護理文書書寫規(guī)范和要求標準

護理文書書寫規(guī)范和要求2021/3/29星期一1相關重要文件2010.7衛(wèi)生部文件《護理病歷書寫與規(guī)范》。?要求：內容與病歷資料有機結合、相互統(tǒng)免重復和矛盾。應客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。原則：簡化、實用。?內容：體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、手術清點記錄、病重（病危）患者護理記錄。? 2010年11月廣東省衛(wèi)生廳下發(fā)關于廢止《臨床護理文書規(guī)范（?？破?》的通知。? 2012.11護理部下發(fā)”護理文書書寫規(guī)范、護理文書歸襠質量考評標準"。2021/3/29星期一2內容臨床護理文書的作用臨床護理文書書寫基本要求臨床護理文書管理基本原則及制度體溫單的書寫要求首次護理記錄單的書寫要求?？谱o理單的書寫要求護理記錄單的書寫要求2021/3/29星期一3一、臨床護理文書的作用1、反映患者病情表展和動態(tài)變化。2、反映患者住院期間的醫(yī)療護理過程。3、在醫(yī)療護理團隊內部各成員之間件達、傳遞病人的重要信息，是醫(yī)療護理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護理方案的重要依據。2021/3/29星期一4一、臨床護理文書的作用4、反映護士的依法執(zhí)業(yè)行為，護士及相關人員在某個時間點上為患者提供的護理技術、服務和實行某種病人安全管理的護理行為。5、提供醫(yī)療護理行為的法律憑證。2002年國務院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》及衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印表的《病歷書寫基本規(guī)范》中，進一步明確了臨床護理文書的法律地位。根據《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等屬于得要提供患者復印的范圍。2021/3/29星期一5二、基本要求1、文書應由具有獨立執(zhí)業(yè)能力的注冊護士書寫且簽全名，無執(zhí)業(yè)能力護士、實習期、試用期、修護士可以書寫護理記錄，但必須由有執(zhí)業(yè)資格的護士審核簽名，簽名應按規(guī)定清晰且容易辨認。2、體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、表格式護理記錄單楣欄填寫齊全、頁碼按先后排列要求，無缺頁。 丨3、護理文書書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。2021/3/29星期一6二、基本要求? 4、護理記錄出現錯字時應當用藍黑色水筆雙線劃在錯字上（并簽名），不能出現涂改、割字。? 5、護理記錄內容應客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范、簡明扼要、清晰動態(tài)，不重復記錄。無缺頁、漏項。? 6、重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護理全過程。體現護理行為的科學性、規(guī)范性，體現護理專業(yè)自身的特點、專業(yè)內涵和發(fā)展水平，體現護理程序、健康教育、整體護理水平。2021/3/29星期一7二、基本要求7、調整護理文書書寫的時間。護理記錄不是交接班記錄，不應在交接班時書寫，護理文書應體現“實時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后立即書寫。8、調整護理記錄的場所和方式。各類護理文書書寫場所應當隨著“流動護理工作站（車)”前移到病房或任何護理工作的場所。護士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估、治療、護理）隨時記錄。2021/3/29星期一8二、基本要求9、為確?；颊甙踩O計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、故燙傷等，啟用在床頭卡并告知患者時要在護理記錄注明開始時間10、因搶救危重患者而未及時書寫的記錄，應在搶救后6h內及時據實補記。11、各種藥物皮試結果必須有記錄，要記錄于護理記錄，體溫單和醫(yī)囑中，同時，藥物皮試結果陽性者需用紅筆記錄于體遇表背面并注明日期。2021/3/29星期一9二、基本要求12、疑難、復雜、診斷未明確病人應組織護理會診，并將護理會診意見及跟蹤效果記錄于護理記錄中。13、對危重、大手術后患者必須有護理三級查房記錄，查房者要用紅色筆簽名以示確認。2021/3/29星期一10三、臨床護理文書管理的基本原則1、護理文書質量管理實施分級管理制度。要重視護士的書寫和表達能力的培養(yǎng)。重視護理文書書寫過程質量控制。護理文書的質量控制權限下放組長。高級責任護士、?？谱o士、護士長要及時審查和修改下級護士書寫的護理記錄。2021/3/29星期一11三、臨床護理文書管理的基本原則2、護士應熟悉首次護理記錄單、護理記錄單、?？谱o理單等各類護理文書的適應范圍、使用護士層級（權限）、書寫內容和方法。