骨科患者圍術(shù)期肺部并發(fā)癥的防治

骨科患者圍術(shù)期肺部并發(fā)癥的防治內(nèi)容關(guān)注圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥危害頸椎術(shù)后患者氣道與呼吸的特點(diǎn)沐舒坦在骨科患者圍術(shù)期的應(yīng)用第2頁,共28頁，2024年2月25日，星期天圍術(shù)期肺部并發(fā)癥《外科手術(shù)后肺部并發(fā)癥防治進(jìn)展》指出：外科術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30％，應(yīng)引起外科醫(yī)生的足夠重視1.中華外科雜志2009;47(1):10-42.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志2006年2月第10卷第1期第3頁,共28頁，2024年2月25日，星期天一項(xiàng)外科手術(shù)術(shù)后肺部并發(fā)癥預(yù)防的調(diào)查JaumeCanet,LluísGallart,CarmenGomar.,PostoperativePulmonaryComplicationsinaPopulation-basedSurgicalCohortAnesthesiology2010;113:1338–50第4頁,共28頁，2024年2月25日，星期天如何定義術(shù)后肺部并發(fā)癥？呼吸道感染呼吸衰竭胸腔滲出肺不張氣胸支氣管痙攣吸入性肺炎第5頁,共28頁，2024年2月25日，星期天結(jié)果記錄了242例PPCs，發(fā)生于123名患者（占5％）術(shù)后呼吸衰竭：63名患者（2.6％）支氣管痙攣：44名患者（1.8％）胸腔滲出：43名患者（1.7％）呼吸道感染：40名患者（1.6％）呼吸窘迫綜合征：35名患者（1.4％）其他：17名患者（0.7%）JaumeCanet,LluísGallart,CarmenGomar.,PostoperativePulmonaryComplicationsinaPopulation-basedSurgicalCohortAnesthesiology2010;113:1338–50第6頁,共28頁，2024年2月25日，星期天各種類型手術(shù)PPC發(fā)生率JaumeCanet,LluísGallart,CarmenGomar.,PostoperativePulmonaryComplicationsinaPopulation-basedSurgicalCohortAnesthesiology2010;113:1338–50普外科心臟骨科胸外科其他合計(jì)病人數(shù)量發(fā)生PPC的病人數(shù)（占比％）各科PPC的發(fā)生率％發(fā)生PPC的患者30天死亡例數(shù)（死亡率）發(fā)生PPC的患者90天死亡例數(shù)（死亡率）術(shù)后需要機(jī)械通氣的患者數(shù)術(shù)后需要機(jī)械通氣>24h的患者數(shù)第7頁,共28頁，2024年2月25日，星期天圍術(shù)期肺部并發(fā)癥的危害圍手術(shù)期肺損傷的病變程度可以從一些表現(xiàn)為肺功能改變的亞臨床損傷到嚴(yán)重的急性肺損傷（ALI)甚至急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS），后兩者一旦發(fā)生，其病死率高達(dá)50%以上手術(shù)后肺部并發(fā)癥延長患者住院時(shí)間，并顯著增加30天死亡率JaumeCanet,LluísGallart,CarmenGomar.,PostoperativePulmonaryComplicationsinaPopulation-basedSurgicalCohortAnesthesiology2010;113:1338–50第8頁,共28頁，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥顯著延長患者住院時(shí)間JaumeCanet,LluísGallart,CarmenGomar.,PostoperativePulmonaryComplicationsinaPopulation-basedSurgicalCohortAnesthesiology2010;113:1338–50術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的數(shù)量第9頁,共28頁，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥顯著增加患者死亡率JaumeCanet,LluísGallart,CarmenGomar.,PostoperativePulmonaryComplicationsinaPopulation-basedSurgicalCohortAnesthesiology2010;113:1338–50術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的數(shù)量第10頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

提出了廣義“肺保護(hù)”概念：加強(qiáng)對(duì)各種原因引起的肺損傷的預(yù)防和治療，以維護(hù)患者肺功能,減少肺部并發(fā)癥，促使患者快速康復(fù)。

09年胸外科圍術(shù)期肺保護(hù)專家共識(shí)與“反應(yīng)性高張高阻狀態(tài)”肺臟是全身靜脈血必經(jīng)的濾器，肺泡與外界相通－肺容易受到內(nèi)源和外源有害因素作用而發(fā)生損害，導(dǎo)致各種肺部并發(fā)癥，嚴(yán)重者危及生命。第11頁,共28頁，2024年2月25日，星期天防治原則：嚴(yán)于術(shù)前，慎于術(shù)中，善于術(shù)后09年胸外科圍術(shù)期肺保護(hù)專家共識(shí)與“反應(yīng)性高張高阻狀態(tài)”第12頁,共28頁，2024年2月25日，星期天傷口疼痛、頸圍固定患者不愿也不便咳嗽排痰經(jīng)口寰樞椎手術(shù)口腔組織、咽后壁水腫口腔痰液血液多前路頸椎手術(shù)直接搔擾氣道組織水腫壓迫氣道骨科患者的氣道與呼吸特點(diǎn)第13頁,共28頁，2024年2月25日，星期天常留置氣管導(dǎo)管一段時(shí)間，導(dǎo)管的刺激頸髓功能的受損支配呼吸肌神經(jīng)功能障礙呼吸乏力、咳嗽乏力、氣道廓清能力低交感神經(jīng)功能受損，副交感占優(yōu)勢(shì)氣道收縮分泌物多肺泡上皮離子泵等功能降低骨科患者的氣道與呼吸特點(diǎn)第14頁,共28頁，2024年2月25日，星期天氣道搔擾痰多骨科患者的氣道與呼吸特點(diǎn)脊髓損傷，呼吸肌乏力咳痰能力差第15頁,共28頁，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期肺保護(hù)的目標(biāo)目標(biāo)：維護(hù)肺功能，讓患者安全渡過圍手術(shù)階段，保護(hù)手術(shù)成果策略：術(shù)前評(píng)估有效干預(yù)

