語(yǔ)言也不連貫（應(yīng)掌握）,注意力渙散,記憶力減弱,對(duì)周圍的環(huán)境理解及判斷失常.可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂等。常見(jiàn)于于重癥感染。臨床上有一種以興奮為主的意識(shí)模糊，且伴有知覺(jué)障礙（幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)）稱為譫妄，表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力消失，感覺(jué)錯(cuò)亂、亂語(yǔ)燥動(dòng)。內(nèi)科護(hù)理學(xué)第一節(jié)-護(hù)理體檢⑶昏睡：病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，雖在強(qiáng)烈刺激下如大聲喚其姓名或壓迫眶上神經(jīng)，勉強(qiáng)喚醒但答話含糊，所答非所問(wèn)，答話后很快又再入睡。⑷昏迷：是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，病人的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)完全喪失，任何刺激都不能喚醒，根據(jù)昏迷程度可分為：①淺昏迷—意識(shí)大部喪失無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，而對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦表情，瞳孔對(duì)光反應(yīng)、角膜反射、吞咽、咳嗽及各種防御反射仍存在，呼吸、血壓、脈搏一般無(wú)改變。大小便失禁或潴留。（考試時(shí)常用會(huì)讓鑒別深、淺昏迷的區(qū)別）②深昏迷—意識(shí)完全喪失，對(duì)強(qiáng)烈刺激也全無(wú)反應(yīng)，瞳孔擴(kuò)大，一切反射均消失，全身肌肉松馳，呼吸不規(guī)則，血壓可能下降，大小便失禁。意識(shí)障礙在護(hù)理上要注意防止反應(yīng)遲純?cè)斐蔂C傷；防止食物或唾液誤入氣管造成吸入性肺炎和窒息。內(nèi)科護(hù)理學(xué)第一節(jié)-護(hù)理體檢6.面部表情：⑴急性面容：面頰潮紅、興奮不安，呼吸急促、痛苦呻吟等，常見(jiàn)于急性感染性疾病。⑵慢性病容：面容憔悴，面色蒼白或灰暗，精神萎靡，瘦弱無(wú)力，見(jiàn)于慢性消耗性疾病。⑶二尖瓣面容：面容晦暗，口唇微干，兩頰淤血性發(fā)紅，見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄病人。⑷滿月面容：面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡和毳毛增生，常見(jiàn)于腎上腺皮質(zhì)增生和長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的病人。⑸甲狀腺功能亢進(jìn)面容：面容驚愕，眼裂增大，眼球突出。目光閃爍，表情興奮易怒。⑹肢端肥大癥面容：頭顱增大，面容變長(zhǎng)，下頜增大向前突出，眉弓及兩顴隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。⑺病危面容：面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，目光無(wú)神，眼眶凹陷，見(jiàn)于大出血，嚴(yán)重休克、脫水等病人。內(nèi)科護(hù)理學(xué)第一節(jié)-護(hù)理體檢7.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：臨床上將營(yíng)養(yǎng)不良分為四種狀態(tài)：良好、中等、不良和肥胖。