風(fēng)濕關(guān)節(jié)病鑒別診斷

風(fēng)濕關(guān)節(jié)病鑒別診斷●概念：風(fēng)濕性疾?。≧heumaticDisease）是一大類(lèi)病因不同，但均可累積骨、關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周?chē)浗M織，包括肌肉、韌帶、滑囊、筋膜的一組疾病，總共有120多種。

第2頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天●●風(fēng)濕性疾病的病因列舉如下：感染性：反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱免疫性：彌漫性結(jié)締組織病，如SLE、RA、SS等代謝性：痛風(fēng)內(nèi)分泌性：肢端肥大癥退化性：骨關(guān)節(jié)炎地理環(huán)境：大骨節(jié)病與水、食物、中低硒、真菌毒素等有關(guān)遺傳性：粘多糖病第3頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天●●彌漫性結(jié)締組織病（或膠原?。┖?jiǎn)稱(chēng)結(jié)締組織?。–onnectiveTissueDisease,CTD），是風(fēng)濕性疾病中的一大類(lèi)疾病。結(jié)締組織是人體的支架組織，在皮膚、骨、軟骨、肌腱、筋膜、血管和所有臟器之間質(zhì)均屬結(jié)締組織，任何疾病的實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷均會(huì)累積周?chē)拈g質(zhì)。第4頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天●●彌漫性結(jié)締組織病：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎紅斑狼瘡硬皮病彌漫性筋膜炎多發(fā)性肌炎/皮肌炎壞死性血管炎干燥綜合征重疊綜合征其他如風(fēng)濕性多肌痛、復(fù)發(fā)性脂膜炎等第5頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天●●彌漫性結(jié)締組織病的特點(diǎn)：屬自身免疫性疾?。喊l(fā)病機(jī)制與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。可查到自身抗體、高丙種球蛋白。病理改變是以血管和結(jié)締組織炎癥為基礎(chǔ)。病變累積多個(gè)系統(tǒng)。具有遺傳背景，例：HLA-B27——強(qiáng)直性脊柱炎；HLA-DR4——類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。臨床個(gè)體差異大。病程反復(fù)遷延。對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。第6頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天

●風(fēng)濕性疾病分類(lèi)：

根據(jù)發(fā)病機(jī)制、病理及臨床特點(diǎn)分類(lèi)（表9-1-1）。

表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類(lèi)主要疾病名稱(chēng)彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、Pss、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風(fēng)、假性痛風(fēng)感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱腫瘤相關(guān)滑膜瘤、多發(fā)性骨髓瘤神經(jīng)血管疾病神經(jīng)性關(guān)節(jié)病、雷諾氏病骨與軟骨病變骨質(zhì)疏松癥、骨軟化非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕病椎間盤(pán)病變其它纖維肌痛、周期性風(fēng)濕、等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；Pss：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化??；PM/DM：多肌炎/皮肌炎；AS：強(qiáng)直性脊柱炎；OA：骨性關(guān)節(jié)炎。第7頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天

據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，風(fēng)濕病在我國(guó)并不少見(jiàn)，其患病率為：病名患病率（%）RA0.32-0.36AS0.25SLE0.07原發(fā)性SS0.3OA50（50歲以上）第8頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天●病理：風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織（受損最突出的部位），如表9-1-2所示，由此而構(gòu)成其特異的臨床癥狀。表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點(diǎn)病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點(diǎn)炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風(fēng)關(guān)節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動(dòng)脈和靜脈炎第9頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理改變是以炎癥反應(yīng)和血管病變?yōu)榛A(chǔ)：炎癥性反應(yīng)除痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是因尿酸鹽結(jié)晶所致外，其余的大部分因免疫反應(yīng)引起，表現(xiàn)為局部組織出現(xiàn)大量淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)和聚集。血管病變是風(fēng)濕病常見(jiàn)的共同病理改變，以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。第10頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天●病史采集和體格檢查：

風(fēng)濕病是涉及多學(xué)科、多系統(tǒng)的疾病，正確的診斷是建立在詳細(xì)的采集病史和全面查體的基礎(chǔ)上。第11頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天關(guān)節(jié)病病史采集起病方式受累部位受累關(guān)節(jié)數(shù)晨僵疼痛的性質(zhì)與程度功能狀態(tài)及演變關(guān)節(jié)外系統(tǒng)受累情況第12頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天查體一般內(nèi)科檢查關(guān)節(jié)腫脹、壓痛部位、程度關(guān)節(jié)畸形情況關(guān)節(jié)的功能等。第13頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見(jiàn)彌漫性結(jié)締組織病的特異性臨床表現(xiàn)

病名特異性表現(xiàn)SLE頰部蝶形紅斑，蛋白尿，溶血性貧血，血小板減少，多漿膜炎pSS口、眼干，腮腺腫大，猖獗齲齒，腎小管性酸中毒，高球蛋白血癥皮肌炎上眼瞼紅腫，Gottron疹，頸部呈V型充血疹，肌無(wú)力系統(tǒng)性硬化病雷諾現(xiàn)象，指端缺血性潰瘍，硬指，皮膚腫硬失去彈性Wegener肉芽腫馬鞍鼻，肺遷移性浸潤(rùn)影或空洞大動(dòng)脈炎無(wú)脈白塞病口腔潰瘍、外陰潰瘍、針刺反應(yīng)第14頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天●實(shí)驗(yàn)室檢查●●一般檢測(cè)：血、尿常規(guī)，肝腎功能?！瘛裉禺愋詸z查：關(guān)節(jié)液、血清自身抗體和補(bǔ)體。第15頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天特異性檢查：▲關(guān)節(jié)液檢查：正常量約為3.5ml（膝關(guān)節(jié)）外觀，白細(xì)胞分類(lèi)、計(jì)數(shù)，涂片及細(xì)菌培養(yǎng)，晶體。用于鑒別炎癥性或非炎癥性關(guān)節(jié)病變。常見(jiàn)關(guān)節(jié)病關(guān)節(jié)液檢查結(jié)果標(biāo)本白細(xì)胞總數(shù)(×106/L)中性粒細(xì)胞(%)非炎癥性＜2000＜25炎癥性20,000-50,000＞50-70化膿性＞50,00090正常人＜200＜25第16頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天▲關(guān)節(jié)鏡檢查直觀關(guān)節(jié)病變，采集滑膜標(biāo)本，滑膜切除，關(guān)節(jié)腔灌洗等。第17頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天

