腰硬聯(lián)合麻醉專家共識

腰硬聯(lián)合麻醉專家共識一、麻醉方式選擇：能夠硬外解決好的手術(shù)，不要選腰麻

第2頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

二、定位第3頁,共31頁，2024年2月25日，星期天清楚脊柱和脊髓的關(guān)系第4頁,共31頁，2024年2月25日，星期天首選L3/4，次選L2/3第5頁,共31頁，2024年2月25日，星期天Injectiontechnique第6頁,共31頁，2024年2月25日，星期天三、穿刺時遇到明顯異感或疼痛應(yīng)停止穿刺，應(yīng)另選穿刺點或改麻醉方式第7頁,共31頁，2024年2月25日，星期天不斷總結(jié)經(jīng)驗注重細(xì)節(jié)反復(fù)回抽第8頁,共31頁，2024年2月25日，星期天四、遇到穿刺困難時不要蠻穿，要及時報告第9頁,共31頁，2024年2月25日，星期天五、椎管內(nèi)穿刺困難或無腦脊液流出時，避免反復(fù)穿刺，損傷局麻藥滲透屏障，增強其神經(jīng)毒性的易感性第10頁,共31頁，2024年2月25日，星期天六、硬外穿刺時不能用大量空汽作負(fù)壓試驗第11頁,共31頁，2024年2月25日，星期天七、藥物的選擇布比卡因？羅哌卡因？第12頁,共31頁，2024年2月25日，星期天常用局麻藥的臨床藥理特性

局麻藥普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因羅哌卡因理化性質(zhì)pKa9.08.57.98.18.1分配系數(shù)0.024.12.827.5蛋白結(jié)合率(%)5.875648294作用強度低高中等高高毒性低中等中等高中等作用時間(分鐘)45~60120~18060~120300~420240~480一次最大用量(mg)100075400~500150200(不包括蛛網(wǎng)膜下隙阻滯和表面麻醉)(14mg/kg)1~1.2mg/kg(7mg/kg)(<2mg/kg)(<3mg/kg)注：以上為成人劑量,使用時還應(yīng)根據(jù)具體病人、具體部位決定*為含腎上腺素時的一次量大量第13頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

心臟毒性布比卡因>羅哌卡因>利多卡因中樞神經(jīng)毒性布比卡因>利多卡因>羅哌卡因周圍神經(jīng)毒性利多卡因>布比卡因>羅哌卡因第14頁,共31頁，2024年2月25日，星期天建議使用低毒的羅哌卡因（耐樂品），濃度≤0.5%并且只能用腦脊液或0.9%NS稀釋第15頁,共31頁，2024年2月25日，星期天羅哌卡因用于大鼠連續(xù)腰麻的

行為學(xué)及脊髓組織鈣含量變化

孫志華，郭曲練中南大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）2005年第1期目的:觀察大鼠鞘內(nèi)(蛛網(wǎng)膜下腔)間斷給予不同濃度劑量的羅哌卡因行為學(xué)及脊髓組織鈣含量變化。方法:雄性SD大鼠24只,隨機分為4組(每組6只)。N組(對照組)經(jīng)microspinal導(dǎo)管注入0.9%氯化鈉40μl,每間隔1.5h一次,共3次。R1,R2,R33組:注藥方式同N組,注入藥物分別為0.5%,0.75%,1%羅哌卡因40μl。注藥開始同期觀察大鼠行為學(xué)變化,6h后取腰段脊髓測定鈣離子含量變化。結(jié)論:0.5%,0.75%和1%羅哌卡因用于連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔運動神經(jīng)完全阻滯時間無差異,恢復(fù)時間與劑量有關(guān)。1%羅哌卡因能使脊髓組織鈣含量明顯增高。第16頁,共31頁，2024年2月25日，星期天動物試驗我科進(jìn)行的大鼠鞘內(nèi)置入微導(dǎo)管進(jìn)行連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯試驗中發(fā)現(xiàn)0.5%羅哌卡因用于CSA短時間內(nèi)（＜6小時）對脊髓、神經(jīng)根超微結(jié)構(gòu)及脊髓組織鈣含量無明顯影響1%羅哌卡因用于CSA可以造成脊髓損害，提示不宜應(yīng)用第17頁,共31頁，2024年2月25日，星期天八、用藥原則椎管麻醉局麻藥的濃度選擇，在滿足手術(shù)要求的前提下，宜低不宜高，尤其蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，必要時以增加容積以降低濃度第18頁,共31頁，2024年2月25日，星期天腰麻用藥建議使用低毒的羅哌卡因（耐樂品），濃度≤0.5%并且只能用腦脊液或0.9%NS稀釋第19頁,共31頁，2024年2月25日，星期天硬外用藥硬外用局麻藥濃度利多卡因≤2%、布比卡因≤0.5%、羅哌卡因≤0.75第20頁,共31頁，2024年2月25日，星期天九、不主張用重比重或低比重把麻醉藥局限化行單則麻醉第21頁,共31頁，2024年2月25日，星期天十、注射速度控制在此之前15~30秒不宜片面追求血流動力學(xué)的穩(wěn)定，將阻滯平面控制在較窄的范圍內(nèi)，人為造成蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)局麻藥分布異常，使其易于積存在小范圍內(nèi)，增加神經(jīng)損害的機遇第22頁,共31頁，2024年2月25日，星期天十一、椎管內(nèi)麻醉藥中不主張加入腎上腺素等血管收縮藥

血管源性神經(jīng)損害脊髓前A主要供應(yīng)脊髓前2/3,較易發(fā)生缺血脊髓后A主要供應(yīng)脊髓的后1/3,有較豐富的側(cè)枝循環(huán)，不易發(fā)生缺血局麻藥注入椎管內(nèi)可導(dǎo)致上述血管發(fā)生持續(xù)性收縮，從而引起脊髓和神經(jīng)根損傷第23頁,共31頁，2024年2月25日，星期天十二、椎管內(nèi)麻醉除可使用局麻藥，阿片類止痛藥外，不能胡亂加入其他藥物第24頁,共31頁，2024年2月25日，星期天十三術(shù)后鎮(zhèn)痛局麻藥濃度：布比卡因≤0.15%、羅哌卡因≤0.20第25頁,共31頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，有中樞神經(jīng)疾病，全身嚴(yán)重感染，凝血功能障礙等不做椎管內(nèi)麻醉。第26頁,共31頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防第27頁,共31頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防第28頁,共31頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防已或?qū)⒋嬖诩顾枧c神經(jīng)血液供應(yīng)失調(diào)、病理損害(舉例)、牽拉與壓迫等因素，選擇神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)謹(jǐn)慎，或改換麻醉方法第29頁,共31頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防如遇截石位產(chǎn)程長增加神經(jīng)張力的體位、改行剖宮產(chǎn)，需做好監(jiān)控與防范加強術(shù)后隨訪第30頁,共31頁，2024年2月25日，星期天治療1.盡早行排除性診斷2.TNS具有自愈性，視病情采取神經(jīng)養(yǎng)、脫水、激素、康復(fù)理療等處理方法或不