腦神經(jīng)顱腦外傷護理查房教學培訓課件

顱腦外傷護理查房1病例介紹2顱腦外傷知識3護理診斷及措施4相關知識提升目錄CONTENTS病例介紹Casedescription01病史匯報6床患者薛伯琴，女，73歲，于2018-06-15因“頭部外傷伴意識喪失一小時余”入院，急診在全麻下行的右側開顱血腫+去骨瓣減壓術,術中見右額顳頂硬膜下血腫70ml,額顳頂廣泛腦挫裂傷。術畢保留經(jīng)口氣管插管入我病房監(jiān)護，患者昏迷，GCS7(E1V1M5),雙瞳2.0mm，光反應均消失，硬膜外引流管一根接負壓袋，硬膜下引流管一根接引流袋，引出血性液體。骨窗壓力不高，暫不予甘露醇脫水，予禁食、止血、抑酸抗感染、改善腦代謝等治療?；颊咦箧i骨骨折，予左肩部制動。患者暫無家屬。入院診斷：急性重型顱腦損傷腦疝右側額顳枕頂部急性硬膜下血腫右側額顳葉腦挫裂傷外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血右側顳骨骨折顱底骨折左側第六肋骨骨折，左側鎖骨骨折病史匯報06-15~06-22患者有發(fā)熱，38.5以內(nèi)，予物理降溫；06-15、06-18患者Hb低，凝血功能差，予輸血和血漿；06-16患者雙瞳由2變3，頭顱CT示：顱內(nèi)血腫有增加，可考慮手術治療，加強脫水、止血，抗感染；06-18患者家屬已聯(lián)系到，今予鼻飼流質(zhì)；患者再復查頭顱CT示顱內(nèi)血腫較前增加，家屬不同意手術治療，繼續(xù)予脫水、止血、抗感染及腦保護治療；06-19患者能自行睜眼，神志模糊，E4V1M5,建議行氣管切開，家屬未同意；06-22、06-23患者出現(xiàn)腹瀉，予減慢腸內(nèi)營養(yǎng)液輸入患者住院期間，血壓高，予間斷硝普鈉控制血壓，使用一周后，停用，改用口服氨氯地平降壓。護理評估四史現(xiàn)病史：患者在全麻下行的右側開顱血腫+去骨瓣減壓術，術后昏迷，GCS7分，口鼻腔及雙側外耳道無活動性出血，雙眼腫脹明顯，給予止血、抑酸、抗炎、改善腦代謝及相關對癥支持治療。現(xiàn)術后兩周，神志模糊，深淺反射減弱，雙側巴氏征陽性，予腦保護、抗感染、腸內(nèi)營養(yǎng)等補液支持治療。既往史：不祥過敏史：不詳家族史：不詳五方面（包括飲食、休息與睡眠、排泄、平日生活自理能力及嗜好）因患者暫無語言能力，無法評估六心理社會（包括精神狀態(tài)、心理狀態(tài)、對疾病的認識、性格及交往能力、家庭關系、經(jīng)濟狀況）因患者暫無語言能力，無法評估護理查體體格檢查：T37.20C,P84次/分，R19次/分，BP128/78mmHg,發(fā)育正常，面色黃，骶尾部皮膚有破損，有敷料覆蓋神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查：頭顱無畸形，意識模糊，GCS評分10分（E4V1M5),無語言，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm,光反應均消失，骨窗壓力不高，四肢肌張力不高，肌力、感覺檢查不配合，腹壁反射、肱二和肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射、跟腱反射均弱，雙側巴氏征陽性。顱腦外傷知識Knowledgeofcraniocerebraltrauma02顱腦外傷解釋顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷；按損傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性損傷；常見的腦外傷有頭皮裂傷、頭皮撕脫傷、頭皮血腫、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等；受傷后有不同程度的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫及意識、思維、感覺、運動障礙；顱腦外傷病情復雜、變化快，易引起不良后果，部分病人需手術治療。護理診斷與措施Nursingdiagnosisandmeasures03護理診斷1：清理呼吸道無效與意識障礙不能自行排痰及臥床使痰液淤積有關護理診斷2：潛在并發(fā)癥：腦疝護理診斷3：潛在并發(fā)癥:感染（肺部，泌尿系）護理診斷4：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腦損傷后高代謝高熱等有關護理診斷5：有廢用綜合征的危險與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關護理診斷6：自理缺陷與意識障礙有關護理目標：護理措施：①保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。②隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。③翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。

④吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時間<15秒，防止腦缺氧。

痰液粘稠時，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時1次，持續(xù)氣道濕化或霧化吸入。⑤氣管插管者，注意無菌操作，做好氣管插管護理。

⑥給鼻飼流汁病人喂飲食時抬高床頭，進食1小時內(nèi)不搬動病人，防止食物反流入氣道。護理診斷1：清理呼吸道無效與意識障礙不能自行排痰及臥床使痰液淤積有關護理目標：患者未出現(xiàn)腦疝或出現(xiàn)腦疝征象時能被及時發(fā)現(xiàn)和處理護理措施：體位：抬高床頭30o，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫，保持頭與脊柱在同一直線上；密切觀察及記錄病人的意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征。若出現(xiàn)血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，應警惕腦疝發(fā)生；觀察有無腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，注意最近一次的CT掃描結果；遵醫(yī)囑采用降低顱內(nèi)壓的方法，如脫水，過度換氣，冬眠低溫治療；避免造成顱內(nèi)壓驟然增高的因素：躁動，呼吸道梗阻，高熱，劇烈咳嗽，便秘，血壓高等。護理診斷2：潛在并發(fā)癥：腦疝護理目標：患者體溫高時能及時處理，使體溫在正常范圍護理措施：定時監(jiān)測體溫，以及時發(fā)現(xiàn)體溫變化；保持呼吸道通暢，加強肺部護理，包括呼吸機管道的護理；加強會陰部護理，夾閉導尿管并定時放尿以訓練膀胱儲尿功能，注意觀察尿液的顏色、性狀和量；體溫居高不降時，遵醫(yī)囑定期監(jiān)測痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)，以輔助用藥；患者15號-22號，即術后一周有發(fā)熱（38.5以內(nèi)），予物理降溫的，并查PCT稍高，內(nèi)毒素正常，血象較前高，考慮革蘭陽性菌感染，予阿莫西林舒巴坦抗感染，22號后體溫呈下降趨勢，現(xiàn)患者體溫正常。護理診斷3：潛在并發(fā)癥:感染（肺部，泌尿系）護理目標：患者營養(yǎng)狀態(tài)維持良好（體重或皮下脂肪在正常范圍）護理措施：①定期評估患者營養(yǎng)狀況：如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖、血電解質(zhì)等，以便及時調(diào)整營養(yǎng)素的供給量和配方；患者15號、18號血紅蛋白低，均予輸血；15號鈉鈣鉀偏低，予補液，補相關電解質(zhì)；②腸內(nèi)外營養(yǎng)：早期腸外營養(yǎng)，待腸蠕動恢復后，逐步過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)支持（患者18號予鼻飼流質(zhì)），遵醫(yī)囑予抑酸藥，觀察患者有無腹脹，胃潴留，胃液和大便的顏色。當患者肌張力增高或癲癇發(fā)作時，應預防營養(yǎng)液返流所致嘔吐、誤吸。護理診斷4：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腦損傷后高代謝高熱等有關護理目標：病人未出現(xiàn)因活動受限引起的并發(fā)癥護理措施：壓瘡的預防：保持皮膚清潔干燥，定時翻身，不可忽視敷料或約束帶覆蓋部位；廢用綜合征：患者左側肢體予制動，故應將此側肢體處于功能位，防止足下垂和左肩內(nèi)收畸形。每日做四肢關節(jié)被動活動及肌按摩2-3次，防止肢體攣縮和畸形。定時松綁約束帶，讓患者能活動的肢體做主動運動。護理診斷5：有廢用綜合征的危險與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關17護理目標：患者日常生活得到護理護理措施：①做好病人日常生活護理，如口腔護理、擦浴等。②大小便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換尿濕、污染的衣被。③協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時1次。④隨時清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢⑤意識、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時專人守護。⑥嚴格掌握冰袋使用指征，防止凍傷。護理診斷6：自理缺陷與意識障礙有關護理評價：06-27①患者痰液被及時吸除，嗆咳反射好，氣管插管一周后有氣切指證，家屬未同意②患者意識瞳孔未發(fā)生明顯變化，沒有出現(xiàn)腦疝征象③患者體溫正常，血象內(nèi)毒素均正常④患者血漿蛋白，血糖，電解質(zhì)在正常范圍，體重無法稱重，是否有更好的方法評估營養(yǎng)狀況？⑤患者未出現(xiàn)因臥床造成的皮膚壓瘡，肢體攣縮畸形。相關知識提升Relatedknowledgeimprovement04傷后早期，由于組織創(chuàng)傷反應，可出現(xiàn)中等程度發(fā)熱；若損傷累及間腦或腦干，可出現(xiàn)體溫不升或中樞性高熱；傷后數(shù)日體溫升高，常提示有感染性并發(fā)癥。血壓升高、脈搏慢而有力、呼吸淺慢(二慢一高)常提示顱內(nèi)壓升高。傷后一側瞳孔進行性散大，對側肢體癱瘓、意識障礙，提示腦受壓或腦疝；雙側瞳孔散大，對光反應消失，眼球固定伴深昏迷，多為原發(fā)性腦干損傷或臨終表現(xiàn)。顱腦術后出血易發(fā)生在術后24h內(nèi)；腦水腫一般在術后48—72h達高峰。因此，術后3d內(nèi)監(jiān)測顱內(nèi)壓極具臨床意義。腦外傷后血糖升高與腦損害程度和預后呈正相關，即傷后血糖值越高，腦組織損傷重，預后越差。顱腦損傷后血糖升高是應激反應的結果。通常應將血糖控制在8.1mmol/L以下，傷后應盡量減少糖水的輸入以往診斷外傷性顱內(nèi)血腫常依賴于進行性意識障礙加重，一側瞳孔散大，對光反應消失，一側肢體的癱瘓和生命體征的顯著改變，其實，這已是顱內(nèi)血腫的晚期表現(xiàn)。