▲自身抗體檢測(cè)：對(duì)風(fēng)濕病診斷和鑒別診斷，尤其是彌漫性結(jié)締組織病的早期診斷至關(guān)重要。1、抗核抗體（ANA及ANA譜）ANA是診斷CTD的篩選抗體，ANA滴度≥1/80需要考慮CTD的可能。要確定是何種CTD需做ANA譜檢查。第18頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）

是抗人IgG分子FC段的抗體，主要是IgM-RF,IgG-RF及IgA-RF少。是診斷RA的重要血清學(xué)指標(biāo)之一,在RA陽(yáng)性率為75%，但不具特異性。還見(jiàn)于pSS、SLE、SSc等多種CTD，且在非CTD例如急性病毒感染、寄生蟲(chóng)感染（瘧疾、血吸蟲(chóng)）、慢性感染（如結(jié)核、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎）、腫瘤亦可出現(xiàn)陽(yáng)性。第19頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)

對(duì)血管炎，特別是韋格納(Wegener)肉芽腫的診斷具有特異性，陽(yáng)性率為80%，特異性95%,且表現(xiàn)為胞漿型(c-ANCA)，抗原為絲氨酸蛋白酶（PR3）。顯微鏡下多動(dòng)脈炎（MPAN）表現(xiàn)為核周型(p-ANCA),抗原為髓過(guò)氧化酶(MPO)。第20頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天

4、抗磷脂抗體(APL)：

目前主要測(cè)定的為抗心磷脂抗體(ACA)。特別用于抗磷脂抗體綜合征診斷(ACA、狼瘡抗凝物、假陽(yáng)性梅毒血清反應(yīng))。抗磷脂抗體綜合征臨床表現(xiàn)為:血小板減少、血管栓塞、習(xí)慣性流產(chǎn)。SLE患者還可出現(xiàn)狼瘡腦病。第21頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天5、抗角蛋白抗體譜

是診斷早期RA特異性較高的自身抗體?？购酥芤蜃樱ˋPF）。抗角蛋白抗體（AKA）以上兩抗體的靶抗原是聚角蛋白微絲蛋白（Filaggrin）?？笷ilaggrin抗體（AFA）?？弓h(huán)瓜氨酸多肽抗體（抗CCP抗體）Filaggrin中的環(huán)瓜氨酸多肽段是其主要的抗原，故抗CCP抗體的敏感性，特異性都比AFA高。第22頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天

▲補(bǔ)體：測(cè)定血清總補(bǔ)體（CH50）、C3和C4有助于SLE和血管炎的診斷、病情活動(dòng)性及治療反應(yīng)的判定。在SLE，CH50的下降常伴有C3和C4的降低，其他CTD補(bǔ)體降低者少見(jiàn)。第23頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體ANCA抗角蛋白抗體譜SLE抗心脂抗體少見(jiàn)抗dsDNA抗組蛋白狼瘡抗凝物抗Sm抗SSA假陽(yáng)性梅毒反應(yīng)pSS抗SSA抗SSB抗心脂抗體少見(jiàn)DM/PM抗合成酶(Jo-1,PL-7,PL-12)抗SRP抗Mi-2SScACA(抗著絲點(diǎn))抗Scl-70抗核仁抗體RA

APAAKAAFA

抗CCP抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎常見(jiàn)Wegener肉芽腫c-ANCA(PR3)顯微鏡下多動(dòng)脈炎(MPA)p-ANCA(MPO)變應(yīng)性肉芽腫血管炎p-ANCA第24頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天●影像學(xué)檢查

是風(fēng)濕病診斷的重要檢查手段，有助于骨、關(guān)節(jié)、脊柱病變的診斷、鑒別診斷、疾病嚴(yán)重性分期、藥物療效的判斷等。

1、X線(xiàn)平片：具有上述優(yōu)點(diǎn)，其缺點(diǎn)是對(duì)骨、關(guān)節(jié)破壞較小病灶（例早期病變）不易發(fā)現(xiàn)。2、數(shù)碼X線(xiàn)像：影象清晰，可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳送，電腦儲(chǔ)存。

第25頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天

3、電子計(jì)算機(jī)體層顯像(CT)：對(duì)骨、關(guān)節(jié)破壞較小的病變易發(fā)現(xiàn)，特別對(duì)骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，確定強(qiáng)直性脊柱炎(AS)的早期診斷及AS的分期很有幫助。對(duì)SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，早期CTD的肺間質(zhì)病變易于發(fā)現(xiàn)。

4、磁共振顯像(MRI)：對(duì)腦病脊髓炎、骨壞死、軟組織膿腫、肌肉外傷、肌炎急性期診斷均有幫助。

第26頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天

5、血管造影：對(duì)血管炎的診斷及病變范圍有幫助。

6、組織活檢：確定病變性質(zhì)、程度均有幫助，例干燥綜合征的唇腺活檢，對(duì)確診是一重要手段。腎組織活檢對(duì)狼瘡腎炎的分型、預(yù)后、采取何種治療均有幫助。

第27頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天●治療：風(fēng)濕病的治療是建立在早期、正確診斷的基礎(chǔ)上，不同病因的風(fēng)濕性疾病治療不同，即或同一疾病，在治療上也存在較大的個(gè)體差異，應(yīng)個(gè)體化。

第28頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

（RA）

第29頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天概述是一種累及周?chē)P(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫病。其特征性的癥狀為對(duì)稱(chēng)性、周?chē)远鄠€(gè)關(guān)節(jié)慢性炎性病變，臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能下降，呈持續(xù)、反復(fù)發(fā)作過(guò)程。主要病理改變?yōu)槁曰ぱ椎?0頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)世界范圍分布，包括所有種族和民族患病率：總約1%（0.4%-5.0%），我國(guó)0.4%性別：女性>男性，約3：1年齡：任何年齡，隨年齡增高而發(fā)病率增加。女性高發(fā)年齡為45-54歲第31頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因一、遺傳因素：

RA有輕微的家族聚集趨向和孿生子共同患病的現(xiàn)象，單卵孿生較雙孿生發(fā)病率高(30-50%，5%),HLA-DR4的檢出率顯著升高，中國(guó)人為42-43%(對(duì)照14-18%)，嚴(yán)重的RA病人，特別是具有全身?yè)p害如血管炎者，與DR4的相關(guān)更顯著。第32頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天

二、感染因素

病毒:

