支氣管哮喘臨床防治技術(shù)規(guī)范

支氣管哮喘臨床防治技術(shù)規(guī)范重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸中心劉恩梅提綱哮喘流行病學(xué)哮喘定義與病因哮喘臨床特征與診斷哮喘防治哮喘–全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題

世界上有3億哮喘病人中國國哮喘患者3000萬用于治療哮喘病的費(fèi)用已超過肺結(jié)核和艾滋病的總和全世界每年死于哮喘的病人有18萬之多中國兒童哮喘患病率在1990年至2000年的10年間呈上升趨勢全國兒科哮喘協(xié)作組.中華結(jié)核和呼吸雜志

2004;27(2):112-116兒童哮喘發(fā)病率（%）0.911.5000.20.40.60.811.21.41.61990年2000年增加64.84%中國兒童哮喘流行病學(xué)情況各地區(qū)兒童哮喘患病率不同全國兒科哮喘協(xié)作組.中華結(jié)核和呼吸雜志

2004;27(2):112-1162000年兒童哮喘發(fā)病率（%）0.971.872.213.340.25012345西北西南華東重慶上海拉薩中國兒童哮喘流行病學(xué)情況1994年2002年2005年2006年2007年全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA方案)提綱哮喘流行病學(xué)哮喘定義與病因哮喘的臨床特征與診斷哮喘防治哮喘定義由多種炎性細(xì)胞(嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、及氣道上皮細(xì)胞)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥

這種氣道炎癥使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性受刺激后引起氣道縮窄病因尚不完全清楚多因素參與遺傳因素Atopy-特應(yīng)質(zhì)多基因遺傳,遺傳度70-80%目前研究較多的是染色體5q31上的IL-4，IL-13和IL-4受體基因的突變或多態(tài)性

呼吸道感染病毒感染：小兒30~42%，嬰幼兒高達(dá)90%，成人3%

肺炎支原體和肺炎衣原體感染細(xì)菌感染少數(shù)

吸入性變應(yīng)原：塵螨、花粉、霉菌、寵物、蟑螂

其他：包括非特異性刺激物，運(yùn)動，精神因素，氣候變化，食物，藥物。環(huán)境因素提綱哮喘流行病學(xué)哮喘定義與病因哮喘臨床特征與診斷哮喘防治哮喘是一種可變性疾病Asthmaisavariabledisease急性發(fā)作期（exacerbation)慢性持續(xù)期(persistent)臨床緩解期(remission)臨床分期咳嗽喘息胸悶呼吸困難呼氣相延長,呼氣相的哮鳴音急性發(fā)作期表現(xiàn)定義：

哮喘發(fā)作在合理應(yīng)用常規(guī)緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者-哮喘危重狀態(tài)臨床表現(xiàn)：

呼吸困難、大汗淋漓、煩躁不安，端坐呼吸、語言不連貫、嚴(yán)重紫紺、意識障礙及心肺功能不全氣道嚴(yán)重阻塞-閉鎖肺、沉默肺哮喘持續(xù)狀態(tài)(statusasthmaticus)哮喘急性發(fā)作病情嚴(yán)重度分級氣促體位講話能力精神意識出汗呼吸頻率輔助呼吸肌活動哮鳴音脈博吸入

2

受體激動劑PEF占正常預(yù)計(jì)值的百分?jǐn)?shù)（%）PaO2PaCO2SaO2pH慢性持續(xù)期表現(xiàn)咳嗽胸悶喘息運(yùn)動受限睡眠受影響并發(fā)癥表現(xiàn)肺炎肺不張氣胸縱膈氣腫癥狀、體征消失,兒童肺功能恢復(fù)：FEV1或PEF80％預(yù)計(jì)值并維持四周以上。緩解期定義嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)血清IgE皮膚過敏原試驗(yàn)肺功能檢查

1.舒張?jiān)囼?yàn)

2.激發(fā)試驗(yàn)X線檢查血?dú)夥治鲚o助檢查?2受體激動劑霧化吸入或0.1%腎上腺素皮下注射(0.01ml/kg,最大劑量不超過0.3ml)。15分鐘后，F(xiàn)EV1和PEF上升>=15%可判定為陽性計(jì)算公式：