現(xiàn)在大多認為顱內(nèi)血腫的早期診斷標準應是：1、顱腦損傷后處于中間意識好轉(zhuǎn)期或傷后障礙不深者；2、兩則瞳孔等大對光反應靈敏；3、可出現(xiàn)某些病灶體征，但并非腦疝引起；4、生命體征無變化或僅有輕微變化。感謝聆聽腰椎壓縮性骨折護理業(yè)務

相關概述1健康宣教臨床表現(xiàn)護理措施content目錄2341概述腰椎壓縮性骨折Supportingtexthere.

Whenyoucopy&paste,choose"keeptextonly

"option.腰椎壓縮性骨折通常為高空墜落致足臀部著地身體猛烈屈曲導致椎體前半部壓縮解剖結構上關節(jié)突棘突橫突下關節(jié)突椎體腰椎右側面觀椎孔椎體乳突橫突腰椎上面觀橫突上關節(jié)突乳突棘突下關節(jié)突椎體腰椎右側面觀七個突起一個椎孔損傷原因損傷原因ThemecolormakesPPTmoreconvenienttochange.Adjustthespacin

gtoadapttoChinesetypesetting,usethereferencelineinPPT.交通事故運動誤傷病理性損傷工傷骨折分類壓縮性骨折爆裂性骨折爆裂性骨折髓核突入椎體

Chance骨折骨折線呈水平走行

骨折分類腰椎滑脫I度滑脫正常III度滑脫II度滑脫IIII度滑脫腰椎滑脫分度示意圖2臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)Supportingtexthere.

Whenyoucopy&paste,choose"keeptextonly

"option.有嚴重外傷病史傷部疼痛活動受限X線、CT檢查治療Supportingtexthere.

Whenyoucopy&paste,choose"keeptextonly

"option.藥物治療：伴有脊髓損傷者應大劑量甲基的松龍靜滴治療。手術治療：椎管減壓加釘棒內(nèi)固定治療。3護理措施現(xiàn)存護理問題軀體移動障礙Copypastefonts.Choosetheonlyoptio

ntoretaintext……Copypastefonts.Choosetheo

nlyoptiontoretaintext……Copypastefonts.Choosetheo

nlyoptiontoretaintext……Copypastefonts.Choosetheo

nlyoptiontoretaintext……Supportingt

exthere.……尿潴留疼痛腹脹睡眠混亂便秘護理措施TEX

THERESupporti

ngtexthere……Supporti

ngtexthere……Supporti

ngtexthere……Supporti

ngtexthere……Supporti

ngtexthere……Supporti

ngtexthere……疼痛取舒適體位直線翻身藥物止痛分散注意力避免牽拉導管保護傷口護理措施腹脹Supportingtexthere.

Whenyoucopy&paste,choose"keeptextonly

"option.物理療法藥物療法飲食療法軀體移動障礙Supportingtexthere.

Whenyoucopy&paste,choose"keeptextonly

"option.藥物治療：伴有脊髓損傷者應大劑量甲基的松龍靜滴治療。手術治療：椎管減壓加釘棒內(nèi)固定治療。協(xié)助翻身及日常生活護理給予被動運動，指導主動運動，防止肌肉萎縮護理措施Copypastefonts.Choose

theonlyoptiontoretaintext.……滿足需求Copypastefonts.Choose

theo