第八節(jié)-肝硬化-課件

第八節(jié)肝硬化

(CirrhosisofLiver)

1第八節(jié)-肝硬化-教學目標：熟練掌握病因及發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、護理措施掌握輔助檢查及治療2第八節(jié)-肝硬化-肝臟生理功能（1）代謝功能：蛋白質(zhì)、糖代謝、脂肪代謝、維生素代謝、激素代謝（2）分泌作用（3）解毒功能3第八節(jié)-肝硬化-病例患者，女，57歲。乙型肝炎病史20年，肝功能反復有異常。乏力、納差2個月，腹脹、少尿半月。體檢：T37.5，P98次/分，R18次/分，Bp120/80mmHg。神志清楚，肝病面容，鞏膜輕度黃染，肝掌（+），左頸部可見3枚蜘蛛痣，腹部明顯膨隆，未見腹壁靜脈曲張，移動性濁音（+），雙下肢輕度水腫。初步診斷為什么??？4第八節(jié)-肝硬化-

肝硬化

(cirrhosisofLiver)自2003年陸續(xù)發(fā)布了《肝炎防治指南》，目的是提高醫(yī)務人員的防治水平，控制肝硬化的發(fā)生。肝硬化在我國是常見病、多發(fā)病。它的多發(fā)與乙型病毒性肝炎有密切相關(guān)。5第八節(jié)-肝硬化-6第八節(jié)-肝硬化-7第八節(jié)-肝硬化-概述肝硬化，是由一種或多種病因長期或反復作用，引起肝臟慢性、彌漫性、進行性損害，引起的門靜脈壓增高和肝功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的一種常見的慢性肝病。病理特征：有廣泛的肝細胞變性、壞死、再生及再生結(jié)節(jié)形成，結(jié)締組織增生，導致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形，變硬而發(fā)展成為肝硬化。8第八節(jié)-肝硬化-疾病特點臨床上早期由于肝臟功能代償較強，可無明顯癥狀；后期則有多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)，并常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、癌變等嚴重并發(fā)癥。9第八節(jié)-肝硬化-病因

病毒性肝炎慢性酒精中毒化學毒物和藥物膽汁淤積循環(huán)障礙日本血吸蟲病其它我國最常見第八節(jié)-肝硬化-11第八節(jié)-肝硬化-

發(fā)病機制

各種病因反復作用肝臟肝細胞變性、壞死，纖維支架塌陷，結(jié)締組織增生將肝小葉重新分割，形成假小葉再生結(jié)節(jié)形成肝硬化肝功能減退門靜脈高壓第八節(jié)-肝硬化-肝小結(jié)硬化

13第八節(jié)-肝硬化-肝大結(jié)硬化

肝大結(jié)硬化

14第八節(jié)-肝硬化-15第八節(jié)-肝硬化-

正常肝小葉模式圖1.肝的結(jié)構(gòu)和功能的基本單位，多角棱柱狀，高約2MM，寬約1MM。2.每個肝小葉中央有一條中央靜脈，肝板、肝血竇、竇周間隙及膽小管以中央靜脈為中軸，共同組成肝小葉的復雜立體構(gòu)型。3.以中央靜脈為中心，肝細胞向四周略呈放射狀排列，形成肝細胞素

16第八節(jié)-肝硬化-假小葉正常肝小葉17第八節(jié)-肝硬化-代償期失代償期肝功能減退門靜脈高壓臨床表現(xiàn)第八節(jié)-肝硬化-代償期1.主要表現(xiàn)為乏力、食欲不振，可伴有厭油、惡心嘔吐，上腹部隱痛、腹脹、腹瀉等2.肝功能：在正常范圍內(nèi)或輕度異常19第八節(jié)-肝硬化-失代償期

--肝功能減退的臨床表現(xiàn)全身癥狀:消瘦乏力，精神不振，嚴重病人臥床不起,皮膚干枯、肝病面容，可有不規(guī)則低熱、夜盲消化道癥狀:食欲不振；腹瀉；腹脹；黃疸出血傾向和貧血:鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜、胃腸道出血內(nèi)分泌紊亂：雌激素增多、雄激素和糖皮質(zhì)激素減少；醛固酮和抗利尿激素增多第八節(jié)-肝硬化-蜘蛛痣21第八節(jié)-肝硬化-22第八節(jié)-肝硬化-肝掌23第八節(jié)-肝硬化-24第八節(jié)-肝硬化-失代償期

--門脈高壓癥

脾大：脾亢側(cè)支循環(huán)建立與開放：食管胃底靜脈曲張：破裂出血腹壁靜脈曲張：水母頭狀痔靜脈擴張腹水25第八節(jié)-肝硬化-側(cè)支循環(huán)建立胃底、食管下段靜脈曲張痔靜脈擴張腹壁靜脈曲張上腔靜脈下腔靜脈門靜脈26第八節(jié)-肝硬化-腹壁和臍周靜脈曲張外觀呈