體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重15%以上為消瘦，可做為營(yíng)養(yǎng)不良的判斷標(biāo)準(zhǔn)。8.體位：自動(dòng)、被動(dòng)和強(qiáng)迫體位三種胸膜炎的病人為減輕胸部疼痛常采取患側(cè)臥位（強(qiáng)迫臥位），9.四肢、脊柱與步態(tài)：重點(diǎn)是兩個(gè)：一是杵狀指。遠(yuǎn)端指（趾）節(jié)呈杵狀膨大。常見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管肺癌、先天性心臟病等。二是慌張步態(tài)：見(jiàn)于震顫麻痹患者的特有的表現(xiàn)。常見(jiàn)于單選題。內(nèi)科護(hù)理學(xué)第一節(jié)-護(hù)理體檢（二）皮膚和粘膜1.皮膚顏色⑴蒼白⑵發(fā)紅⑶發(fā)紺：皮膚顏色出現(xiàn)青紫色是因?yàn)檠褐羞€原血紅蛋白的絕對(duì)量超過(guò)50g/L而引起，易在舌、唇、耳廓、面頰、肢端出現(xiàn)。多見(jiàn)于先天性心臟病、心肺功能不全和某些中毒患者，嚴(yán)重貧血病人一般不出現(xiàn)發(fā)紺⑷黃染：皮膚黏膜發(fā)黃稱為黃染，這是由于血液中的膽紅素濃度過(guò)高，滲入皮膚和黏膜而使其發(fā)黃。見(jiàn)于膽道阻塞、肝細(xì)胞損害或溶血疾病。過(guò)多食用胡蘿卜、南瓜、橘子汁等可使皮膚黃染，但發(fā)黃部位多在手掌、足底皮膚，一般不發(fā)生于鞏膜和口腔黏膜。⑸色素覺(jué)著2.皮疹3.紫瘢4蛛蜘痣5.彈性內(nèi)科護(hù)理學(xué)第一節(jié)-護(hù)理體檢6。皮膚的濕度與溫度⑴濕度：皮膚干燥無(wú)汗常見(jiàn)于脫水、黏液性水腫、維生素A缺乏等⑵汗多見(jiàn)于甲亢、風(fēng)濕熱、結(jié)核病、佝僂?、瞧つw冷而濕7.水腫內(nèi)科護(hù)理學(xué)第一節(jié)-護(hù)理體檢胸部檢查（一）胸部的體表標(biāo)志1.胸骨角胸骨柄與胸骨體的交界處為第2肋骨的標(biāo)志。2.第7頸椎棘突低頭時(shí)特別突出處。3.肩胛下角平第7肋骨水平。4.胸部體表垂直標(biāo)志線有前正中線、鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛線，后正中線等。（二）胸廓與胸壁：常見(jiàn)的異常胸廓有三種扁平胸、桶狀胸、佝僂病胸1.扁平胸：胸廓扁平，前后徑小于左右徑的一半。見(jiàn)于瘦長(zhǎng)體型者，慢性消耗性疾病如肺結(jié)核。內(nèi)科護(hù)理學(xué)第一節(jié)-護(hù)理體檢2.桶狀胸胸廓呈桶狀。前后明顯增大，甚至左右徑相等，肋間隙增寬，多見(jiàn)于肺氣腫病人。3.佝僂病胸胸廓的前后徑大于左右徑，胸部上下長(zhǎng)度較短，胸骨的中下段前突形似雞胸；見(jiàn)于佝僂病4.局部異常隆起及凹陷胸廓單側(cè)膨隆見(jiàn)于一側(cè)大量胸腔積液、氣胸、胸腔腫瘤等；胸廓局限性隆起見(jiàn)于心臟擴(kuò)大、心包積液等，胸廓局限性凹陷見(jiàn)于肺不、胸膜粘連等。內(nèi)科護(hù)理學(xué)第一節(jié)-護(hù)理體檢(三).氣管、肺和胸膜1.視診：⑴單側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,見(jiàn)于一側(cè)肺臟或胸膜病變,患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失,而健側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)代償性增高.⑵雙側(cè)對(duì)稱性呼吸運(yùn)動(dòng)減弱是肺氣腫的特點(diǎn)⑶吸氣性呼吸困難見(jiàn)于上呼吸道部分梗阻，如喉或氣管存在炎癥、水腫、異物等情況時(shí)吸氣費(fèi)力。