用藥后肺功能值—用藥前肺功能值變化率=—————————————————100%

用藥前肺功能值支氣管舒張?jiān)囼?yàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn)吸入乙酰甲膽堿或組胺后，支氣管收縮，F(xiàn)EV1減少>20%，為陽性，提示氣道反應(yīng)性增加。FEV1.0下降率(%)正常

過敏性鼻炎、慢支炎輕度哮喘中度哮喘激發(fā)劑量哮喘患者BHR的程度越嚴(yán)重其劑量反應(yīng)曲線越左移、斜率越高PEF變異率日內(nèi)最高PEF—日內(nèi)最低PEFPEF變異率

=—————————————————100%

?（日內(nèi)最高PEF+日內(nèi)最低PEF）PEF變異率>20%有意義嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)血清IgE皮膚過敏原試驗(yàn)肺功能檢查

1.舒張?jiān)囼?yàn)

2.激發(fā)試驗(yàn)X線檢查血?dú)夥治鲚o助檢查2006GINA：哮喘控制評估工具采用哮喘評估工具評估患者哮喘控制水平哮喘控制測試

(ACT)哮喘控制問卷

(ACQ)哮喘治療評估問卷（ATAQ）

問題1：在過去4周中，在工作、學(xué)習(xí)或在家中，有多少時(shí)候哮喘防礙您進(jìn)行日?；顒?？所有時(shí)間1分大多數(shù)時(shí)候2分有些時(shí)候3分很少時(shí)候4分沒有5分得分問題2：在過去4周內(nèi)，您有多少次呼吸困難？每天不止次1分一天1次2分每周3至6次3分每周1至2次4分完全沒有5分得分問題3：在過去4周內(nèi)，因?yàn)橄Y狀（喘息、咳嗽、呼吸困難、胸悶或疼痛），您有多少次在夜間醒來或早上比平時(shí)早醒？每周4晚或更多1分每天2至3晚2分每周1次3分1至2次4分沒有5分得分問題4:在過去4周內(nèi)，您有多少次使用急救藥物治療（比如沙丁胺醇）？每周3次以上1分每天1至2次2分每周2至3次3分每周1次或更少4分沒有5分得分問題5：您如何評估過去4周內(nèi)您的哮喘控制情況？沒有控制1分控制很差2分有所控制3分控制很好4分完全控制5分得分哮喘控制測試表問題1：今天你的哮喘怎樣？很差0分差1分好2分很好3分得分問題2：當(dāng)你在跑步、鍛煉或運(yùn)動史，哮喘是多大的問題？這是一個(gè)大問題0分這個(gè)問題我不喜歡1分這是一個(gè)小問題，我能應(yīng)付2分沒有問題3分得分問題3：你會因哮喘而咳嗽嗎？會，一直都會0分會，大部分時(shí)間會1分會，有些時(shí)候會2分從來不會3分得分問題4:你會因哮喘在夜間醒來嗎？會，所有時(shí)間0分會，大部分時(shí)間1分會，有些時(shí)候會2分從來不會3分得分問題5：在過去4周里您的孩子有多少天有日間哮喘癥狀？沒有5分1-3天4分4-10天3分11-18天2分19-24天1分每天0分得分問題6：在過去4周里您的孩子有多少天因?yàn)橄诎滋斐霈F(xiàn)喘息？沒有5分1-3天4分4-10天3分11-18天2分19-24天1分每天0分得分問題7：在過去4周里您的孩子有多少天因?yàn)橄谝归g醒來？沒有5分1-3天4分4-10天3分11-18天2分19-24天1分每天0分得分兒童哮喘控制測試表支氣管哮喘診斷1、反復(fù)發(fā)作性喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染及運(yùn)動有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇2、發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主哮鳴音，呼氣相延長3、上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解4、除外其他疾病引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶5、臨床不典型：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動激發(fā)試驗(yàn)陽性（2）證實(shí)存在可逆性氣流受限：舒張?jiān)囼?yàn)陽性：吸入速效

