第一節(jié) 循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理課件

第三章、循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第一節(jié)概述第一節(jié)循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)【掌握】1．循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀和體征;2．循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀的護(hù)理診斷、護(hù)理措施.【熟悉】循環(huán)系統(tǒng)疾病常見癥狀的發(fā)病機(jī)制。第一節(jié)循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征

心源性呼吸困難

心源性水腫

心前區(qū)疼痛

心悸心源性暈厥第一節(jié)循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理心源性呼吸困難表現(xiàn)形式：夜間陣發(fā)性端坐呼吸各種心血管疾病引起的病人主觀感覺(jué)空氣不足、呼吸費(fèi)力，并伴呼吸頻率、深度與節(jié)律異常。最常見于左心衰竭，也見于右心衰竭、心包積液和心臟壓塞。概念勞力性急性肺水腫第一節(jié)循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理1.左心功能不全肺淤血肺泡內(nèi)張力增高刺激肺牽張感受器，興奮呼吸肺泡彈性減退防礙了肺組織的擴(kuò)張與收縮，肺活量下降肺循環(huán)血壓升高對(duì)中樞的反射刺激肺淤血毛細(xì)血管氣體交換受影響發(fā)生機(jī)制：第一節(jié)循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理2.右心功能不全體循環(huán)淤血右心房、上腔靜脈壓

反射性興奮

呼吸中樞血氧下降、酸性代謝產(chǎn)物堆積肝淤血腫大、腹水、胸水壓力感受器直接作用呼吸運(yùn)動(dòng)受限呼吸面積減少第一節(jié)循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理護(hù)理評(píng)估：健康史1.有無(wú)高血壓、冠心病、心肌炎等病史2.有無(wú)體力活動(dòng)、精神緊張及感染等誘發(fā)因素3.了解心源性呼吸困難的首發(fā)時(shí)間、起病特點(diǎn)、發(fā)展過(guò)程及與活動(dòng)的關(guān)系，采取何種方法緩解呼吸困難4.有無(wú)特殊藥物服用史第一節(jié)循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理1.勞力性呼吸困難：左心衰最早出現(xiàn)癥狀特點(diǎn)：活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息后減輕或緩解。身體狀況：2.夜間陣發(fā)性呼吸困難：特點(diǎn)：入睡后突然因憋氣而驚醒，被迫采取坐位。重者可有哮鳴音，稱心源性哮喘。左心衰典型表現(xiàn)第一節(jié)循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理3.端坐呼吸：肺淤血達(dá)到一定程度時(shí)，只有高枕臥位、半臥位甚至端坐時(shí)，方可使憋氣好轉(zhuǎn)。4.急性肺水腫：是心源性哮喘的進(jìn)一步發(fā)展，是左心衰竭呼吸困難最嚴(yán)重的形式?？确奂t色泡沫痰。第一節(jié)循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理護(hù)理診斷1、氣體交換受損：與肺水腫、肺淤血有關(guān)2、活動(dòng)無(wú)耐力：與氧的供需失調(diào)有關(guān)第一節(jié)循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理心源性呼吸困難

休息體位氧療心理護(hù)理輸液護(hù)理病情觀察護(hù)理措施第一節(jié)循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理

護(hù)理措施

1、休息與體位：明顯呼吸困難時(shí)：臥床休息，減輕心臟負(fù)荷。勞力性呼吸困難：減少活動(dòng)量，不引起癥狀為宜。夜間陣發(fā)性呼吸困難：加強(qiáng)夜間巡視，協(xié)助患者坐起，雙腿下垂，以改善呼吸和減少回心血量。此外：病室安靜、整潔、開窗通風(fēng)，衣物、被蓋應(yīng)寬松，以減少憋悶感。第一節(jié)循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理