水母頭狀27第八節(jié)-肝硬化-肝硬化時，肝臟的異常血流方式導致門脈高壓。升高的壓力傳送至側(cè)枝靜脈通路，這些側(cè)枝靜脈有時發(fā)生擴張。

如圖所示，患者腹部擴張的靜脈形成了“海蛇頭”樣表現(xiàn)。

28第八節(jié)-肝硬化-食管輕度靜脈曲張食管中度靜脈曲張

29第八節(jié)-肝硬化-曲張的靜脈呈明顯結(jié)節(jié)狀隆起，相互靠攏阻塞部分食管腔，其直徑常大于6mm。

30第八節(jié)-肝硬化-胃底部靜脈曲張活動出血曲張的靜脈呈結(jié)節(jié)息肉樣隆起，酷似胃底腫物31第八節(jié)-肝硬化-門脈高壓

--腹水

是肝硬化失代償最突出的表現(xiàn)腹部隆起，狀如蛙腹其機理為低清蛋白血癥門脈高壓肝淋巴液生成增多抗利尿激素、繼發(fā)性醛固酮增多腎血流量減少

32第八節(jié)-肝硬化-腹水33第八節(jié)-肝硬化-.臨床病理聯(lián)系：肝大，肝區(qū)疼痛34第八節(jié)-肝硬化-并發(fā)癥

上消化道出血：最常見肝性腦病感染肝腎綜合征原發(fā)性肝癌電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂35第八節(jié)-肝硬化-36第八節(jié)-肝硬化-實驗室及特殊檢查

血常規(guī)檢查肝功能檢查腹水檢查影像學檢查內(nèi)鏡檢查

37第八節(jié)-肝硬化-38第八節(jié)-肝硬化-X線（X-ray）

1.食管鋇：食管中下段和胃底靜脈曲張

2.

間接門靜脈造影：門靜脈顯影及排空延遲，主干和肝內(nèi)主要分支增粗，外周分支變細，數(shù)目減少39第八節(jié)-肝硬化-診斷要點肝硬化的主要診斷依據(jù)是：①病毒性肝炎（乙型及丙型）史、血吸蟲病、酗酒及營養(yǎng)失調(diào)史。②肝臟可稍大，晚期?？s小、質(zhì)地變硬、表面不平。③肝功能減退。④門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)。⑤肝活檢有假小葉形成。40第八節(jié)-肝硬化-治療原則休息飲食：①高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素②肝功能損害明顯者限制蛋白質(zhì)③腹水者限鹽、限水④避免進食粗糙、堅硬食物⑤戒煙酒藥物治療：適當予護肝藥物腹水治療41第八節(jié)-肝硬化-治療

三、腹水的治療

（一）限制水鈉的攝入（二）增加水鈉的排出：利尿劑（三）腹腔穿刺放腹水、輸注清蛋白（四）提高血漿膠體滲透壓（五）腹水濃縮回輸（六）減少腹水生成和增加去路四、門脈高壓和脾亢的手術(shù)治療五、肝移植六、并發(fā)癥的治療42第八節(jié)-肝硬化-護理評估病因臨床表現(xiàn)輔助檢查心理狀況43第八節(jié)-肝硬化-護理診斷（問題）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量體液過多活動無耐力有皮膚完整性受損的危險焦慮/恐懼潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病44第八節(jié)-肝硬化-護理措施

一般護理腹水的護理病情觀察用藥護理食管、胃底靜脈曲張破裂出血的搶救配合及護理健康教育45第八節(jié)-肝硬化-護理措施

---一般護理1、休息與活動:依病情2、飲食護理3、皮膚護理4、心理護理第八節(jié)-肝硬化-一般護理

--飲食護理飲食原則：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，戒絕煙酒根據(jù)病情調(diào)整：血氨升高限制或禁食蛋白質(zhì)，好轉(zhuǎn)再逐漸增加蛋白質(zhì)量；有腹水者低鹽或無鹽飲食且限制進水量食管胃底靜脈曲張者因進食刺激小，易消化的軟食47第八節(jié)-肝硬化-一般護理

--皮膚護理保持床單位及皮膚的清潔衛(wèi)生，防止壓瘡。沐浴時水溫不宜過高，不用刺激性強的沐浴液和皂類。不抓撓皮膚，以防感染。48第八節(jié)-肝硬化-（二）病情觀察1、出血傾向2、黃疸3、腹水4、觀察并發(fā)癥：上消化道出血、感染、肝性腦病、原發(fā)性肝癌、功能性腎衰竭、電解質(zhì)紊亂49第八節(jié)-肝硬化-觀察并發(fā)癥上消化道出血：避免誘因、嘔血和黑便感染：體溫等肝性腦?。涸缙谛愿裥袨楦淖冊l(fā)性肝癌：肝臟進行性腫大、持續(xù)性肝區(qū)疼痛、血性腹水功能性腎衰：尿液電解質(zhì)紊亂：50第八節(jié)-肝硬化-

護理措施

--用藥護理利尿劑的使用護肝藥物的使用51第八節(jié)-肝硬化-護理措施

--腹水的護理休息與體位飲食的護理使用利尿劑的護理協(xié)助放腹水的護理52第八節(jié)-肝硬化-腹水的護理

--休息與體位輕度腹水：取平臥位。大量腹水：取半臥位（為什么？）避免腹內(nèi)壓驟增。如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等。陰囊水腫者可用托帶托起陰囊，以利于水腫消退。下肢水腫時，抬高下肢，利于靜脈回流減輕下肢水腫。53第八節(jié)-肝硬化-腹水的護理