2受體激動劑15minFEV1增加≥12%抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（吸入）糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，F(xiàn)EV1增加≥12%（3)最大呼氣流量（PEF）每日變異率≥20%符合1-4條，或第4、5條，可以診斷哮喘2008年兒童支氣管哮喘診斷與防治指南咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作性>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重,以干咳為主臨床無感染征象,或經(jīng)較長時(shí)間抗生素治療無效抗哮喘藥物診斷性治療有效(基本診斷條件)排除其他原因引起的慢性咳嗽支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性和(或)PEF日內(nèi)變異率≥20%個(gè)人或一二級親屬特應(yīng)性疾病史.或變應(yīng)原試驗(yàn)陽性1-4項(xiàng)為診斷基本條件提綱哮喘流行病學(xué)哮喘定義與病因哮喘臨床特征與診斷哮喘防治2006GINA：哮喘治療目標(biāo)哮喘治療目標(biāo)——達(dá)到并維持哮喘臨床控制哮喘控制部分控制未控制2006GINA：哮喘治療模式以哮喘臨床控制為目標(biāo)的哮喘治療模式2006GINA治療以達(dá)到哮喘控制監(jiān)測以維持哮喘控制評估哮喘控制水平生活質(zhì)量

LifeQuality治療原則原則：堅(jiān)持長期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘持續(xù)期：長期控制癥狀、抗炎、降低氣體高反應(yīng)性、避免觸發(fā)因素、自我保健

短效吸入型

2受體激動劑短效口服

2受體激動劑全身性皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿快速緩解藥物吸入型糖皮質(zhì)激素長效

2激動劑抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉尼多克羅米口服激素長期預(yù)防藥物哮喘的藥物治療為達(dá)到哮喘控制的治療方案控制確定并維持最低控制劑量部分控制考慮升級治療以達(dá)到哮喘控制未控制升級治療直至達(dá)到哮喘控制哮喘教育哮喘防治教育、環(huán)境因素控制按需使用短效β2激動劑

按需使用短效β2激動劑

首選控制治療方案低劑量ICS低劑量ICS＋LABA中高劑量ICS＋LABA中高劑量ICS＋LABA+LTRA+口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）LTRA低劑量ICS＋

LTRA中高劑量ICS＋LTRA中高劑量ICS＋LABA+LTRA中高劑量ICS＋LABA+LTRA中高劑量ICS+≥12歲抗JgE治療級別12345為達(dá)到哮喘控制的治療方案(≥5歲）哮喘教育哮喘防治教育、環(huán)境因素控制按需使用短效β2激動劑

按需使用短效β2激動劑

首選控制治療方案低劑量ICS中高劑量ICS中高劑量ICS＋LTRA高劑量ICS+LTRA+口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）LTRA低劑量ICS＋

LTRA中高劑量ICS＋緩釋茶堿中高劑量ICS＋LABA+LTRA高劑量ICS＋LABA+口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）治療級別12345為達(dá)到哮喘控制的治療方案(＜5歲）吸入激素：

丙酸倍氯米松（必可酮）丙酸氟替卡松（輔舒酮）丁地去炎松（普米克）輔舒酮+沙美特羅（舒利迭）普米克+

福美特羅（信必可）吸入劑型：

壓力定量吸入氣霧劑（pMDI)

干粉吸入劑溶液霧化吸入其他治療白三烯受體拮抗劑-孟魯斯特（順兒寧）

2-5歲4mgqN6-14歲5mgqN>15歲10mgqN

抗過敏藥物免疫調(diào)節(jié)劑－－因反復(fù)呼吸道感染誘發(fā)喘息發(fā)作者特異性免疫治療用逐漸增加劑量的變應(yīng)原提取物多過敏患者進(jìn)行注射，以改善暴露于該變應(yīng)原所引起的相應(yīng)癥狀1911年，Noon和Freeman提出脫敏治療枯草熱或過敏性鼻炎1997年，脫敏治療-治療變態(tài)反應(yīng)性疾病的疫苗，過敏原提取物被稱為脫敏疫苗哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理給氧支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物氨茶堿硫酸鎂其他治療機(jī)械通氣機(jī)械通氣的指征持續(xù)嚴(yán)重呼吸困難呼吸音減低過度通氣和呼吸肌疲勞使胸廓運(yùn)動受限意識障礙吸入40%的氧發(fā)紺無改善

PaCO2>=65mmHg哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘控制

5歲以內(nèi)兒童的哮喘管理具有一定特殊性建