EB病毒：80%的RA病人血清中可檢出高滴度的抗EB病毒抗體，可刺激B細(xì)胞產(chǎn)生包括類(lèi)風(fēng)濕因子(rheumatoidfactor,RF)等免疫球蛋白的產(chǎn)生。

其它病毒：由逆轉(zhuǎn)錄病毒引起的單關(guān)節(jié)炎與人的RA病理變化很相似。

病因第33頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天

細(xì)菌:

結(jié)核桿菌：結(jié)核桿菌蛋白與大鼠關(guān)節(jié)軟骨的一個(gè)連接蛋白具有相似的序列，有交叉免疫原性。奇異變形桿菌：RA病人血清中含有高滴度的IgG型抗奇異變型桿菌的抗體，細(xì)菌在尿路中的持續(xù)存在為機(jī)體提供了持久的免疫原，最后導(dǎo)致RA的發(fā)生。

第34頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、其它

性激素：絕經(jīng)前婦女RA的發(fā)病率高于同齡期促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素缺乏

受潮、受寒、勞累、外傷、精神刺激可能是發(fā)病的誘因而非病因。

第35頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨侵蝕第36頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第37頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)：中心為纖維壞死組織，周?chē)浅衫w維細(xì)胞。外周單核淋巴及漿細(xì)胞。常位于皮下、肌腱及骨膜上，并可見(jiàn)于內(nèi)臟。類(lèi)風(fēng)濕性血管炎：表現(xiàn)為皮膚潰瘍、指(趾)動(dòng)脈缺血或血栓病變、雷諾氏現(xiàn)象。

第38頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天血管炎類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)第39頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天RA的一般臨床特征:

發(fā)病年齡:35-50歲,60-69歲兩個(gè)高峰年齡段.

男女之比:1:3,女性明顯大于男性.

起病方式:緩慢隱匿.

其他可有低熱,乏力,全身不適,體重下降等.第40頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】1.晨僵

2.痛與壓痛是最早的癥狀關(guān)節(jié)表現(xiàn)第41頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天晨僵(morningrigor):

由于睡眠或活動(dòng)減少時(shí),水腫液蓄積在炎癥組織中所致.RA病人晨僵多大于1h,是反映疾病活動(dòng)和診斷RA的一個(gè)重要指標(biāo).(主觀性強(qiáng))第42頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天

關(guān)節(jié)疼痛往往是RA最早癥狀.易受累的關(guān)節(jié)依次為腕(wrist),

近端指間關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)其次是膝(knee)踝(ankle)肘(elbow)肩(shoulder)等.

RA很少侵犯遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié).第43頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】關(guān)節(jié)表現(xiàn)3.關(guān)節(jié)腫

4.關(guān)節(jié)畸形多見(jiàn)于晚期病變第44頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天

第45頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天手關(guān)節(jié)畸形有五種:

尺側(cè)偏移(ulnardeviation)天鵝頸畸形(swan-neckdeformity)鈕扣花畸形(boutonnieredeformity)槌狀指畸形(mallet-fingerdeformity)望遠(yuǎn)鏡手(opera-glasshand)第46頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天關(guān)節(jié)表現(xiàn)－尺側(cè)偏斜第47頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天關(guān)節(jié)表現(xiàn)-畸形(Deformity)左手MCP尺側(cè)偏斜、半脫位,雙手背肌有肌肉萎縮第48頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天第２、３、４手指關(guān)節(jié)天鵝頸樣畸形第５紐扣花樣畸形關(guān)節(jié)表現(xiàn)第49頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天關(guān)節(jié)表現(xiàn)-天鵝頸樣畸形第50頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天關(guān)節(jié)表現(xiàn)第51頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天關(guān)節(jié)表現(xiàn)－紐扣花樣畸形第52頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天

關(guān)節(jié)表現(xiàn)-畸形(Deformity)第53頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天進(jìn)行性加重的關(guān)節(jié)破壞:一位60歲女性RA患者右PIP37年內(nèi)的變化3/198911/19903/199211/19931/19956/1996第54頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天同一患者右腕關(guān)節(jié)的變化3/198911/19903/199211/19931/19956/1996第55頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.特殊關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)頸椎，肩、髖關(guān)節(jié)，顳頜關(guān)節(jié)第56頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)1、頸椎：頸椎的可活動(dòng)小關(guān)節(jié)(最常見(jiàn)的是頸１～頸４的小關(guān)面和寰樞關(guān)節(jié))及其周?chē)烨适芾鬯?、肩、髖關(guān)節(jié)：主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部疼痛和活動(dòng)受限。髖關(guān)節(jié)還可表現(xiàn)為臀部及下腰部疼痛。3、顳頜關(guān)節(jié)：占1/4患者，早期表現(xiàn)為講話(huà)、咀嚼時(shí)疼痛，嚴(yán)重時(shí)張口困難。第57頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天Ⅰ級(jí)：能照常進(jìn)行日常活動(dòng)和各項(xiàng)工作

Ⅱ級(jí)：可進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但參與其他活動(dòng)受限

Ⅲ級(jí)：可進(jìn)行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作或其他活動(dòng)受限

Ⅳ級(jí)：日常生活的自理和參與工作的能力均受限【臨床表現(xiàn)】關(guān)節(jié)功能障礙分級(jí)第58頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)位于關(guān)節(jié)隆突及受壓部位

表明疾病活動(dòng)【臨床表現(xiàn)】關(guān)節(jié)外的表現(xiàn)第59頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.類(lèi)風(fēng)濕血管炎【臨床表現(xiàn)】第60頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天血管炎第61頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天

Episcleritis

ispresentinthesuperficiallayersofthenasalportionoftheeye.血管炎

第62頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天vasculitis第63頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺間質(zhì)病變，結(jié)節(jié)樣改變，胸膜炎【臨床表現(xiàn)】關(guān)節(jié)外的表現(xiàn)第64頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.心包炎5.胃腸道癥狀與服藥有關(guān)6.腎較少累及7.神經(jīng)系統(tǒng)脊髓和周?chē)窠?jīng)8.血液系統(tǒng)貧血9.干燥綜合征干燥性角膜炎【臨床表現(xiàn)】關(guān)節(jié)外的表現(xiàn)第65頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天膝骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthitis，OA）第66頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天第67頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎主要見(jiàn)于老年人。骨性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的痛苦和殘疾嚴(yán)重地?fù)p害患者的生活質(zhì)量，并成為我們社會(huì)的一個(gè)最嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)之一。Badley報(bào)道60歲以上的人，80%以上在膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱和手可見(jiàn)骨性關(guān)節(jié)炎X線(xiàn)征象，其中20%有疼痛和活動(dòng)受限。目前，骨性關(guān)節(jié)炎是最常見(jiàn)和最重要的關(guān)節(jié)疾病，也是引起老年人病殘的最主要原因。第68頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因從發(fā)病原因本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎又稱(chēng)特發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎。多見(jiàn)于體力勞動(dòng)者，血壓高者，婦女，50歲以上，體型肥胖的患者。膝關(guān)節(jié)最常見(jiàn)。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎通常進(jìn)展緩慢，而且不太嚴(yán)重。繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎也很常見(jiàn)，常繼發(fā)于關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)炎癥或其它傷病，又稱(chēng)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。第69頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天第70頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天第71頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天

