外科顱內(nèi)表皮樣囊腫患者的護(hù)理查房教學(xué)培訓(xùn)課件

顱內(nèi)表皮樣囊腫患者的護(hù)理查房主要內(nèi)容一疾病相關(guān)知識(shí)三護(hù)理原則二病史簡(jiǎn)介11疾病相關(guān)知識(shí)表皮樣囊腫（膽脂瘤）是一種囊性、腫瘤樣病變，占顱內(nèi)腫瘤的0.2%-1.8%,顱內(nèi)表皮樣囊腫又名珍珠瘤、膽脂瘤。發(fā)病高峰年齡30-40歲，男女大致相同。一疾病相關(guān)知識(shí)先天性發(fā)病機(jī)制：在胚胎發(fā)育3~5周，神經(jīng)管形成時(shí)，來源于神經(jīng)嵴的外胚層細(xì)胞異位殘留于神經(jīng)管內(nèi)，逐漸發(fā)展成為表皮樣囊腫。

近來有學(xué)者認(rèn)為：病變部位與外胚層細(xì)胞異位的時(shí)間有關(guān)，即異位發(fā)生越早越傾向于形成腦實(shí)質(zhì)內(nèi)病變；反之，則傾向于形成腦實(shí)質(zhì)外病變。一疾病相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn)：主要有耳鳴、聽力障礙、三叉神經(jīng)痛、面癱、復(fù)視、偏癱、共濟(jì)失調(diào)、眼震等，少數(shù)有癲癇和腦積水，個(gè)別表現(xiàn)為無菌性腦膜炎。一疾病相關(guān)知識(shí)耳鳴輔助檢查：CT呈高密度或邊緣鈣化；MRIT1呈高或等信號(hào)，T2呈低信號(hào)。在彌散加權(quán)成像（DWI）上，其他囊性病變大多呈低信號(hào)，而表皮樣囊腫呈高信號(hào)，具有特異性。DWI較其他序列更易發(fā)現(xiàn)腦池內(nèi)較小病變。另外，DWI也是評(píng)價(jià)手術(shù)切除程度和監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)的良好指標(biāo)。一疾病相關(guān)知識(shí)治療：顯微神經(jīng)外科術(shù)后行伽瑪?shù)吨委熌苋〉幂^好的近期效果，但遠(yuǎn)期效果尚不能肯定。綜上所述，新的影像學(xué)檢查技術(shù)為顱內(nèi)表皮樣囊腫的診斷、術(shù)后評(píng)估及監(jiān)測(cè)提供了幫助，但對(duì)顱內(nèi)表皮樣囊腫術(shù)后出血的認(rèn)識(shí)及預(yù)防尚需進(jìn)一步探索。

神經(jīng)內(nèi)鏡為全切除病變及最大程度保護(hù)神經(jīng)功能提供保證。對(duì)臨床進(jìn)展迅速的表皮樣囊腫應(yīng)考慮到惡性變可能。一疾病相關(guān)知識(shí)22病史簡(jiǎn)介二病例簡(jiǎn)介基本情況：姓名：XXX科室：ICU

床號(hào)：3床住院號(hào)：481165性別：男年齡：51歲入院時(shí)間：2015年10月21日主訴：雙眼視力下降1年伴頭痛2月。二病例簡(jiǎn)介查體：生命體征平穩(wěn)，神清、語利，頸項(xiàng)軟無抵抗。雙瞳等大正圓，光反應(yīng)靈敏，粗測(cè)視力視野基本正常，面紋對(duì)稱，伸舌居中，無吞咽困難、嗆咳，心肺腹（-），四肢肌力肌張力未見明顯異常，雙側(cè)病理征（-）。二病例簡(jiǎn)介輔助檢查：頭顱MR提示：橋前池及鞍上異常信號(hào)，考慮表皮樣囊腫？幕上腦積水診療計(jì)劃：積極完善術(shù)前準(zhǔn)備完善入院檢查，如頭部CT等對(duì)癥治療二病例簡(jiǎn)介入院診斷：