護(hù)理措施

2.氧療4.輸液護(hù)理5.病情觀察明顯缺氧表現(xiàn)：

SaO2<90%,PaO2<60mmHg

氧療方法：鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、無(wú)創(chuàng)正壓通氣吸氧，間斷或持續(xù)吸入,據(jù)缺氧程度調(diào)節(jié)氧流量

控制液體量和速度，防止加重心臟負(fù)荷，誘發(fā)急性肺水腫；24h輸液量1500ml，速度40d/min以下.老人、心衰病人應(yīng)在30d/min以下。安慰鼓勵(lì)病人，穩(wěn)定病人的情緒，降低交感神經(jīng)的興奮性，利于減輕呼吸困難觀察呼吸頻率、節(jié)律、呼吸音、紫紺程度；聽診心肺，記錄心電圖，測(cè)量生命體征。加強(qiáng)巡視（夜間），呼吸困難有無(wú)改善，皮膚發(fā)紺是否減輕，血?dú)夥治鍪欠裾５?3.心理護(hù)理第一節(jié)循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理6.生活護(hù)理7.活動(dòng)訓(xùn)練第一節(jié)循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理心源性水腫定義：由于心功能不全引起體循環(huán)靜脈淤血，使機(jī)體組織間隙有過(guò)多的液體積聚。病因：最常見于右心功能衰竭、全心衰和心包填塞.第一節(jié)循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理右心衰竭有效循環(huán)血量減少腎血流量降低醛固酮增多水鈉潴留組織液回吸收毛細(xì)血管壓升高發(fā)生機(jī)制:靜脈淤血水腫↓第一節(jié)循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理健康史1.詢問(wèn)導(dǎo)致水腫的病因和誘因；2.水腫開始出現(xiàn)部位、時(shí)間、程度、發(fā)展速度；3.水腫與飲食、體位及活動(dòng)的關(guān)系；4.病人飲水量、攝鹽量、尿量、用藥史等。護(hù)理評(píng)估：第一節(jié)循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理表現(xiàn)特點(diǎn)：最早出現(xiàn)在身體的低垂部位，以腳踝內(nèi)側(cè)，脛前部明顯，臥床病人：枕部、肩胛部、背骶部，會(huì)陰部等。呈凹陷性水腫，逐漸延及全身，發(fā)展緩慢.重者出現(xiàn)胸水、腹水.伴有尿量減少，體重增加?；顒?dòng)后加重，休息后減輕。身體狀況：第一節(jié)循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理第一節(jié)循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理伴發(fā)癥狀

1.破潰、壓瘡及感染2.營(yíng)養(yǎng)不良3.水電解質(zhì)紊亂第一節(jié)循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理護(hù)理診斷：1、體液過(guò)多2、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)第一節(jié)循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理護(hù)理措施1.休息與體位：輕度限制活動(dòng)，重度臥床休息，胸水或腹水者半臥位.2.飲食：低鹽、低熱量易消化食物、適當(dāng)限制液體攝入量；低鹽（食鹽、含鈉）每天5g以下，每天入

水量在1500ml以內(nèi)。輸液速度：20-30滴/分為宜。3.用藥：正確使用利尿劑，必要時(shí)補(bǔ)充清蛋白，注意用藥后尿量和體重變化，隨時(shí)測(cè)血鉀、鈉、氯。第一節(jié)循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理4.病情監(jiān)測(cè):每天測(cè)量體重、腹圍，記錄24h出入量，以觀察水腫的消長(zhǎng)。5.加強(qiáng)皮膚護(hù)理：用氣墊床保護(hù)皮膚，保持皮膚清潔。