臨床表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要癥狀是膝關(guān)節(jié)的疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大、骨摩擦音（感）、關(guān)節(jié)無(wú)力、活動(dòng)障礙。等。第72頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)-癥狀

疼痛腫脹僵硬第73頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.、疼痛

幾乎所有病例都有膝部疼痛，根據(jù)疼痛程度從輕微到嚴(yán)重可分為五度

活動(dòng)痛持續(xù)痛夜間痛第74頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天1度：不痛:由于膝部其它癥狀而求醫(yī)，活動(dòng)不痛，偶有疲勞感，或沉重感，或不適感。

2度：輕度疼痛:各種動(dòng)作剛一開(kāi)始時(shí)稍有疼痛，完全能夠忍受，不妨礙生括與工作，或勞累后或遠(yuǎn)行后疼痛。

3度：中度疼痛:步行時(shí)疼痛，短時(shí)間休息后可以減輕或消失。疼痛已引起患者注意，或干擾其情緒，但尚能完成各種活動(dòng)，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶爾服用止痛藥。妨礙運(yùn)動(dòng)，甚至影響工作。

第75頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天4度：重度疼痛:負(fù)重和作各種動(dòng)作時(shí)強(qiáng)烈疼痛，以致妨礙活動(dòng)，影響生活，常需服止痛藥。休息后雖然可能減輕，但仍然疼痛，或有自發(fā)痛。

5度：劇烈疼痛:無(wú)論休息還是作何種動(dòng)作都強(qiáng)烈疼痛，以致不能活動(dòng)，生活不能自理，不得不服止痛藥，甚至服藥也仍然疼痛，干擾休息和睡眠。第76頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天疼痛特點(diǎn)疼痛多與氣溫、氣壓、環(huán)境、情緒有關(guān)，秋冬加重，天氣變換時(shí)加重。疼痛多位于髕股之間或髕骨周?chē)?，和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。膝外側(cè)或后側(cè)較少。兩處或兩處以上疼痛，或疼痛部位不定，經(jīng)常變換者也不少見(jiàn)。第77頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天活動(dòng)痛:膝關(guān)節(jié)處于某一靜止體位較長(zhǎng)時(shí)間，剛一開(kāi)始變換體位時(shí)疼痛，活動(dòng)后減輕，負(fù)重和活動(dòng)多時(shí)又加重。負(fù)重痛:由于加重了膝關(guān)節(jié)負(fù)荷而引起的膝痛。上下樓、上下坡時(shí)或由坐位或蹲位站起時(shí)痛，或是拉孩子、提擔(dān)重物時(shí)膝痛。游泳、騎自行車(chē)時(shí)膝不痛，如坐在戲劇院內(nèi)，由于座位限制較長(zhǎng)時(shí)間被迫屈膝，精神又集中于看戲，戲終人散突然站起，會(huì)感到驟然膝痛，甚至有跪落感，稱(chēng)為"戲劇院膝痛征"，它是始動(dòng)痛與負(fù)重痛的共同作用所致。若負(fù)重前站起，先活動(dòng)一下不負(fù)重的腿膝，再站起則疼痛就會(huì)減輕或不痛。第78頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天主動(dòng)活動(dòng)痛:重于被動(dòng)活動(dòng)痛，因主動(dòng)肌肉收縮加重了關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生疼痛。靜止痛:膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間處于某一靜止體位或夜間睡覺(jué)時(shí)疼痛，又稱(chēng)為休息痛。與靜脈血液回流不暢，造成髓腔及關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高有關(guān)。常需經(jīng)常變換體位，才得緩解。第79頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.腫脹

由于軟組織變性增生、關(guān)節(jié)積液及滑膜肥厚、脂肪墊增大等致，甚至是骨質(zhì)增生、骨贅引起。較多見(jiàn)的是兩種或三種原因并存。以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見(jiàn)，也可以是全膝腫脹。腫脹分為三度:略比健側(cè)腫脹為輕度，腫脹達(dá)到與髕骨相平為中度，高出髕骨為重度。以輕度和中度腫脹多見(jiàn)。也有表現(xiàn)為局限性腫脹者。第80頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.畸形可出現(xiàn)內(nèi)翻及屈曲畸形膝內(nèi)翻畸形（見(jiàn)圖）第81頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天第82頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天第83頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.功能障礙

骨性關(guān)節(jié)炎所引起的功能障礙可分為關(guān)節(jié)活動(dòng)協(xié)調(diào)性異常及關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍減少的改變。絕大多數(shù)屬于功能受限，很少見(jiàn)到關(guān)節(jié)功能永久性完全喪失者。第84頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、關(guān)節(jié)活動(dòng)協(xié)調(diào)性異常即運(yùn)動(dòng)節(jié)律改變，如關(guān)節(jié)打軟、滑落感、跪倒感、錯(cuò)動(dòng)感，以及交鎖、彈響或摩擦音等。尤其上下臺(tái)階或走不平的路時(shí)，患者常常突然自覺(jué)患膝有一種要跪倒的滑落感，由于不穩(wěn)而擔(dān)憂(yōu)。第85頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、運(yùn)動(dòng)能力減弱：包括關(guān)節(jié)僵硬、不穩(wěn)，活動(dòng)范圍減少，及生活和工作能力下降等。3、關(guān)節(jié)僵硬：系指經(jīng)過(guò)休息，尤其是當(dāng)膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間處于某一體位時(shí)，自覺(jué)活動(dòng)不利，特別是起動(dòng)困難，或稱(chēng)之為膠滯現(xiàn)象。股四頭肌力量減弱也能引起伸膝受限。骨性關(guān)節(jié)炎所引起的多系膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少，很少使關(guān)節(jié)強(qiáng)直不能活動(dòng)。第86頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指征一般在正常范圍。伴有滑膜炎者可見(jiàn)C反應(yīng)蛋白（CRP）及血沉（ESR）輕度升高，類(lèi)風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性。關(guān)節(jié)滑液分析也正常，清晰、淡黃、粘稠度高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)常在1000以?xún)?nèi)，偶爾可以達(dá)到幾千，主要為單核細(xì)胞。偶然見(jiàn)粘蛋白凝塊堅(jiān)實(shí)。有時(shí)可見(jiàn)到紅細(xì)胞，軟骨和纖維碎屑。第87頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天膝骨關(guān)節(jié)炎的病理病變主要累及的部位關(guān)節(jié)軟骨骨質(zhì)關(guān)節(jié)滑膜第88頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

