腰椎管狹窄癥

腰椎管狹窄癥椎管？椎管由游離椎骨的椎孔和骶骨的骶管連成，上接枕骨大孔與顱腔相通，下達(dá)骶管裂孔而終。其內(nèi)容有脊髓、脊髓被膜、脊神經(jīng)根、血管及少量結(jié)締組織等。第2頁,共23頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共23頁，2024年2月25日，星期天腰椎管各部形狀（1）第2腰椎椎管呈圓形，小關(guān)節(jié)突相距遠(yuǎn)（2）第3腰椎同第2腰椎，但小關(guān)節(jié)突距離近（3）第4腰椎椎管呈三角形（4）第5腰椎椎管呈三葉形腰椎管的解剖第4頁,共23頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共23頁，2024年2月25日，星期天【病因與發(fā)病機(jī)制】

椎管狹窄癥是指各種原因引起的椎管諸徑線縮短，椎管容積縮小，壓迫硬脊膜、脊髓或脊神經(jīng)根而導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)功能障礙綜合征，它與脊柱發(fā)育異常、椎間盤脫出、退行性骨關(guān)節(jié)病、黃韌帶肥厚、后縱韌帶鈣化、骨化及損傷等多種因素有關(guān)。按發(fā)生原因，椎管狹窄可分為先天性、獲得性及混合性三種，先天性者較少見。按類型分類包括椎管中央狹窄、側(cè)隱窩狹窄及椎間孔狹窄。腰椎3~5是椎管狹窄的好發(fā)部位。第6頁,共23頁，2024年2月25日，星期天【分類】

1．根據(jù)病因與狹窄的部位分類

(1)發(fā)育性腰椎管狹窄癥

(2)繼發(fā)性腰椎管狹窄癥

(3)混合性腰椎管狹窄癥

2．根據(jù)椎管狹窄的范圍分類

(1)局限性腰椎管狹窄

(2)廣泛性腰椎管狹窄

第7頁,共23頁，2024年2月25日，星期天（1）正常（2）發(fā)育性（3）退行性（4）發(fā)育性+椎間盤突出（5）退行性+椎間盤突出（6）發(fā)育性+退行性腰椎管狹窄癥的分類示意圖第8頁,共23頁，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】

本病好發(fā)于40歲以上中年男性，起病緩慢。主要臨床表現(xiàn)為腰腿痛及間歇性跛行，可在外傷后出現(xiàn)癥狀或加重癥狀o1．腰腿痛反復(fù)發(fā)作的下腰疼痛，并且往往伴有單側(cè)或雙側(cè)的大腿外側(cè)、后側(cè)及足部的放射性疼痛、感覺異常。常在行走或站立時(shí)癥狀加重，下蹲或平臥時(shí)癥狀減輕或消失。

2．間歇性跛行間歇性跛行是腰椎管狹窄癥的另一主要癥狀，多見于中央型椎管狹窄或重癥病人

,對(duì)本病的診斷具有重要意義。

3．大小便障礙

少數(shù)病例可伴有大小便障礙

4．神經(jīng)體征

多數(shù)病人僅有輕微的體征,如令病人疾步快走后可見有趾屈肌無力，踝反射減低或消失，下肢小腿外側(cè)和足部的根性分布痛覺減低，直腿抬高試驗(yàn)少數(shù)為陽性。

5．神經(jīng)根管狹窄癥

多見于腰椎5骶椎1之間，偶爾發(fā)生于腰椎4~5和腰椎3~4之間

第9頁,共23頁，2024年2月25日，星期天診斷脊髓造影的診斷符合率為90%左右，但不能顯示側(cè)隱窩。CT,尤其對(duì)側(cè)隱窩的狹窄診斷較準(zhǔn)確。根據(jù)X線、脊髓造影、CT及臨床表現(xiàn)來確診。

1、三大癥狀：間歇性跛行，主觀癥狀重而客觀體征相對(duì)少，腰部后伸疼痛受限；2、影像顯示骨性或纖維結(jié)構(gòu)的相對(duì)狹小，壓迫硬膜囊和神經(jīng)根做出診斷。第10頁,共23頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷與腰椎間盤突出鑒別：

1.最大區(qū)別為“三大癥狀”。

2.腰椎間盤突出直腿抬高試驗(yàn)多為陽性，而腰椎管狹窄癥一般為陰性。

3.影像學(xué)檢查的區(qū)別也比較大。第11頁,共23頁，2024年2月25日，星期天二者是單獨(dú)的兩種疾病，但同時(shí)還有一定聯(lián)系，可以相伴發(fā)生，而且伴發(fā)比例相當(dāng)高，這也是人們易將二者混淆的原因。因?yàn)樵谘甸g盤突出癥后期，由于相應(yīng)的小關(guān)節(jié)發(fā)生滑膜炎性滲出反應(yīng)、關(guān)節(jié)軟骨磨損及碎裂，導(dǎo)致在椎體側(cè)后緣及關(guān)節(jié)突處出現(xiàn)增生的骨贅，繼發(fā)腰椎管狹窄癥。在兩病同時(shí)發(fā)生時(shí)，患者可同時(shí)表現(xiàn)兩者的癥狀及體征，臨床診斷多無困難第12頁,共23頁，2024年2月25日，星期天【影像學(xué)檢查】