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)“三凹癥”，即胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙及腹上角在吸氣時(shí)明顯凹陷，并有吸氣時(shí)間延長(zhǎng)。⑷呼氣性呼吸困難見(jiàn)于下呼吸道部分梗阻,如支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。內(nèi)科護(hù)理學(xué)第一節(jié)-護(hù)理體檢2.觸診3.叩診3.叩診音肺部正常叩診音：⑴清音：正常肺部叩診音⑵濁音：肺部與實(shí)質(zhì)性臟器（心、肝）相重疊部分的叩診音。⑶鼓音：左前胸第五、六肋間隙以下為胃泡鼓音區(qū)。肺部異常叩診音⑶鼓音：見(jiàn)于氣胸。⑴正常時(shí)肺部叩診呈清音。⑵實(shí)音或濁音：肺炎、肺腫瘤，胸腔積液時(shí)

鼓音；氣胸

過(guò)清音：見(jiàn)于肺氣腫。內(nèi)科護(hù)理學(xué)第一節(jié)-護(hù)理體檢4.聽(tīng)診肺部異常聽(tīng)診音

干啰音：

啰音濕啰音：

內(nèi)科護(hù)理學(xué)第一節(jié)-護(hù)理體檢氣管、肺和胸膜

肺部異常聽(tīng)診音干啰音：氣流通過(guò)狹窄的支氣管或沖擊支氣管內(nèi)的黏稠分泌物使之震動(dòng)而產(chǎn)生的聲音。發(fā)生于大支氣管的音調(diào)低而粗的稱為“鼾音”發(fā)生于小支氣管音調(diào)高，猶如哨笛的音響，為“哨笛音”伴呼氣延長(zhǎng)的哨笛音稱“哮鳴音”內(nèi)科護(hù)理學(xué)第一節(jié)-護(hù)理體檢氣管、肺和胸膜

肺部異常聽(tīng)診音濕啰音：是由于氣管或支氣管內(nèi)有稀薄的分泌物，隨呼吸氣體通過(guò)時(shí)，形成的水泡音即刻破裂所產(chǎn)生的聲音。

濕啰音局限于肺的某一部位,提示該部位有炎癥如肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張；如發(fā)生于兩側(cè)肺底，提示肺下部炎癥或左心功能不全引起的肺瘀血，如兩肺布滿濕啰常提示肺水腫內(nèi)科護(hù)理學(xué)第一節(jié)-護(hù)理體檢四.心臟檢查（一）視診1。心尖搏動(dòng)主要代表左心室搏動(dòng)，正常時(shí)應(yīng)位于左側(cè)第五肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5～1.0cm處,搏動(dòng)范圍的直徑為2.0~2.5cm.心尖搏動(dòng)位置改變的病理因素有:⑴心臟疾病:左心室增大時(shí),心尖搏動(dòng)向左下移位,右心室增大時(shí),心尖搏動(dòng)向左移位.⑵肺部疾病:凡能使縱隔及氣管移位的胸部疾病,均可使心臟和心尖搏動(dòng)移位.如右側(cè)胸腔積液或氣胸時(shí)心尖搏動(dòng)移向健側(cè).內(nèi)科護(hù)理學(xué)第一節(jié)-護(hù)理體檢四.心臟檢查---視診2.頸靜脈怒張和肝頸靜脈回流征正常人立位或坐位時(shí),頸靜脈不顯露,平臥時(shí)可稍見(jiàn)充盈,如坐位時(shí)見(jiàn)頸靜脈充盈,稱為頸靜脈怒張,提示上腔靜脈回流受阻,靜脈壓增高,常見(jiàn)于右心衰竭、心包積液、縱膈腫瘤等病人。用手按壓腫大的肝臟，回流右心房的血液量增加，可使頸靜脈充盈更為明顯，稱肝靜脈回流征陽(yáng)性，為右心功能不全的重要征象之一。頸靜脈怒張與肝頸靜脈回流征陽(yáng)性都是右心功能不全的征象。