RheumaticFever

第89頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天

概述

風(fēng)濕熱（rheumaticfever）

A族乙型溶血性鏈球菌感染后發(fā)生的全身結(jié)締組織的非化膿性炎性疾病,為常見(jiàn)的風(fēng)濕性疾病。

主要表現(xiàn)為：心臟炎、關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、環(huán)形紅斑及皮下小結(jié)，以心臟損害最為嚴(yán)重和多見(jiàn)，反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致永久性心臟瓣膜病變。第90頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病情況：發(fā)病率下降病情變輕,不典型可主要表現(xiàn)為單純性心肌炎全球性疾病我國(guó)風(fēng)濕熱總發(fā)病率約22/10萬(wàn)3歲以下少見(jiàn),好發(fā)于6～15歲無(wú)明顯性別差異,大多冬春發(fā)病臨床表現(xiàn)的變遷：第91頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天A族乙型溶血性鏈球菌咽峽炎的并發(fā)癥約0.3%～3%病例于1～4周后發(fā)生風(fēng)濕熱，取決于：鏈球菌在咽部存在的時(shí)間致病菌株患兒遺傳學(xué)背景病因及發(fā)病機(jī)理第92頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天免疫復(fù)合物致病：與鏈球菌抗原模擬的自身抗原與鏈球菌抗體形成循環(huán)免疫復(fù)合物，沉積于人體關(guān)節(jié)滑膜、心肌、心內(nèi)膜，激活補(bǔ)體產(chǎn)生炎性病變。細(xì)胞免疫反應(yīng)異常：T淋巴細(xì)胞對(duì)心肌的毒性作用；

淋巴細(xì)胞增殖反應(yīng)降低、自然殺傷細(xì)胞功能增強(qiáng)；

扁桃體單核細(xì)胞對(duì)鏈球菌抗原的免疫反應(yīng)異常。第93頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天一般表現(xiàn)急性患者半數(shù)以上病前1～5周有咽炎、扁桃體炎或猩紅熱感染史。發(fā)熱急性起病….38℃～40℃，2周后低熱

隱匿起病….低熱或無(wú)熱

關(guān)節(jié)痛、貧血、鼻衄、腹痛第94頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、心臟炎40%～50%心肌、心內(nèi)膜、心包均可受累。首次風(fēng)濕熱發(fā)作時(shí)，一般于起病1～2周內(nèi)出現(xiàn)心臟炎癥狀，需嚴(yán)密觀察。

第95頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天心肌炎輕重不一心動(dòng)過(guò)速，第一心音減弱；心臟擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)彌散，聞及奔馬律；心尖部可聽(tīng)到輕度收縮期吹風(fēng)樣雜音或主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張中期雜音；ECG：P-R間期延長(zhǎng)，ST-T改變；第96頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天心包炎

心前區(qū)疼痛、呼吸困難及端坐呼吸；心包摩擦音、心音遙遠(yuǎn)、心前區(qū)搏動(dòng)消失；心包填塞的表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝臟腫大；一旦有心包炎表現(xiàn)，提示有嚴(yán)重心臟損害，易發(fā)生心力衰竭；第97頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天關(guān)節(jié)炎50%～60%特點(diǎn)：為多發(fā)性、游走性大關(guān)節(jié)炎典型表現(xiàn)：有紅、腫、熱、痛和功能障礙,不典型的僅表現(xiàn)關(guān)節(jié)痛；發(fā)病很少超過(guò)1個(gè)月不留畸形第98頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天心內(nèi)膜炎二尖瓣區(qū)出現(xiàn)全收縮期吹風(fēng)樣雜音心尖區(qū)有柔和、短促的舒張中期雜音主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期嘆氣樣雜音反復(fù)發(fā)作后造成永久性瓣膜損害第99頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天

舞蹈病Chorea

3-10％四肢和面部肌肉為主的輕重不等的不自主、不協(xié)調(diào)、無(wú)目的快速運(yùn)動(dòng)；興奮、集中注意力加重，入睡后消失；可單獨(dú)或與其他并存；自限性，病程平均三個(gè)月。

第100頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天皮膚癥狀環(huán)形紅斑:少見(jiàn);環(huán)形或半環(huán)形邊界清楚的淡色紅斑，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)周。皮下小結(jié):5%，常伴心臟炎;發(fā)于大關(guān)節(jié)伸面及枕、額、脊突處;直徑0.1～1cm,質(zhì)硬不痛，2～4周消失。其它皮疹:蕁麻疹、結(jié)節(jié)性紅斑、多形紅斑。

第101頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天環(huán)形紅斑（箭頭處）第102頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天皮下小結(jié)（標(biāo)示處）第103頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天其它表現(xiàn)

風(fēng)濕性肺炎、胸膜炎、腎炎、腦炎等第104頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天

鏈球菌感染證據(jù)

咽拭子培養(yǎng)ASO↑

抗脫氧核糖核酸酶（anti-DNaseB)

抗鏈球菌激酶（ASK）

抗透明質(zhì)酸酶（AH）輔助檢查第105頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天

風(fēng)濕熱活動(dòng)指標(biāo)

血沉增快C-反應(yīng)蛋白和粘蛋白增高白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高第106頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天干燥綜合征

Sj?gren’sSyndrome

第107頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1.外分泌腺炎------區(qū)別于其它風(fēng)濕病的標(biāo)志2.系統(tǒng)性血管炎

------結(jié)締組織病的共同病理

3.淋巴細(xì)胞增殖B-cell,T-cell-----------自身免疫病的共性特征

免疫病理基礎(chǔ)