--飲食

無鹽或低鹽飲食--鈉維持在500~800mg/d（氯化鈉1.2~2.0g/d）；限制進水量，一般在1000ml/d左右。少食高鈉食品，如咸肉、醬油、含鈉味精、罐頭食品等。

54第八節(jié)-肝硬化-腹水的護理

--利尿劑的使用準確記錄出入液量；定期測腹圍（每天）、體重（每周）；監(jiān)測血鉀、鈉、氯等電解質(zhì)的變化。

同一時間同一體位同一部位55第八節(jié)-肝硬化-

腹水的護理

---協(xié)助放腹水的護理術(shù)前宣教，測體重、腹圍、生命體征等術(shù)前排空膀胱術(shù)中、術(shù)后密切觀察術(shù)畢縛緊腹帶，防腹內(nèi)壓驟然下降記錄抽出液量、性質(zhì)、顏色，標本及時送檢56第八節(jié)-肝硬化-護理措施

--食管胃底靜脈出血搶救配合1.備好搶救用品2.安置病人,體位、禁食、吸氧3.支持護理4.建立靜脈通道5.病情觀察6.書寫特護記錄7.雙氣囊三腔管應用護理57第八節(jié)-肝硬化-1.疾病知識宣教。2.休息與活動：生活規(guī)律，勞逸結(jié)合3.保護皮膚4.飲食指導5.按時正確服藥。避免感冒等各種感染的不良刺激。6.心理指導、照顧著指導7.熟悉并發(fā)癥的誘因及表現(xiàn)，及時、定期復診。健康教育58第八節(jié)-肝硬化-病例患者，女，57歲。乙型肝炎病史20年，肝功能反復有異常。乏力、納差2個月，腹脹、少尿半月。體檢：T37.5，P98次/分，R18次/分，Bp120/80mmHg。神志清楚，肝病面容，鞏膜輕度黃染，肝掌（+），左頸部可見3枚蜘蛛痣，腹部明顯膨隆，未見腹壁靜脈曲張，移動性濁音（+），雙下肢輕度水腫。初步診斷為什么??？59第八節(jié)-肝硬化-在我國，引起門靜脈高壓癥的主要病因是（）

A．腫瘤

B．門靜脈血栓形成

C．肝硬化

D．門靜脈炎

E．門靜脈主干先天畸形C60第八節(jié)-肝硬化-肝硬化最危重的并發(fā)癥是（）

A．肝性腦病

B．原發(fā)性肝癌

C．肝腎綜合癥

D．自發(fā)性腹膜炎

E．上消化道大出血A61第八節(jié)-肝硬化-肝硬化門靜脈高壓最突出的表現(xiàn)為（）

A．厭油膩

B．消瘦、乏力

C．齒齦出血

D．腹水

E．黃疸D62第八節(jié)-肝硬化-肝硬化患者出現(xiàn)血性腹水，應首先考慮可能合并（）

A．結(jié)核性腹膜炎

B．原發(fā)性腹膜炎

C．肝腎綜合征

D．門靜脈血栓形成

E．肝硬化癌變E63第八節(jié)-肝硬化-肝硬化患者出現(xiàn)全血細胞減少，最主要的原因是（）

A．功能性腎衰竭

B．營養(yǎng)吸收障礙

C．上消化道大量出血

D．脾功能亢進

E．凝血因子合成減少D64第八節(jié)-肝硬化-對靜脈高壓癥的診斷最有價值的表現(xiàn)是（）

A．脾大，脾功能亢進

B．黃疸，腹水

C．上消化疲乏大出血

D．食管——胃底靜脈曲張

E．肝功能不全D65第八節(jié)-肝硬化-某肝感化病人因食管—胃底靜脈破裂大量嘔血來診，最簡便有效的止血措施是（）

A．鹽水洗胃

B．靜滴垂體后葉素

C．應用三腔兩囊管

D．口服去甲皮膚上腺素溶液

E．靜滴酚磺乙胺（止血敏）C66第八節(jié)-肝硬化-肝硬化病人進食時應細嚼慢咽，必要時藥物應研成粉末服用，其目的是（）

A．利于消化

B．以免引起食管—胃底靜脈破裂出血

C．以防耗氧增加，誘發(fā)肝性腦病

D．便于下咽

E．以免加重腹水B67第八節(jié)-肝硬化-對頑固性腹水的治療，較好的方法是（）A.應用得尿劉B.甘露醇導瀉C.腹腔穿刺放腹水D.定期輸新鮮血E.腹水濃縮回輸E68第八節(jié)-肝硬化-肝硬化腹水患者，每日進水量限制在（）A．1500mlB．1000mlC．800mlD．500mlE．300mlB69第八節(jié)-肝硬化-．門靜脈高壓癥形成后首先出現(xiàn)的是（）A．肝腫大B．脾腫大C．腹水D．嘔血E．