鞍區(qū)占位腦積水二病例簡(jiǎn)介入院治療10.31谷氨酰胺散10g口服水解蛋白5g多烯磷脂酰膽堿注射液10ml+葡萄糖注射液100ml注射用鹽酸氨溴索30mg特級(jí)護(hù)理14日內(nèi)經(jīng)鼻口腔吸痰負(fù)壓吸引導(dǎo)尿注射用果糖二磷鈉10g葡萄糖酸鈣注射液10ml11.02左乙拉西坦片0.5g11.0311.11呼吸機(jī)吸氧11.09鼻飼11.16人血白蛋白10g二病例簡(jiǎn)介那屈肝素注射液0.5ml注射用美羅培南2g+葡萄糖注射液100ml萬古霉素1g+葡萄糖注射液100ml復(fù)合輔酶200iu+葡萄糖注射液100ml11.13胰島素注射液12iu+氯化鉀注射液13ml+葡萄糖氯化鈉注射液500ml復(fù)方氨基酸注射液20.65g丙氨酰谷氨酰胺注射液100ml11.14入院治療二病例簡(jiǎn)介重酒石酸去甲狀腺素注射液ml+葡萄糖注射液10ml門冬氨酸鉀鎂注射液20ml+胰島素注射液8iu+氯化鉀注射液10ml+葡萄糖氯化鈉注射液500ml10左甲狀腺素鈉50ug腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑500ml血生化血?dú)夥治?1.18入院治療33護(hù)理原則三護(hù)理原則1.心理護(hù)理

由于病程較長(zhǎng),癥狀明顯,患者既希望盡快手術(shù)又害怕手術(shù),擔(dān)心術(shù)后效果,產(chǎn)生恐懼、憂慮、緊張的心理。護(hù)理措施：應(yīng)耐心向患者及家屬講解本病的有關(guān)知識(shí)、手術(shù)的必要性和安全性,介紹醫(yī)院的現(xiàn)代化設(shè)備,主管醫(yī)師及責(zé)任護(hù)師的水平,交待術(shù)前及術(shù)后的有關(guān)注意事項(xiàng),使患者和家屬產(chǎn)生安全感,積極配合治療、護(hù)理,從而保證了手術(shù)的順利進(jìn)行。術(shù)前護(hù)理三護(hù)理原則2.顱內(nèi)高壓的護(hù)理護(hù)理措施：術(shù)前顱內(nèi)壓增高的患者要絕對(duì)臥床休息,保持情緒穩(wěn)定,并嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)情況,遵醫(yī)囑定時(shí)給予降顱壓藥物,防止腦疝形成。術(shù)前護(hù)理三護(hù)理原則術(shù)后護(hù)理診斷意識(shí)障礙有感染的危險(xiǎn)清理呼吸道低效（無效）有誤吸的危險(xiǎn)呼吸模式的改變自理缺陷舒適的改變營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量排尿方式改變有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)焦慮：與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)

護(hù)理措施：監(jiān)測(cè)神志，并以GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)記錄病人對(duì)外界刺激的反應(yīng)，每0.5-1小時(shí)1次。保持病人體位舒適，并予以翻身拍背，每2小時(shí)1次。保持呼吸道通暢。預(yù)防繼發(fā)性損傷。做好生活護(hù)理。1.意識(shí)障礙與疾病所致頭部受損有關(guān)三護(hù)理診斷與措施預(yù)期目標(biāo)：患者體溫正常，無感染發(fā)生。護(hù)理措施：密切觀察體溫的變化，有無感染的征兆保持病房清潔，定時(shí)開窗通風(fēng)限制人員探視，避免交叉感染注意休息及保暖，預(yù)防感冒做好個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔及皮膚的清潔衛(wèi)生結(jié)果評(píng)價(jià)：患者體住院期間體溫得到了較好控制。2.有感染的危險(xiǎn)與術(shù)后機(jī)體抵抗力下降有關(guān)三護(hù)理診斷與措施清理呼吸道低效（無效）與氣管插管、意識(shí)障礙有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸道通暢。護(hù)理措施：保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥密切觀察病人呼吸、面色、意識(shí)、瞳孔變化每0.5-1小時(shí)1次密切觀察氧飽的變化，備好搶救器材翻身時(shí)予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流按需吸痰，定時(shí)翻身拍背，隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物給病人(鼻飼流汁)喂飲食時(shí)抬高床頭，進(jìn)食1小時(shí)內(nèi)不搬動(dòng)病人，防止食物反流入氣道。結(jié)果評(píng)價(jià)：患者呼吸道通暢，吸痰效果明顯。三護(hù)理診斷與措施有誤吸的危險(xiǎn)