3、護理文書是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據,每個護士要重視自己的法律權利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止偷竊、搶奪病歷資料。 2021/3/29星期一12三、臨床護理文書管理的基本原則4、護理文書在解決爭議過程中負有舉證的責任。護理文書成記錄必須按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》的要求嚴格管理，健全相關資料的保存制度，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。保持其準確性、完整性、真實性，納入病案資料一并保存。住院病歷：一般由醫(yī)院管理，患者有權復印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料，在發(fā)生爭議時，共同封存。門診病歷：在醫(yī)療機構建成有病歷檔案的門診患者,由醫(yī)療機構保管，未建有病歷檔案的，由患者自己保管。2021/3/29星期一13三、臨床護理文書管理的基本原則5、提供法律憑證的護理資料的復印：可復印體溫單、護理記錄單、手術?？谱o理記錄單，不可復印首次護理記錄單、?？谱o理單、交班本等。6、醫(yī)囑執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管，嚴格執(zhí)行“誰執(zhí)行誰簽名"的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時間為一年，按照時間順序放置，以利于查詢。7、各護理單可根據?？铺攸c，提出修改護理文書書寫格式的要求，經過醫(yī)院護理部護理質量管理委員會和專科護理委員會同意并備案后，方可在臨床使用。2021/3/29星期一14四、臨床護理文書質量分級管理制度臨床護理文書質量的層級管理組織是由責任護士、護理組長或護士長、護理質量管理與持續(xù)改進委員會和專科護理管理委員會及?？谱o理小級（由?？谱o士負責）共同組成的三級組織架構，各層級對護理文書承擔不同的責任。2021/3/29星期一15五、體溫單書寫要求?1、楣欄使用藍黑色水筆書寫，數字除特殊說明外全部使用阿拉伯數字。不書寫計量單位。全部使用正楷字體書寫。入院日期填寫格式為年-月-日，例如：2011-10-26,轉科/床的填寫格式為加“→”，例如：消化內科→胃腸外科，床等：15→30。2021/3/29星期一16臨床護理文書質量分級管理責任護士護士長或護理組長護理管理與持續(xù)改進委員會?？谱o理管理委員會專科護理小組執(zhí)行提出問題、自檢質量分析、指導培訓決策推動指引臨床護理文書質量實施分級管理模式圖四、臨床護理文書質量

實施分級管理模式2021/3/29星期一17五、體溫單書寫要求2、日期：住院日期首頁第一日及跨年度第一日需填寫年-月-日（如2011-01-11)。每頁體溫表的第一日及跨月的第一日需填寫月-日（如01-11),其余只填寫日期。3、住院天數：自入院當日開始計數，直至出院2021/3/29星期一18五、體溫單書寫要求 4、手術或產后天數(用紅筆）：手術當日寫0,自手術次日開始計數,連續(xù)10天，若在10天內進行第2次手術則停寫第一次手術日期，改寫為Ⅱ-0,依次填寫到手術后10天。 5、體溫、脈搏描記欄:新收入院病人入院后每日測3次體溫，連測3日，無發(fā)熱后改每日1次。腋溫發(fā)熱37.5°c以上每天至少測體溫4次，高熱、特護病人每天至少測體溫6次。病情變化隨時測量。2021/3/29星期一19五、體溫單書寫要求?1)40°C-42°C之間的記錄：應用紅色筆（或電子病歷)在40°C-42°C之間縱向填寫患者入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等，除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘，與時間之間的豎折號要占一格。轉入時間由接收科室填寫，死亡時間應當以死亡于X時X分的方式2021/3/29星期一20五、體溫單書寫要求2)體溫符號:口溫以藍"."表示，腋溫以藍"x"表示，肛溫以藍"0"表示。每小格為0.2°C,按實際測量度數，用藍色筆繪于體溫表35°C-42°C之間，相鄰溫度用藍線相連。2021/3/29星期一21五、體溫單書寫要求4)脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅筆在體溫符號外劃"0"。5)藥物皮試結果陽性者及有藥物過敏史者需用紅筆記錄于體溫表背面并注明曰期。2021/3/29星期一22五、體溫單書寫要求3）體溫不升時可將"不升"二字寫在35°C線以下。物理降溫30分鐘后應重測體溫測量的體溫以紅圈"0"表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線與降溫前溫度相連。下一次再測的體溫與降溫前的體溫相連。2021/3/29星期一23五、體溫單書寫要求6、呼吸：用藍黑水筆以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數。如每曰記錄呼吸2次以上，應當在相應的欄目內上下交錯記錄，第1次呼吸應當記錄在上方。輔助呼吸在35°以下表示2021/3/29星期一24五、體溫單書寫要求?7、血壓記錄頻次：新入院患者當曰應當測量并記錄血壓，以后根據病人病情需要及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應當標注。