決定臨床特征第108頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天外分泌腺炎

------區(qū)別于其它風(fēng)濕病的標(biāo)志牙不好要想到干燥綜合征，牙特別好也要想到干燥綜合征第109頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天典型臨床表現(xiàn)---口干舌干,皸裂,舌乳頭萎縮,舌痛,使舌面暗紅無(wú)光、光滑、唾液池干鱷皮舌鱷皮舌第110頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天典型臨床表現(xiàn)---腮腺腫大松樹(shù)臉第111頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天SS的關(guān)節(jié)肌肉病變關(guān)節(jié)痛/腫 75％合并RA不少見(jiàn)肌炎 6％第112頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2002年干燥綜合征國(guó)際分類(lèi)（診斷）標(biāo)準(zhǔn)I、口腔癥狀：3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上

1、每日感口干持續(xù)3個(gè)月以上； 2、成年后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大； 3、吞咽干性食物時(shí)需用水幫助。II、眼部癥狀：3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上 1、每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個(gè)月以上； 2、有反復(fù)的砂子進(jìn)眼或砂磨感覺(jué)； 3、每日需用人工淚液3次或3次以上。第113頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天III、眼部體征：下述檢查任1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽(yáng)性 1、SchirmerI試驗(yàn)（＋）（5mm/5分）； 2、角膜染色（＋）（4vanBijsterveld計(jì)分法）3、淚膜破碎時(shí)間(+),即≤10s(正常人>10s)

IV、組織學(xué)檢查：下唇腺病理示淋巴細(xì)胞灶1。V、唾液腺受損：下述檢查任1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽(yáng)性； 1、唾液流率（＋）（1.5ml/15分）； 2、腮腺造影（＋）； 3、唾液腺同位素檢查（＋）VI、自身抗體：抗SSA或抗SSB（＋）（雙擴(kuò)散法）第114頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天

痛風(fēng)

第115頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天痛風(fēng)的定義持續(xù)、顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過(guò)飽和狀態(tài)的單水尿酸鈉（MSU）微小結(jié)晶析出，沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周?chē)?、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)臨床癥狀和體征痛風(fēng)的屬性

代謝性疾病Metabolicdisease

風(fēng)濕性疾病Rheumaticdisease

晶體相關(guān)性疾病Crystalrelatedarthropathies

第116頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天嘌呤代謝紊亂使尿酸排泄減少尿酸產(chǎn)生過(guò)多

高尿酸血癥

尿酸鹽晶體沉積

痛風(fēng)痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制第117頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天

無(wú)高尿酸血癥無(wú)痛風(fēng)

◆高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)◆尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果◆痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)第118頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天高尿酸血癥≠痛風(fēng)◆5%—18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)

◆

1%痛風(fēng)患者血尿酸始終不高

1/3急性發(fā)作時(shí)血尿酸不高◆高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng)◆高尿酸血癥—生化類(lèi)型痛風(fēng)—臨床疾病第119頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天

痛風(fēng)最常見(jiàn)的、最初的臨床表現(xiàn)尿酸鈉沉積在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨、周?chē)浗M織痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

（Goutyarthritis)第120頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制尿酸鹽微結(jié)晶可趨化白細(xì)胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→導(dǎo)致細(xì)胞壞死→釋放出更多的炎性因子→引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷→急性發(fā)作。第121頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天飲酒 出血高嘌呤飲食 急性痛（感染）創(chuàng)傷 藥物手術(shù)（術(shù)后3～5天） 放療122痛風(fēng)急性發(fā)作誘因第122頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天跖趾關(guān)節(jié)膝足背腕踝指足跟肘123痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)第123頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天

急、快、重、單一（戲劇性）、非對(duì)稱(chēng)

第一跖趾關(guān)節(jié)多見(jiàn)，數(shù)日可自行緩解反復(fù)發(fā)作，間期正常痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)第124頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個(gè)關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)受累時(shí)可有關(guān)節(jié)積液最終造成關(guān)節(jié)畸形痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)第125頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天痛風(fēng)發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無(wú)明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作。痛風(fēng)石形成：最常見(jiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見(jiàn)拇跖、指腕、膝肘等處。痛風(fēng)發(fā)作間歇期與痛風(fēng)石第126頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天其他特點(diǎn)非典型部位急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率明顯增高老年女性甚至出現(xiàn)多關(guān)節(jié)炎。高尿酸血癥患者，若未治療5年后12%可出現(xiàn)痛風(fēng)石，20年后出現(xiàn)痛風(fēng)石的比例為55%。骨關(guān)節(jié)炎患者，存在Heberden’s結(jié)節(jié)部位出現(xiàn)痛風(fēng)石的時(shí)間明顯縮短，該結(jié)果提示對(duì)于骨關(guān)節(jié)炎合并高尿酸血癥患者更應(yīng)關(guān)注短期內(nèi)出現(xiàn)痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。第127頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天痛風(fēng)臨床表現(xiàn)第128頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天X線(xiàn)－骨質(zhì)破壞血－尿酸、相關(guān)血脂、血糖尿－尿酸、PH值關(guān)節(jié)液－鑒別晶體、炎性組織學(xué)檢查－尿酸鹽結(jié)晶輔助檢查第129頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天血尿酸

119-416umol/L（女性368）急性發(fā)作時(shí)也可正常降至正常可減少關(guān)節(jié)炎發(fā)作輔助檢查第130頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天

量－增多，外觀－白色細(xì)胞數(shù)－增多結(jié)晶－偏振光顯微鏡下－被白細(xì)胞吞噬或游離、針狀、負(fù)性雙折光輔助檢查關(guān)節(jié)液檢測(cè)第131頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天第132頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天X線(xiàn)：

B超：早期正常靜脈腎盂造影軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞骨質(zhì)鑿蝕樣缺損骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積輔助檢查影像學(xué)第133頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天痛風(fēng)X線(xiàn)檢查第134頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、急性關(guān)節(jié)炎一次以上的發(fā)作

2、1天內(nèi)炎癥達(dá)高峰

3、單關(guān)節(jié)炎發(fā)作

4、發(fā)紅復(fù)蓋關(guān)節(jié)

5、1MTP疼痛或腫脹

6、單側(cè)1MTP關(guān)節(jié)發(fā)作

7、單側(cè)跗關(guān)節(jié)發(fā)作

8、痛風(fēng)石（證實(shí)或可疑）

9、高尿酸血癥10、X線(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)偏心性腫脹11、線(xiàn)皮質(zhì)下囊腫無(wú)侵蝕12、發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶13、發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性

須滿(mǎn)足至少6條或以上標(biāo)準(zhǔn)

臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

第135頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別診斷關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周?chē)P(guān)節(jié)炎有有有有有起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關(guān)節(jié)或其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后加重休息后加重活動(dòng)后加重痛劇烈夜間重不定腫性質(zhì)軟組織為主軟組織為主骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見(jiàn)，明顯影響功能多見(jiàn)于髖小部分少見(jiàn)偶見(jiàn)演變對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎不對(duì)稱(chēng)、下肢大關(guān)節(jié)炎負(fù)重關(guān)節(jié)癥狀明顯反復(fù)發(fā)作脊柱炎和（或）骶髂關(guān)節(jié)病變偶有必有功能受限腰椎增生唇樣變無(wú)無(wú)注：*PIP：近端指間關(guān)節(jié)；**DIP：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；△

MCP：掌指關(guān)節(jié)。第136頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天風(fēng)濕性疾病的治療●基礎(chǔ)教育●骨傷一科特色治療●藥物治療●外科治療●康復(fù)治療第137頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨傷一科特色治療中藥熱敷療法

原理：使用中藥熱敷療法，使藥物經(jīng)皮吸收，直達(dá)病所，可助陰陽(yáng)，驅(qū)除寒邪，通經(jīng)活絡(luò)，以減輕疾病癥狀。藥物：骨傷科自產(chǎn)制劑熱敷藥。方法：將本院自產(chǎn)制劑熱敷藥（川烏、草烏、獨(dú)活、花椒等）裝入布袋中，縫制成藥包，然后將藥包置于水中浸泡60分鐘后將其放入蒸鍋中再蒸60分鐘；之后將蒸好的熱敷包用毛巾包裹，敷于患者施治部位；然后蒙上塑料薄膜（如食品袋）以達(dá)到持久保溫目的。每次熱敷40-60分鐘，一日1-2次，熱敷藥7天更換一次適應(yīng)癥：風(fēng)寒濕痹諸痛證。禁忌癥：局部皮膚破潰、皮膚過(guò)敏、出血性疾病等。第138頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天中藥熏蒸療法原理：利用皮膚作為一種天然的半透膜,應(yīng)用中藥制劑的有效成分，增加皮膚的通透性，通過(guò)中藥熏蒸汗出從汗腺中排出毒素，有利藥物透皮吸收，改善了微循環(huán)，使藥物分子吸收轉(zhuǎn)運(yùn)加速；由于藥物經(jīng)皮吸收直接進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，直達(dá)病所，促進(jìn)或加速體內(nèi)外的物質(zhì)交換(即吸收和排泄)。第139頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物：根據(jù)辨證用藥。方法：將辯證選擇中藥放入藥品槽，儀器自動(dòng)注水，加熱煮沸后，調(diào)節(jié)溫度至38℃-41℃左右，令患者置于治療艙內(nèi)，保留熏蒸30分鐘至1小時(shí)，每日一次。適應(yīng)癥：（1）各類(lèi)風(fēng)濕、各型頸椎病、骨折后遺癥；（2）腰椎間盤(pán)突出癥、骨質(zhì)增生、腰肌勞損；（3）失眠、神經(jīng)衰弱、肥胖癥等禁忌癥：重癥高血壓、重癥貧血者禁用；有高熱、結(jié)核病、大失血、精神病、某些傳染?。ㄈ绺窝住⑿圆〉龋┙?；皮膚破潰、心血管疾病代償功能障礙者禁用；孕婦及經(jīng)期婦女等禁用。第140頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天第141頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天低頻脈沖電治療原理：直流電離子導(dǎo)入療法是根據(jù)直流電場(chǎng)內(nèi)同性電荷相斥，異性電荷相吸的原理，將藥物離子導(dǎo)入體內(nèi)。將所需導(dǎo)入的藥物離子放在極性與該離子極性相同的電極下，即將帶正電菏的藥物離子放在陽(yáng)極下，帶負(fù)電菏的離子放在陰極下，通以直流電，藥物離子即通過(guò)完整皮膚黏膜和傷口進(jìn)入人體內(nèi)。方法：依據(jù)中醫(yī)辨證選定腧穴，貼覆電極，固定毫米波探頭，調(diào)節(jié)至適當(dāng)強(qiáng)度脈沖治療。設(shè)置30分鐘治療時(shí)間，每日治療一次，10天一療程。第142頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天第143頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天磁振熱療儀器第144頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天足浴機(jī)第145頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天電熏儀第146頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天熱療儀第147頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天關(guān)節(jié)腔灌注沖洗

原理與方法：1．患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上，兩下肢伸直。2．穿刺部位按常規(guī)進(jìn)行皮膚消毒，醫(yī)師戴無(wú)菌手套，鋪消毒洞巾，用2%利多卡因作局部麻醉。3．選用7號(hào)注射針頭，于髕骨外上方，由股四頭肌腱外側(cè)向內(nèi)下刺入關(guān)節(jié)囊，待液體充滿(mǎn)膝關(guān)節(jié)腔后，用16號(hào)針頭于髕骨內(nèi)下方或內(nèi)側(cè)膝眼處，由髕韌帶旁向后穿刺達(dá)關(guān)節(jié)囊，引流關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體，達(dá)到持續(xù)沖洗目的。4．術(shù)后用消毒紗布覆蓋穿刺部位，再用膠布固定。沖洗完畢后，可給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氟尿嘧啶（抑制滑膜分泌）2ml與得寶松5mg，最后繃帶加壓包扎，24小時(shí)后取下。第148頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天

適應(yīng)癥：膝關(guān)節(jié)滑膜炎、骨性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)結(jié)核有明顯積液者。禁忌癥：病情危重，嚴(yán)重心、腎功能不全，代謝性酸中毒，嚴(yán)重脫水等；關(guān)節(jié)附近有感染灶者忌用；血友病性關(guān)節(jié)炎者忌用。第149頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天針灸、拔罐推拿、按摩小針刀技術(shù)中藥湯劑，避免采用提高免疫的黃芪等藥物。第150頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物治療●非甾體抗炎藥（nonsteroidanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）●糖皮質(zhì)激素●慢作用藥（Slowactinganti-rheumaticdrugs,SAARDs）又稱(chēng)改善病情藥（diseasemadifyinganti-rheumaticdrugs,DMARDs）第151頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天●

NSAIDs與糖皮質(zhì)激素藥起效快，較快改善癥狀，但不能阻止病程進(jìn)展?！衤饔盟?，起效時(shí)間一般3個(gè)月左右，對(duì)改善病情進(jìn)展有一定作用。第152頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1、非甾體抗炎藥（NSAIDs）是具抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱的一類(lèi)藥物。