與意識(shí)障礙、呼吸道分泌物、咳嗽反射減弱有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者未出現(xiàn)誤吸。護(hù)理措施：減少胃內(nèi)容物滯留。給予吸痰、口腔護(hù)理。促進(jìn)胃排空。降低胃液PH值，降低胃內(nèi)壓。加強(qiáng)對(duì)呼吸道的保護(hù)。觀察患者的神志意識(shí)、面色，口唇有無發(fā)紺。

效果評(píng)價(jià)：患者未出現(xiàn)誤吸現(xiàn)象。三護(hù)理診斷與措施預(yù)期目標(biāo)：患者未出現(xiàn)缺氧癥狀。護(hù)理措施：床頭抬高30度，集水杯低位，遵醫(yī)囑霧化吸入，濕化痰液，q2h翻身拍背，按需吸痰吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時(shí)間<15秒，防止腦缺氧效果評(píng)價(jià)：患者治療期間未發(fā)生上述癥狀。5.呼吸模式的改變與氣管插管有關(guān)三護(hù)理診斷與措施預(yù)期目標(biāo)：基本生理需求得到滿足。護(hù)理措施：做好病人日常生活護(hù)理，如口腔護(hù)理每天2次；抹澡冬季每天1次；定時(shí)喂飲食。

大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰，隨時(shí)更換尿濕、污染的衣被。協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時(shí)1次。隨時(shí)清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。使用床欄、約束帶，必要時(shí)專人守護(hù)。嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止?fàn)C傷或凍傷妥善放置各種引流管，翻身時(shí)注意引流管固定。

效果評(píng)價(jià)：基本生理需求得到滿足。6.自理缺陷與疾病所致的意識(shí)、精神、視力障礙有關(guān)三護(hù)理診斷與措施預(yù)期目標(biāo)：病人基本營(yíng)養(yǎng)需求得到滿足。護(hù)理措施：評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，教會(huì)病人或家屬有關(guān)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)根據(jù)病情設(shè)計(jì)合理的膳食結(jié)構(gòu)，向病人或家屬推薦食物營(yíng)養(yǎng)成分表和熱量要求教會(huì)家屬鼻飼流質(zhì)的喂養(yǎng)方法及注意事項(xiàng)監(jiān)測(cè)病人體重，每周1次遵醫(yī)囑檢查血紅蛋白、白蛋白、血清鈣，并追查檢查結(jié)果，以指導(dǎo)治療。效果評(píng)價(jià)：基本營(yíng)養(yǎng)需求得到滿足。7.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與意識(shí)障礙，不能進(jìn)食有關(guān)三護(hù)理診斷與措施預(yù)期目標(biāo)：患者尿量在正常范圍。護(hù)理方法：觀察尿液的顏色、性質(zhì)、量。會(huì)陰擦洗Bid。每天更換尿袋，保持尿管通暢，防止受壓、折疊、扭曲。結(jié)果評(píng)價(jià)：病人每天排尿量基本正常。8.排尿方式改變與保留導(dǎo)尿管有關(guān)三護(hù)理診斷與措施預(yù)期目標(biāo)：住院期間，患者未出現(xiàn)皮膚受損。護(hù)理措施：術(shù)后臥床期間，注意定時(shí)協(xié)助患者翻身、防止局部受壓時(shí)間過長(zhǎng)而發(fā)生壓瘡使用氣墊床保持床單位清潔干燥加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力效果評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生壓瘡。9.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與術(shù)后長(zhǎng)期臥床有關(guān)三護(hù)理診斷與措施預(yù)期目標(biāo)：患者焦慮情緒消失，能積極配合治療護(hù)理措施：評(píng)估患者焦慮的內(nèi)容和程度。保持病房整潔、安靜，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠。熱情接待病人，向患者介紹手術(shù)的方法、預(yù)后及成功的病例。積極開導(dǎo)病人，鼓勵(lì)患者家屬給予其精神支持與關(guān)愛，樹立信心。多與病人溝通，解釋病情，并解釋疾病的相關(guān)知識(shí)，讓病人充分了解相關(guān)的知識(shí)。通過成功病例現(xiàn)身說法，從而減輕病人的心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以良好的心態(tài)面對(duì)疾病和治療。結(jié)果評(píng)價(jià)：病人能積極配合治療和護(hù)理10.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)三護(hù)理診斷與措施感謝聆聽

多發(fā)性創(chuàng)傷的護(hù)理查房查房目的1、掌握多發(fā)性創(chuàng)傷的概念2、掌握多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)3、了解多發(fā)性創(chuàng)傷的病理生理4、了解多發(fā)性創(chuàng)傷急診的注意事項(xiàng)病史匯報(bào)