1).觀察：有無(wú)發(fā)紅、破潰、防止壓瘡。

心力衰竭病人最易發(fā)生褥瘡的部位：骶尾部。

2).抬高肢體，衣物、鞋襪寬松、柔軟、透氣性好，勿用力抓癢，保持皮膚完整。避免在水腫部位進(jìn)行穿刺，注意無(wú)菌操作，拔針后按壓局部至不漏液為止。第一節(jié)循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理心前區(qū)疼痛定義：是指由各種理化因素刺激支配心臟、主動(dòng)脈或肋間神經(jīng)的感覺(jué)纖維引起的心前區(qū)或胸骨后疼痛。病因：多見于心絞痛、心肌梗死，其它原因可見于主動(dòng)脈夾層、急性心包炎、肥厚型心肌病等。疼痛特點(diǎn)：不同疾病有差異。伴隨癥狀：大汗、休克、咳嗽、呼吸困難等。第一節(jié)循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理胸痛幾種常見胸痛特點(diǎn)比較病因特點(diǎn)

心絞痛胸骨后陣發(fā)性壓榨樣痛，體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油幾分鐘后緩解

急性心肌梗死多無(wú)明顯誘因，程度較重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，含硝甘后多不能緩解急性主動(dòng)脈胸骨后或心前區(qū)撕裂樣劇痛或燒灼痛，可向背部放射夾層動(dòng)脈瘤急性心包炎疼痛可因呼吸或咳嗽而加劇，呈刺痛，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)

心血管神經(jīng)癥可出現(xiàn)心前區(qū)針刺樣疼痛，但部位常不固定，與體力活無(wú)關(guān)，多在休息時(shí)發(fā)生，伴神經(jīng)衰弱癥狀第一節(jié)循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理護(hù)理診斷：1.急性疼痛：心前區(qū)疼痛2.恐懼第一節(jié)循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理護(hù)理措施GrowthStartJump200220012000立即休息，監(jiān)測(cè)生命體征，吸氧并描記心電圖。評(píng)估病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間。觀察病人有無(wú)面色蒼白、大汗、惡心、嘔吐等。減少或避免誘因：囑患者避免過(guò)勞、情緒激動(dòng)、寒冷刺激等；調(diào)節(jié)飲食，禁煙酒，保持大便通暢，保持心境平和。

用藥護(hù)理：應(yīng)用硝酸甘油或硝酸異山梨酯（含服片劑、靜滴、微量泵），控制滴速。觀察不良反應(yīng)（有無(wú)面部潮紅、頭痛、頭暈心悸等不適）；其它：藥物止痛（杜冷丁、嗎啡、）第一節(jié)循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理心悸

定義：

是一種自覺(jué)心臟跳動(dòng)的不適感和心慌感。心悸的發(fā)生常與多種疾病引起的心臟搏動(dòng)增強(qiáng)、各種心律失常及心臟神經(jīng)官能癥有關(guān)。第一節(jié)循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理健康史：1.有無(wú)心血管系統(tǒng)疾病、貧血、甲亢等；2.發(fā)作有無(wú)明顯誘因，如勞累、情緒激動(dòng)、吸煙及飲酒等；3.既往發(fā)作情況，緩解方式，對(duì)日常生活、工作的影響。第一節(jié)循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理身體狀況：

1.心悸的特點(diǎn)：心悸嚴(yán)重程度不一定與病情成正比，心悸一般無(wú)危險(xiǎn)性,但少數(shù)由嚴(yán)重心律失常所致者可發(fā)生猝死。

2.伴隨癥狀：心前區(qū)疼痛、暈厥或抽搐、伴發(fā)熱、貧血等。第一節(jié)循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理護(hù)理診斷：1、活動(dòng)無(wú)耐力與心悸發(fā)作時(shí)心前區(qū)不適、胸悶有關(guān)第一節(jié)循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理護(hù)理措施：護(hù)理措施Descriptionofthecontents臥床休息:避免左側(cè)臥位氧氣吸入：2-4L/min監(jiān)測(cè)生命體征心理護(hù)理，穩(wěn)定情緒鎮(zhèn)靜藥物：舒樂(lè)安定（艾司唑侖），安定（地西泮）2.抗心律失常藥：可達(dá)龍、心律平3.用藥后的效果