內(nèi)科護(hù)理學(xué)第一節(jié)-護(hù)理體檢四.心臟檢查---視診3.頸動(dòng)脈搏動(dòng)在安靜狀態(tài)下出現(xiàn)頸動(dòng)脈的明顯搏動(dòng)多為病理性,常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢及貧血4。毛細(xì)血管搏動(dòng)征用手指輕壓病人指甲未端，或用玻璃片輕輕壓病人口唇黏膜，引起局部毛細(xì)血管變白與發(fā)紅交替出現(xiàn)，這種節(jié)律性毛細(xì)血管搏動(dòng)現(xiàn)象稱為毛細(xì)血管搏動(dòng)征，主要見(jiàn)于主動(dòng)脈關(guān)閉不全、甲亢及嚴(yán)重貧血。內(nèi)科護(hù)理學(xué)第一節(jié)-護(hù)理體檢四.心臟檢查---聽(tīng)診（二）聽(tīng)診1.瓣膜聽(tīng)診區(qū)⑴二尖瓣區(qū),正常在心尖部,即位于左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第5肋間隙處,該處所聽(tīng)到的雜音常反映二尖瓣的病變⑵主動(dòng)脈瓣區(qū):有兩個(gè)聽(tīng)診區(qū),第一聽(tīng)診區(qū)在胸骨右緣第二肋間處,第二聽(tīng)診區(qū)在胸骨左緣第3.4肋間處.⑶肺動(dòng)脈瓣區(qū):在胸骨左緣第二肋間處.⑷三尖瓣區(qū):在胸骨下端近劍突稍偏右或稍偏左處.內(nèi)科護(hù)理學(xué)第一節(jié)-護(hù)理體檢四.心臟檢查---聽(tīng)診2.聽(tīng)診內(nèi)容重要包括心音、心率、心律和心臟雜音。⑴心音：正常人心臟搏動(dòng)時(shí)可聽(tīng)到兩個(gè)性質(zhì)不同的心音交替出現(xiàn)，分別稱為第一心音和第二心音。當(dāng)二個(gè)心音同時(shí)減弱或第一心音減弱時(shí)，可見(jiàn)于心肌炎和心肌梗死、休克等疾病病人。當(dāng)動(dòng)脈硬化性心臟病、心肌炎等重癥心臟病病人出現(xiàn)舒張期的一個(gè)附加心音組成了三音心律，其心律在100次/分以上，猶如馬奔跑時(shí)的蹄聲稱為舒張期奔馬律，它提示左心功能低下。是一種危重的體征。⑵心率:指每分鐘心跳的次數(shù).正常成人的心率大多為60~80次/分,成人竇性心率超過(guò)100次/分鐘者,稱為竇性心動(dòng)過(guò)速.見(jiàn)于劇烈運(yùn)動(dòng)、過(guò)度緊張或發(fā)熱、心肌炎等；低于60次/分鐘，稱為竇性心動(dòng)過(guò)緩，見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員、迷走神經(jīng)興奮性增高、心肌炎、冠心病等病人。內(nèi)科護(hù)理學(xué)第一節(jié)-護(hù)理體檢四.心臟檢查---聽(tīng)診⑶心律：指心跳的節(jié)律，正常人心跳是規(guī)則的，臨床上最常見(jiàn)的心律失常有期前收縮和心房顫動(dòng)。期前收縮是指在原有規(guī)則的心率基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)的心臟搏動(dòng)，隨后有一個(gè)較長(zhǎng)的間隙，如期收縮為每隔一個(gè)正常心臟搏動(dòng)后，稱為二聯(lián)律。；如每隔二個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)期前收縮或一個(gè)正常搏動(dòng)后連續(xù)出現(xiàn)兩個(gè)期前收縮，則稱為三聯(lián)律，常見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病或洋地黃中毒。心房顫動(dòng)是由于心房?jī)?nèi)異位節(jié)律發(fā)出的異位沖動(dòng)導(dǎo)致心房、心肌快速而不協(xié)調(diào)的收縮。臨床聽(tīng)診主要特點(diǎn)為①心室律極不規(guī)則，快慢不一；②心音強(qiáng)弱不一；③心率與脈率不一，即每分鐘心率大于脈率，稀爛脈搏短拙。