為防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生，圍手術(shù)期保護(hù)措施應(yīng)從術(shù)前開始，并貫穿術(shù)中和術(shù)后

第16頁,共28頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前準(zhǔn)備戒煙術(shù)前至少應(yīng)禁煙2周呼吸鍛煉

進(jìn)行呼吸鍛煉、自主深呼吸、咳嗽。

營養(yǎng)支持

糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質(zhì)失衡其他綜合治療合并癥，積極創(chuàng)造條件手術(shù)第17頁,共28頁，2024年2月25日，星期天呼吸道準(zhǔn)備：清潔呼吸道霧化吸入濕化氣道呼吸道清潔藥物粘液溶解藥──鹽酸氨溴索(沐舒坦?)體位引流胸背部拍擊體液平衡：輸液、利尿第18頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

沐舒坦獨(dú)有五大機(jī)制，全面肺部保護(hù)1J.Holfeld.Fable,H.Hamm.Theroleofpulmonarysur1997;10;482-912R.RWauer,G.Schmalisch.Random1992;151:357-633WinselK.Theantioxidative1992;46(9);461-754FraschiniF,ScaglioneF1988;43:734-42常規(guī)劑量：促進(jìn)排痰劑量依賴性：抗炎抗氧化，促進(jìn)表面活性物質(zhì)生成減少和斷裂痰液中的粘多糖纖維，使痰液粘稠度降低，易于咳出第19頁,共28頁，2024年2月25日，星期天40例全身麻醉擇期接受上腹部手術(shù)的老年患者隨機(jī)分為兩組：沐舒坦組：沐舒坦針150mg,于氣管插管后.手術(shù)前緩慢靜脈注射對(duì)照組:安慰劑（生理鹽水靜脈注射）觀察指標(biāo):術(shù)后患者咳嗽程度,咳痰容易程度,咳痰量,咳痰性質(zhì)研究方法臨床麻醉學(xué)雜志2005年9月第21卷第9期第20頁,共28頁，2024年2月25日，星期天研究結(jié)果：

沐舒坦組和對(duì)照組比較,咳嗽程度較輕,痰易咳出咳嗽程度患者數(shù)咳痰容易程度沐舒坦組對(duì)照組**P<0.01**********臨床麻醉學(xué)雜志2005年9月第21卷第9期沐舒坦組：沐舒坦針150mg,于氣管插管后.手術(shù)前緩慢靜脈注射對(duì)照組:安慰劑（生理鹽水靜脈注射）第21頁,共28頁，2024年2月25日，星期天研究結(jié)果：沐舒坦組和對(duì)照組比較,痰量少,而且稀薄患者數(shù)**P<0.01**********咳痰量咳痰性質(zhì)臨床麻醉學(xué)雜志2005年9月第21卷第9期沐舒坦組：沐舒坦針150mg,于氣管插管后.手術(shù)前緩慢靜脈注射對(duì)照組:安慰劑（生理鹽水靜脈注射）第22頁,共28頁，2024年2月25日，星期天肺葉切除術(shù):沐舒坦降低肺部并發(fā)癥和住院成本EuroJCardio-ThoracSurg2009,35(3):469一項(xiàng)隨機(jī)臨床研究肺葉切除術(shù)N=140沐舒坦組+常規(guī)治療:n=70

1g/天,手術(shù)當(dāng)天,術(shù)后3天對(duì)照組:n=70常規(guī)治療觀察指標(biāo):肺部并發(fā)癥,ICU天數(shù),住院天數(shù),費(fèi)用第23頁,共28頁，2024年2月25日，星期天研究結(jié)果：沐舒坦減少肺部并發(fā)癥和ICU治療天數(shù)P=0.0219%6%1.4%8.6%沐舒坦組：常規(guī)治療+沐舒坦1g/d，手術(shù)當(dāng)天和術(shù)后3天；對(duì)照組：常規(guī)治療。EuroJCardio-ThoracSurg2009,35(3):469第24頁,共28頁，2024年2月25日，星期天研究結(jié)果：沐舒坦減少手術(shù)后住院天數(shù)和費(fèi)用P=0.02P=0.048.15.652642499歐元沐舒坦組：常規(guī)治療+沐舒坦1g/d，手術(shù)當(dāng)天和術(shù)后3天；對(duì)照組：常規(guī)治療。EuroJCardio-ThoracSurg2009,35(3):469第25頁,共28頁，2024年2月25日，星期天北京積水潭醫(yī)院104例頸椎前路患者對(duì)照組42例,氨溴索靜注治療組62例,氨溴索靜注＋異丙托溴銨氣霧劑聯(lián)合鹽酸氨溴索霧化吸入結(jié)果：聲音嘶啞、咽干、咽痛、痰液粘稠增多不易咳出等癥狀3d內(nèi)改善情況治療組顯著高于對(duì)照組沐舒坦在頸椎術(shù)后患者的應(yīng)用第26頁,共28頁，2024年2月25日，星期天陸總骨科OICU2011經(jīng)口頸椎105例，其他頸椎500例氨溴索150mg泵注,3/日異丙托溴銨750ug+氨溴索30m