1.勞逸結(jié)合、

2.生活規(guī)律、保持情緒穩(wěn)定。

3.戒煙限酒、避免刺激性食物病情觀察藥物治療健康教育臥床休息心率、心律、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀描記心電圖發(fā)作誘因及緩解方式第一節(jié)循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理心源性暈厥由于心排血量突然驟減或中斷引起一過(guò)性、廣泛性腦缺血、缺氧，表現(xiàn)為突發(fā)的短暫意識(shí)喪失伴抽搐.面色蒼白、惡心、嘔吐、頭暈、眼黑、出冷汗等.心源性暈厥

概念

伴隨癥狀

病因嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄、心肌梗塞、心肌病、心臟壓塞等。第一節(jié)循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理健康史：1.有無(wú)嚴(yán)重心律失常、心肌缺血病史；2.有無(wú)腦動(dòng)脈硬化、TIA、偏頭痛、低血糖及重癥貧血等病史；3.發(fā)作前有無(wú)恐懼、緊張、劇痛及排尿等又發(fā)因素；4.是突然發(fā)生還是于體位改變時(shí)發(fā)作，歷時(shí)長(zhǎng)短及緩解方式。第一節(jié)循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理身體狀況：特點(diǎn)：①先兆癥狀常不明顯，持續(xù)時(shí)間甚短、反復(fù)發(fā)作的暈厥系病情嚴(yán)重和危險(xiǎn)的征兆。心源性暈厥多在用力活動(dòng)、奔跑時(shí)發(fā)生，1-2min內(nèi)恢復(fù)。非心源性暈厥可因緊張、恐懼、疼痛等誘發(fā)，需較長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)。②阿-斯綜合征：腦血流中斷2-4S即產(chǎn)生黑朦、5-10S出現(xiàn)意識(shí)喪失；超過(guò)15S出現(xiàn)抽搐。第一節(jié)循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理護(hù)理診斷：1、有受傷的危險(xiǎn)與暈厥發(fā)作有關(guān)第一節(jié)循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理

護(hù)理措施：（一）治療指導(dǎo)（二）健康指導(dǎo)

4、遵醫(yī)囑給予治療：心率顯著緩慢者：給予阿托品、異丙腎上腺素。心律失常：給予抗心律失常的藥物。5、做好搶救準(zhǔn)備：藥物、除顫儀、心臟起搏器等。1、立即臥床休息、吸氧。2、觀察意識(shí)改變及生命體征變化。3、心電圖檢查、心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律、心率。第一節(jié)循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理1、心源性呼吸困難最早表現(xiàn)為（）A、夜間陣發(fā)性呼吸困難B、端坐呼吸C、勞力性呼吸困難D、平臥即出現(xiàn)呼吸困E、心源性哮喘2、心源性水腫首先表現(xiàn)為（）A、心前區(qū)水腫B、眼瞼水腫C、身體低垂部位D、腹水E、胸腔積液或心包積液3、護(hù)理心源性水腫患者不正確的是（）A、每天測(cè)1次體重、腹圍B、輸液速度不超過(guò)20-30滴/分C、每日進(jìn)液量為500ml左右D、下肢水腫時(shí)抬高下肢E、給予低鈉、高蛋白、產(chǎn)氣少食物練習(xí)題CCC第一節(jié)循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理4、心悸最常見的原因?yàn)椋ǎ〢、高熱B、甲亢C、嚴(yán)重貧血D、心律失常E、精神緊張5、心源性暈厥最常見的病因是（）A、低血糖B、直立型低血壓C、疼痛D、心律失常E、急性左心衰6、出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難提示（）A、支氣管哮喘B、左心衰竭C、肺心病D、大葉性肺炎E、肺結(jié)核DDB第一節(jié)循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理7、心源性水腫病人水腫嚴(yán)重時(shí)，如需使用熱水袋取暖，水溫宜在（）A、30-40℃B、40-50℃