心房顫動(dòng)常見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、冠心病和甲狀腺功能亢進(jìn)。內(nèi)科護(hù)理學(xué)第一節(jié)-護(hù)理體檢四.心臟檢查---聽(tīng)診⑷心臟雜音：如發(fā)生在第一心音和第二心音之間稱為收縮期雜音，發(fā)生在第二心音之后，稱為舒張期雜音，舒張期雜音無(wú)論性質(zhì)和程度如何，大多為病理性雜音。收縮期雜音則要加以區(qū)分，輕而局限于心尖部大多數(shù)功能性（2級(jí)以下），雜音較響（3級(jí)以下），且常沿產(chǎn)生雜音的血流方向傳導(dǎo)，多為病理性內(nèi)科護(hù)理學(xué)第一節(jié)-護(hù)理體檢五、腹部檢查（一）腹部分區(qū)一般用九分法，以兩條垂直線和兩條水平線將腹部分成九個(gè)區(qū)，上水平線又稱肋線，為兩側(cè)肋緣最低點(diǎn)（相當(dāng)于第十肋骨）的連線；下水平線又稱髂棘線，為兩側(cè)髂前上棘的連線；左、右兩條垂直是在左右髂前上棘至腹正中線的水平線的中點(diǎn)上所作的垂直線內(nèi)科護(hù)理學(xué)第一節(jié)-護(hù)理體檢九分法上腹部：左季肋區(qū)腹上區(qū)右季肋區(qū)中腹部：左外側(cè)區(qū)腹中區(qū)（臍區(qū)）右外側(cè)區(qū)下腹部：左髂區(qū)腹下區(qū)（恥區(qū)）右髂區(qū)內(nèi)科護(hù)理學(xué)第一節(jié)-護(hù)理體檢（二）腹部視診正常人腹部平坦，兩側(cè)對(duì)稱，平臥時(shí)稍凹陷，站立時(shí)稍隆起，過(guò)度肥胖、妊娠晚期、大量腹水、胃腸道脹氣、腹腔內(nèi)巨大腫瘤等，可使腹部膨隆，極度消瘦或嚴(yán)重脫水者腹部凹陷，重者呈”舟狀腹”。當(dāng)腹膜有炎癥，腹肌和膈肌痙攣強(qiáng)直或腹膜大量積液時(shí)，腹式呼吸可減弱或消失。舟狀腹(極度消瘦、嚴(yán)重脫水、惡病質(zhì)者腹部凹陷)內(nèi)科護(hù)理學(xué)第一節(jié)-護(hù)理體檢（二）腹部視診當(dāng)門靜脈、上腔靜脈或下腔靜脈血流受阻時(shí)腹壁可見(jiàn)曲張的靜脈；當(dāng)胃腸道有梗阻時(shí)蠕動(dòng)增強(qiáng),腹壁可見(jiàn)不同程度的波浪狀胃腸蠕動(dòng)波和腸形.內(nèi)科護(hù)理學(xué)第一節(jié)-護(hù)理體檢(三)腹部觸診正常人腹壁柔軟,無(wú)抵抗感.1.壓痛、反跳痛和肌緊張當(dāng)腹內(nèi)有炎癥時(shí),腹肌可因反射性痙攣而使腹壁變硬,明顯的抵抗感,稱腹肌緊張.如急性闌尾炎引起右下腹肌緊張;膽囊炎引起右上腹肌緊張;胃穿孔或其他原因引起急性彌漫性腹膜炎時(shí),腹肌廣泛緊張,硬如木板,稱為”板狀腹”.是急性胃穿孔的重要體征。結(jié)核性腹膜炎由于慢性炎癥，腹膜增厚，觸診腹壁有柔韌感，似柔面團(tuán)的感覺(jué)稱“柔面感”，是結(jié)核性腹膜炎的重要體征?？碱}常以病例形式出現(xiàn).正常人無(wú)壓痛、反跳痛,壓痛點(diǎn)標(biāo)志著病變部位。觸診腹部發(fā)現(xiàn)壓痛后,手指在原處繼續(xù)壓稍停片刻，然后迅速抬起，此時(shí)病人腹痛明顯加重，稱為反跳痛。反跳痛，一般表示病變累及壁腹膜，壓痛、反跳痛、腹肌緊張是腹膜炎癥病變的三大體征，臨床上稱腹膜刺激癥。2.腹部腫塊腹部觸及腫塊時(shí)應(yīng)注意其位置、大小、形狀、硬度，有無(wú)壓痛與搏動(dòng)，是否移動(dòng)及與周圍器官和腹壁的關(guān)系等。若表面為平滑的圓形腫塊，多提示為膨脹的空腔器官如膀胱、胃腸等，炎性腫塊常伴有顯著壓痛；惡性腫瘤質(zhì)地硬而表面不規(guī)則。且活動(dòng)度差。內(nèi)科護(hù)理學(xué)第一節(jié)-護(hù)理體檢(三)腹部觸診3.