患者，男，23歲，因“車禍傷至意識(shí)障礙伴鼻腔、創(chuàng)口流血4+小時(shí)”于2014年06月14日19：35入我院神經(jīng)外科治療。于2014年06月14日23:40在手術(shù)室全麻下行“右腘窩清除探查神經(jīng)縫合，腘動(dòng)脈吻合VSD覆蓋引流術(shù)”。術(shù)后因病情危重于2014年06月15日03:30轉(zhuǎn)入我科，立即通知肖雄云醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予治療及護(hù)理。病史匯報(bào)

查體：T：36℃，HR138次/分，R15次/分，BP140/76mmHg。麻醉未醒，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3.0mm，對(duì)光發(fā)射靈敏。雙側(cè)眼周青腫，顏面見多處挫擦傷痕。鼻腔流血，外耳道無流血，呼吸道通暢雙肺呼吸音粗，聞及啰音及痰鳴音，痰液黃膿，心率138/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，全腹部未捫及包塊。右側(cè)下肢敷料覆蓋中，生理反射存在，病理反射未引出。

蛋白示：總蛋白38.8g/L,白蛋白26.3g/L球蛋白12.5g/L，

前白蛋白131g/L。

血?dú)夥治鍪荆貉t蛋白94g/L，紅細(xì)胞壓積25.9%。

于6月19日17：50在手術(shù)室全麻下行‘右股骨中下段截肢術(shù)。

于07月01日12：36簽字出院。輔助檢查

CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血;腦室內(nèi)積血;右側(cè)額部及左側(cè)顳部硬膜外血腫;顱內(nèi)積氣;額骨、篩骨、蝶骨及顱底骨折;額竇、篩竇、蝶竇及上頜竇積液，雙眼周、額部及右側(cè)顏面部皮下血腫；右側(cè)上頜骨骨折。轉(zhuǎn)入診斷1、重型開放性顱腦損傷2、右側(cè)下肢毀損傷3、上頜骨骨折4、低白蛋白血癥5、失血性貧血中度轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃1、與氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸（模式SIMV、容量控制+壓力支持：潮氣量480ml，頻率15次/分，PEEP5cmH2O,FIO240%，Ps12cmH2O。2、患者系吸入性肺炎，予抗生素哌拉西林他唑巴坦抗感染治療。3、上呼吸機(jī)患者，溴己新、霧化吸入化痰促進(jìn)痰液排除;予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜、舒芬太尼鎮(zhèn)痛。轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃4、患者系腦挫傷，予尼莫地平解除腦血管痙攣，予苯巴比妥抗癲癇抽搐。5、患者系腘窩清除探查神經(jīng)縫合，腘動(dòng)脈吻合VSD覆蓋引流術(shù)，予罌粟堿、丹參改善微循環(huán)。6、監(jiān)測(cè)生命征、水電解質(zhì)及酸堿平衡情況，注意神志瞳孔變化。解剖相關(guān)知識(shí)多發(fā)性創(chuàng)傷概念：

多發(fā)性創(chuàng)傷是指在事故發(fā)生時(shí)，同一致傷因素可使人體兩個(gè)以上的解剖部位或臟器較嚴(yán)重?fù)p傷，且至少有一處是致命的。復(fù)合傷多處傷聯(lián)合傷兩個(gè)或兩個(gè)以上的致傷因子引起的創(chuàng)傷稱復(fù)合傷，如原子彈爆炸產(chǎn)生物理、化學(xué)、高溫、放射等因子所引起的創(chuàng)傷是指同一解剖部位或臟器的兩處或兩處以上的創(chuàng)傷，如一個(gè)肢體有兩處以上的骨折，一個(gè)臟器有兩處以上的裂傷。指胸腹聯(lián)合傷，因?yàn)樾馗箖蓚€(gè)解剖位置僅以膈肌相隔，有時(shí)腹部傷是否累及胸部或胸部傷是否累及腹部在診斷上很困難，因此往往把此兩處傷稱為聯(lián)合傷。聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷。多發(fā)傷急救護(hù)理措施

一、呼吸道護(hù)理:嚴(yán)重多發(fā)傷患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，應(yīng)迅速清除呼吸道異物，取出假牙、血塊，及時(shí)吸凈呼吸道分泌物，予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氧流量4～6L/min。

若無呼吸、心跳者，則立即行氣管插管術(shù)和心肺復(fù)蘇術(shù)。必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸，及時(shí)有效的氧療提高病人的血氧飽和度。多發(fā)傷急救護(hù)理措施