記錄方式：收縮壓/舒張壓（如130/90),單位(mmHg)?8、出入量：應當將前一曰24小時總入量/出入量記錄相應曰期欄內，每隔24小時填寫1次。單位“ml”。不到24小時記錄方式:出入量為分子，時間為分母。2021/3/29星期一25五、體溫單書寫要求?9、大便：應當將前1曰24小時大便次數記錄于相當曰期欄內，每隔24小時記錄1次。患者無大便，以“0”表示，灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數，例1/E表示灌腸后1次大便，1/E表示自行大便1次,灌腸后大便1次?！啊北硎敬蟊闶Ы啊睢北硎救斯じ亻T。2021/3/29星期一26五、體溫單書寫要求10、體重:新入院當日應測體重并記錄，以后根據患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如特殊情況不能測量時在體重欄內填上“臥床”，體重單位為"kg"。11.空格欄可作為需觀察增加內容和項目，如記錄管路情況等。2021/3/29星期一27六、首次護理記錄單書寫要求首次護理記錄單要求在本班內完成，如遇急癥手術、搶救等特殊情況不能及時評估時，可在患者入院后8小時內由責任護士或當班護士完成?！叭朐涸\斷”是門急診醫(yī)生在入院卡上填寫的門（急）診診斷。2021/3/29星期一282021/3/29星期一29六、首次護理記錄單書寫要求其他癥狀和體征：指在“住院患者首次護理評估單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關的內容，應在此欄目內注明具體情況。如：患者曾跌倒過，或患者頭痛，呈連續(xù)性脹痛等2021/3/29星期一30六、首次護理記錄單書寫要求?護理重點：通過護理評估，由評估者提出患者護理重點的內容，包括：基礎護理、?？谱o理、患者安全及其他方面。1、基礎護理：患者的口腔護理、臥位護理、飲食護理、清潔護理、排泄護理等。2021/3/29星期一31六、首次護理記錄單書寫要求2、?？谱o理：根據各?？铺攸c書寫內容3、護理安全：設計住院期間患者安全的所有內容，包括防跌倒/墜床、防壓瘡、防自殺、防走失、約束、轉運安全等4、其他：需要重點交接班的內容，需提醒給予予關注的問題，需提醒家屬給予關愛的問題等。2021/3/29星期一32七、表格式記錄單具體書寫要求1、楣欄項目填寫完整，頁碼按順序排列。2、意識、瞳孔、生命體征等按測得數值記錄于相應表格內，生命體征不需要填寫數據單位。3、吸氧:單位為升/分（L/min ),可根據實際情況在相應欄內填入數值，不需要填寫數據單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。停氧可在空格內寫”停'停后需觀察有無不適,需在半小時記錄一次呼吸、血氧飽和度，以示有觀察。2021/3/29星期一33七、表格式記錄單具體書寫要求?4、各項陽性體征可在空格上填寫后在相對應格中打鉤或寫上數字，比如：嘔吐，可在空格上寫上"嘔吐（ml),然后在相對應空格上5或10等，再在特殊記錄欄上嘔吐性狀等"。2021/3/29星期一34七、表格式記錄單具體書寫要求?5、出入量：單位為(ml)，入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量包括:尿、大便、嘔吐物、引流物等，需要時在特殊欄內寫明顏色、性狀。計出入量以7AM至次曰7AM。在總量下方劃二紅橫線。特級護理常規(guī)需記錄出入量，其它按醫(yī)囑記錄。2021/3/29星期一35七、表格式記錄單具體書寫要求?6、皮膚、管路、肢端血運、傷口敷料、疼痛、睡眠及活動等情況，可在空格內填寫?7、病情觀察及措施，記錄要實時、準確、動態(tài)，客觀、真實，盡量減少護士記錄時間，簡要記錄觀察情況，以及根據醫(yī)囑或患者病情變化采取的措施及效果。2021/3/29星期一36七、表格式記錄單具體書寫要求8、危重、大手術后必須將三級査房，護理組長或護士長査房記錄于特殊記錄欄內，護理組長或護士長用紅筆于記錄者前面簽名（護長/護士）。有疑難、復雜的護理問題的病人應護理會診，護理會診應將護理會診意見記錄于護記中，并跟蹤效果及記錄。9、護理記錄單必須入床邊工作站。2021/3/29星期一37七、表格式記錄單具體書寫要求?10、首班護理記錄應在入院后8小時內完成，急診手術、搶救等特殊情況可24小時內記錄。入院首次四測必須記錄于表格式護理記錄中，并記錄入院時間，特護或病情變化、大手術等應隨時記錄病人生命體征及病情。各種藥物皮試結果必須記錄于護理記錄中。?11、護理記錄應當根據相應專科的護理特點設計書寫，以簡化、實用為原則。2021/3/29星期一38七、表格式記錄單具體書寫要求?12、立即執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，護士要立即執(zhí)行并記錄，記錄時間與醫(yī)囑時間相符。口頭醫(yī)囑只有在搶救的時候才執(zhí)行。?13.特殊治療及護理、檢查等要記錄,比如：冰敷、冰枕、酒精擦浴等。2021/3/29星期一39八、醫(yī)囑單具體書寫要求?1、醫(yī)生開出長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑時，護士要及時執(zhí)行，并有核對護士簽名。?2.需藥物皮試的，護士要在醫(yī)囑中標識皮試結果，必須皮試后方可執(zhí)行該醫(yī)囑。?3、醫(yī)囑單