肝臟觸診正常成人的肝臟一般觸不到，肝的質(zhì)地一般以質(zhì)軟、質(zhì)韌或質(zhì)硬三級(jí)表示。正常肝臟質(zhì)軟（如觸口唇），急性肝炎及脂肪肝時(shí)質(zhì)地稍韌，慢性肝炎質(zhì)韌（如觸鼻尖），肝硬化質(zhì)硬，肝癌質(zhì)更硬（如觸前額）。正常肝臟或急性肝炎、肝淤血時(shí)其表面光滑。肝癌時(shí)肝臟表面呈結(jié)節(jié)狀。正常肝臟邊緣規(guī)則，，稍圓純或稍銳利，肝硬化時(shí)邊緣銳利，充血性肝大時(shí)邊緣厚而圓純。肝癌時(shí)邊緣不規(guī)則，厚薄不一致。正常肝臟無(wú)壓痛，肝炎、急性肝淤血、肝膿腫時(shí)有壓痛。肝臟觸診內(nèi)科護(hù)理學(xué)第一節(jié)-護(hù)理體檢(三)腹部觸診4.脾臟觸診正常脾臟肋下不能觸到。脾臟腫大的程度可分為：輕度腫大，深吸氣時(shí)脾下緣在肋緣下不超過(guò)3cm;中度腫大,脾下緣在肋緣下3cm到臍部以上;高度腫大,脾下緣超過(guò)臍部以下。內(nèi)科護(hù)理學(xué)第一節(jié)-護(hù)理體檢(四)腹部叩診1.正常腹面部叩診呈鼓音,高度鼓音見(jiàn)于胃腸道脹氣、胃腸道穿孔病人。2.叩診音變濁,且可隨體位改變而移動(dòng),稱移動(dòng)性濁音,見(jiàn)于腹水病人,臍以下腹部叩診呈濁音應(yīng)注意是否膀胱充盈,此濁音有明顯的界限,排尿后濁音消失.3.肝濁音上界通常在中鎖骨中線第5.6肋間,肺氣腫時(shí)可使上界下移;嚴(yán)重腹水、肝臟腫大使肝上界上移；當(dāng)胃腸穿孔時(shí)，氣體進(jìn)入腹腔，肝上界可消失。內(nèi)科護(hù)理學(xué)第一節(jié)-護(hù)理體檢(五)腹部聽(tīng)診1.腸鳴音正常人的腸鳴音4-5次/分鐘,以臍周最明顯。當(dāng)腸蠕動(dòng)增強(qiáng)時(shí),每分鐘在10次以上稱腸鳴音亢進(jìn).見(jiàn)于急性腸炎、（腸鳴音是單選題中常見(jiàn)的內(nèi)容）。胃腸道大出血，或機(jī)械性腸梗阻病人。反之，如在5～10分鐘內(nèi)聽(tīng)不到腸鳴音，稱腸鳴音消失，常見(jiàn)于腸麻痹。2.胃振水音正常人僅在飯后多飲時(shí)出現(xiàn)，如在空腹或飯后6~8小時(shí)，胃部仍有振水音，則提示胃排空不良，見(jiàn)于幽門梗阻、胃擴(kuò)張等病人。 內(nèi)科護(hù)理學(xué)第一節(jié)-護(hù)理體檢六神經(jīng)系統(tǒng)的檢查（一）瞳孔瞳孔?？煞从持袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的一般功能狀態(tài)，是對(duì)危重病人的主要監(jiān)測(cè)項(xiàng)目之一。1.瞳孔大小⑴正常人兩側(cè)瞳孔對(duì)稱、等大、等圓，直徑約3~4mm。⑵瞳孔縮小見(jiàn)于有機(jī)磷、巴比妥類、嗎啡等藥物中毒。⑶瞳孔散大見(jiàn)于視神經(jīng)萎縮，阿托品藥物中毒及深昏迷病人。⑷兩側(cè)瞳孔大小不等，提示顱內(nèi)病變，如顱內(nèi)出血、腦腫瘤及腦疝等。內(nèi)科護(hù)理學(xué)第一節(jié)-護(hù)理體檢六神經(jīng)系統(tǒng)的檢查2.瞳孔對(duì)光反射⑴正常人的眼受到光線刺激后兩側(cè)瞳孔立即縮小，移開(kāi)光源后迅速?gòu)?fù)原。⑵.間接對(duì)光反射是用手隔開(kāi)兩眼觀察受到刺激后對(duì)側(cè)瞳孔縮小的情況。正常時(shí)一側(cè)受光刺激，對(duì)側(cè)瞳孔也立即縮小。⑶瞳孔對(duì)光反射遲純或消失，見(jiàn)于昏迷病人。⑷兩側(cè)瞳孔散大并伴有對(duì)光反射的消失為瀕死狀態(tài)的表現(xiàn)。內(nèi)科護(hù)理學(xué)第一節(jié)-護(hù)理體檢六神經(jīng)系統(tǒng)的檢查（二）生理反射1.淺反射是