二、建立有效靜脈通路:創(chuàng)傷性休克的主要病理生理變化是有效血容量不足導(dǎo)致微循環(huán)障礙，所以，及時(shí)有效的補(bǔ)液是糾正創(chuàng)傷性休克的最主要措施。

迅速建立一條或一條以上靜脈通道，選肘靜脈或頸內(nèi)靜脈，采用18—22號(hào)靜脈留置針，以保證大量輸液、輸血通暢，糾正休克。根據(jù)患者的血壓、中心靜脈壓、尿量調(diào)節(jié)液體滴速。多發(fā)傷急救護(hù)理措施

三、VSD管道護(hù)理：VSD又稱負(fù)壓封閉引流，是一種處理淺表創(chuàng)面和用于深部引流的全新方法。能夠徹底去除腔隙或創(chuàng)面的分泌物和壞死組織。作用：能夠徹底去除腔隙或創(chuàng)面的分泌物和壞死組織，促進(jìn)愈合，粘貼上半透明膜，可阻止外界細(xì)菌的入侵，使之處于封閉狀態(tài)而進(jìn)行的引流。

VSD的指征（1)重軟組織挫裂傷及軟組織缺損；（2)大的血腫或積液；（3)骨筋膜室綜合征；（4)開放性骨折可能或合并感染者；（5)關(guān)節(jié)腔感染需切開引流者；（6)急慢性骨髓炎需開窗引流者；（7)體表膿腫和化膿性感染；（8)手術(shù)后切口感染。（9)植皮術(shù)后的植皮區(qū)；術(shù)后觀察與處理要點(diǎn)1術(shù)后觀察與處理注意觀察體溫、脈搏、創(chuàng)緣皮膚情況。引流1周左右揭除薄膜，如肉芽新鮮行II期，縫合或植皮。2封閉持續(xù)負(fù)壓的觀察與護(hù)理引流負(fù)壓值為0.04—0.06MPa.負(fù)壓值過大或過小，都不利于創(chuàng)面的愈合。引流瓶放于安全的位置，保持引流瓶低于傷口60—100cm，保持局部負(fù)壓封閉狀態(tài)。引流量占引流瓶三分之二時(shí)應(yīng)更換引流瓶更換前應(yīng)阻斷壓力，夾閉近端引流管，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。觀察引流量的量，性質(zhì)，顏色，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

3疼痛的觀察與護(hù)理護(hù)士應(yīng)了解疼痛的性質(zhì)、程度，正確評(píng)估疼痛的水平，了解其影響因素，必要時(shí)給予一定量的鎮(zhèn)痛藥，可使用放松療法以分散其注意力。4營(yíng)養(yǎng)的觀察與護(hù)理鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高維生素、易消化飲食，以促進(jìn)創(chuàng)面內(nèi)肉芽組織的生長(zhǎng)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。5指導(dǎo)功能鍛煉主要的鍛煉方法是行局部的肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，并進(jìn)行遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的功能鍛煉，可有效地防止關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。6心理活動(dòng)的觀察與護(hù)理詳細(xì)介紹VSD治療創(chuàng)面的內(nèi)容，消除患者的緊張心理，安慰鼓勵(lì)患者配合治療、護(hù)理。多發(fā)傷急救護(hù)理措施四、循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理：體溫、脈搏、呼吸、血壓、壓力波形及心率的觀察；皮膚末梢循環(huán)的觀察；中心靜脈壓及有創(chuàng)動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè)等。五、心理護(hù)理：在搶救中幾乎百分之百的病人有不同程度的心理恐懼，迫切要求得到最佳治療及護(hù)理，尤其是對(duì)意識(shí)清醒的病人，心理護(hù)理應(yīng)該貫穿整個(gè)急救過程之中。嚴(yán)重多發(fā)傷的早期救護(hù)，體現(xiàn)了“時(shí)間就是生命”。嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

凡具備下述兩條或兩條以上者即可診斷為嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷1、顱腦創(chuàng)傷：顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷或顱底骨折者。

2、頜面部創(chuàng)傷：頜面部開放性骨折并大出血。

3、頸部創(chuàng)傷：頸部創(chuàng)傷伴大血管損傷、創(chuàng)傷性血腫或頸椎損傷。

4、胸部創(chuàng)傷：多發(fā)性肋骨骨折、血?dú)庑?、肺挫傷、縱隔氣腫、心臟大血管損