根據(jù)臨床表現(xiàn)可選擇適當(dāng)?shù)臋z查，如X線平片檢查、椎管造影、CT掃描或MRI檢查以協(xié)助明確椎管狹窄的部位、水平及范圍，并除外其他有關(guān)疾病。第13頁,共23頁，2024年2月25日，星期天1．X線平片檢查

X線平片檢查對(duì)發(fā)育性腰椎管狹窄的診斷很有幫助c正位片上常顯示腰椎輕度側(cè)彎，小關(guān)節(jié)突常呈矢狀排列，兩側(cè)的關(guān)節(jié)突粗大內(nèi)聚，間距縮短。

第14頁,共23頁，2024年2月25日，星期天

2．脊髓造影椎管造影是判斷腰椎管狹窄癥的重要方法之一，其優(yōu)點(diǎn)是在不同部位重復(fù)觀察造影柱的形態(tài)、硬脊膜外間隙的寬度和硬脊膜囊前后徑及橫徑、神經(jīng)根鞘充盈程度，并與狹窄部位上下進(jìn)行對(duì)比，有助于診斷狹窄部位范圍及其程度。

第15頁,共23頁，2024年2月25日，星期天3．CT掃描檢查

CT診斷要點(diǎn)：

①椎管中央前后徑：頸椎管＜10mm，腰椎管＜12mm（相對(duì)狹窄）或10mm（絕對(duì)狹窄）；

②腰椎椎弓根間徑≤16mm，腰椎椎管橫斷面積≤1.45cm2；

③側(cè)隱窩前后徑≤2mm。

第16頁,共23頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共23頁，2024年2月25日，星期天CT表現(xiàn)：

①椎體后緣正中或偏側(cè)骨贅突入椎管，呈帶狀、類圓形或分葉狀。

②后縱韌帶骨化呈高密度影，與椎體后緣之間可見一條低密度線，可與椎體骨贅鑒別；

③黃韌帶肥厚顯示為椎板內(nèi)側(cè)梭狀軟組織增厚，在腰椎厚度超過5mm。部分可見鈣化。

④骨贅、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚可壓迫硬脊膜下腔，甚至可突破硬脊膜下腔直接壓迫脊髓。

⑤椎小關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)突增大，邊緣有骨贅形成，關(guān)節(jié)變形，對(duì)位不良或關(guān)節(jié)腔內(nèi)積氣。

第18頁,共23頁，2024年2月25日，星期天

4．MRI檢查

可提供腰椎管的矢狀面、冠狀面和軸位橫斷面上的影像。椎管狹窄以T2加權(quán)像顯示較好，腦脊液為高信號(hào)，產(chǎn)生所謂“脊髓造影”的效果，而骨質(zhì)增生，骨贅、間盤均為低信號(hào)，能清晰地顯示椎管狹窄，以及對(duì)脊髓的壓迫情況。但對(duì)肥大的黃韌帶、骨質(zhì)增生等的判斷則不如較高清晰度CT掃描。

第19頁,共23頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共23頁，2024年2月25日，星期天【治療】

對(duì)腰椎管狹窄癥多采取非手術(shù)治療與手術(shù)治療兩種方法。一般對(duì)退行性腰椎管狹窄癥非手術(shù)治療可使癥狀緩解，但對(duì)發(fā)育性腰椎管狹窄癥非手術(shù)治療則收效不大。第21頁,共23頁，2024年2月25日，星期天

1．非手術(shù)治療多采用臥床休息、物理治療及藥物治療等。

(1)臥床休息一般臥床休息3～5周，可使腰腿痛減輕、緩解，因臥床休息可減輕椎間盤的載重負(fù)荷及椎間關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性炎癥而緩解癥狀。

(2)物理治療適當(dāng)?shù)奈锢碇委熆上植考∪獐d攣和疲勞。

(3)藥物治療用非激素類消炎止痛藥如吲哚美辛25mg，每日3次，布洛芬0．2g，每日3次等及活血通絡(luò)類中藥以消炎止痛、活血祛瘀而緩解疼痛。

(4)硬脊膜外注入激素類藥物可增加椎管內(nèi)的容積，促進(jìn)靜脈回流以減輕癥狀。所用藥物為2％利多卡因2~5ml／次，醋酸潑尼松龍2ml／次或地塞米松10~15mg/次加入適量生理鹽水中注入硬脊膜外，每周1次或每月1次，2~3次為一療程。

(5)使用彈力圍腰可以防止腰部過伸動(dòng)作。第22頁,共23頁，2024年2月25日，星期天2．手術(shù)治療

有以下情況者適于手術(shù)治療：（1）癥狀較重，經(jīng)非手術(shù)治療6個(gè)月以上無效，影響正常生活和工作者。（2）有明確的神經(jīng)根傳導(dǎo)功能障礙，尤其是某些肌肉功能明顯障礙或肌肉萎縮者。（3）有馬尾神經(jīng)損壞癥狀與體癥者，則應(yīng)盡早手術(shù)。對(duì)中