NSAIDs的分類(lèi)：自從1860年合成水楊酸，1899年德國(guó)拜耳公司合成乙酰水楊酸（阿司匹林）以來(lái)，人工合成抗炎藥飛躍發(fā)展，特別是二十世紀(jì)70年代以來(lái)，90年代發(fā)現(xiàn)COX具有兩種同功酶即COX1和COX2生產(chǎn)了具有選擇性的COX2抑制劑，至今NSAIDs按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類(lèi)及代表藥見(jiàn)表1。第153頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天非甾體抗炎藥（NSAIDs）

NSAIDs分類(lèi)及代表藥物類(lèi)別代表藥物水楊酸類(lèi)阿司匹林二氟尼柳丙酸衍生物布洛芬酮洛芬芬布芬萘普生萘丁美酮惡丙嗪苯乙酸類(lèi)雙氯芬酸芬氯酸吲哚酰酸類(lèi)吲哚美辛舒林酸阿西美辛滅酸類(lèi)甲氟芬那酸甲芬那酸喜康類(lèi)吡羅喜康美洛喜康磺酰苯胺類(lèi)尼美舒利吡喃羥酸類(lèi)依托度酸昔布類(lèi)（COX2抑制劑）羅非昔布塞來(lái)昔布第154頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天

NSAIDs作用機(jī)制：

Vane(韋恩)學(xué)說(shuō)（1971年）介導(dǎo)疼痛、炎癥、發(fā)熱反應(yīng)和胃腸道、腎臟保護(hù)、血小板止血作用（TXA2）花生四烯酸環(huán)氧化酶COXNSAIDs（傳統(tǒng)的）

前列腺素第155頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天

選擇性COX2抑制劑作用機(jī)制：花生四烯酸COX-1

結(jié)構(gòu)型COX-2

誘導(dǎo)型前列腺素

前列腺素保護(hù)胃粘膜腎臟止血作用（TXA2）介導(dǎo)疼痛、炎癥和發(fā)熱反應(yīng)選擇性COX2抑制劑（昔布類(lèi)）第156頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天NSAIDs的適應(yīng)癥●風(fēng)濕病中關(guān)節(jié)及肌肉的急、慢性炎癥●外傷、手術(shù)后疼痛●癌性疼痛及痛經(jīng)等●對(duì)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直脊柱炎等此類(lèi)藥物均具有較好的抗炎、鎮(zhèn)痛作用，但不能阻止疾病的進(jìn)程，故又稱(chēng)這類(lèi)藥為緩解癥狀藥物。第157頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天

NSAIDs的副作用可以說(shuō)沒(méi)有一個(gè)NSAIDs在使用中是絕對(duì)無(wú)副作用的。傳統(tǒng)NSAIDs抑制COX1導(dǎo)致組織血流灌注量下降，胃酸分泌增加出現(xiàn)胃腸道副作用如胃痛、出血、穿孔等，重者危及生命，長(zhǎng)期使用造成腎小管及腎間質(zhì)病變。此外NSAIDs還可引起肝損傷，軟骨細(xì)胞生長(zhǎng)受抑制，血細(xì)胞三系減少，過(guò)敏反應(yīng)及神經(jīng)系統(tǒng)病變。在使用NSAIDs時(shí)應(yīng)注意查血、尿常規(guī)、肝腎功能。第158頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2、糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)類(lèi)激素用于治療風(fēng)濕病已有半個(gè)多世紀(jì)，它是強(qiáng)有力的抗炎和免疫抑制對(duì)風(fēng)濕病的治療具有廣泛的適應(yīng)癥。對(duì)SLE、壞死性血管炎、多發(fā)性肌炎、皮肌炎等，激素為首選藥，它可以改善患者的預(yù)后。第159頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天常用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物

的生物活性目前人工合成的激素有數(shù)十種。如：短效可的松、氫化可的松中效潑泥松、潑泥松龍、甲基潑泥松、去炎松長(zhǎng)效地塞米松、倍他米松

第160頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素的藥理作用：

激素的運(yùn)轉(zhuǎn)75%激素+皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（α球蛋白）結(jié)合

15%激素+血漿白蛋白結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)組織細(xì)胞第161頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天15%激素+血漿白蛋白結(jié)合

部分離解白蛋白游離激素第162頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕病應(yīng)用的兩大作用

1、免疫抑制作用

它能抑制中性多核粒細(xì)胞、單核細(xì)胞向炎癥部位游走；抑制抗原在巨噬細(xì)胞的處理及遞呈，使淋巴細(xì)胞的激活、分化受抑，IL-1、IL-2、α-干擾素、TNF分泌受抑制；抑制未成熟的T、B淋巴細(xì)胞、活化的T效應(yīng)細(xì)胞及NK細(xì)胞；對(duì)成熟產(chǎn)生抗體的B淋巴細(xì)胞影響較少；

第163頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2、抗炎作用：抑制炎性因子TNF-α、IL-1、IL-6的分泌；抑制花生四烯酸代謝產(chǎn)物前列腺素、白三烯合成。第164頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥：彌漫性結(jié)節(jié)組織病、急性風(fēng)濕熱、賴(lài)特氏綜合癥、過(guò)敏反應(yīng)、風(fēng)濕病所致間質(zhì)性肺炎、免疫性血細(xì)胞減少等幾乎都有全身使用激素的指針。局部用藥，常在單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)反復(fù)炎癥時(shí)可行關(guān)節(jié)腔注射，注射次數(shù)以3次為宜，反復(fù)多次注射易發(fā)生感染及類(lèi)固醇晶體性關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可減輕疼痛改善關(guān)節(jié)功能。第165頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天副作用：

感染、消化道出血、糖尿病、高血壓、柯興氏綜合癥、無(wú)菌性骨壞死、骨質(zhì)疏松癥及兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩或停滯大劑量甲基強(qiáng)的松龍靜脈沖擊治療,可引起心律紊亂及停博。第166頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、慢作用抗風(fēng)濕藥物

慢作用藥：是指藥物在臨床治療的顯效時(shí)間一般需3個(gè)月左右,多則半年,此類(lèi)藥在改善和延緩疾病的進(jìn)展上有一定作用，故又叫做改善病情藥(DMARDs)能控制疾病的進(jìn)程。不能治愈疾病。第167頁(yè),共183頁(yè)，2024年2月25日，星期天

藥物治療的機(jī)理