自身免疫性肝病

自身免疫性肝病

2021/3/29星期一1定義自身免疫性肝炎（AIH）原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）自身免疫性膽管炎（AIC）重疊綜合征局外綜合征2021/3/29星期一2自身免疫性肝炎臨床表現(xiàn)女性多見（>70%），發(fā)病高峰14-60歲慢性遷延性病程類似病毒性肝炎癥狀（乏力、納差、厭油）早期可僅表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛和皮疹PE：皮膚鞏膜黃染（80%），肝掌、蜘蛛痣，肝大，后期門脈高壓體征有時(shí)伴SLE、SS或UC2021/3/29星期一3自身免疫性肝炎實(shí)驗(yàn)室檢查肝酶：ALT、AST升高明顯高γ球蛋白血癥，IgG升高明顯自身抗體：I型：ANA和/或抗SMA陽性II型：抗LKM-1陽性，ANA、抗SMA陰性III型：抗SLA陽性，ANA、抗SMA、抗LKM-1陰性2021/3/29星期一4自身免疫性肝炎病理淋巴細(xì)胞性碎屑樣壞死門管區(qū)周圍肝炎肝硬化形成2021/3/29星期一5自身免疫性肝炎診斷：無活動(dòng)性病毒感染標(biāo)志，無過度飲酒、輸血史及服用致肝損藥物史血ANA陽性，抗SMA陽性或抗LKM-1陽性，滴度1：80以上血清Y-球蛋白或IgG水平升高1.5倍以上血轉(zhuǎn)氨酶升高病理上存在碎屑樣壞死伴或不伴小葉型肝炎無膽系病變、肉芽腫、銅沉積癥等其他表現(xiàn)2021/3/29星期一6自身免疫性肝炎鑒別診斷嗜肝病毒感染和藥物性肝炎SLEPBC、PSC2021/3/29星期一7自身免疫性肝炎治療激素和免疫抑制劑強(qiáng)的松30-40mg/d，減至停用或5mg/d維持硫唑嘌呤50-100mg/dCysA肝移植2021/3/29星期一8自身免疫性肝炎預(yù)后疾病活動(dòng)情況：AST>正常值5-10倍以上Y球蛋白>正常值2倍且持續(xù)增高急性病程肝硬化迅速進(jìn)展病理：橋接壞死、纖維隔形成、再生結(jié)節(jié)2021/3/29星期一9原發(fā)性膽汁性肝硬化臨床表現(xiàn)早期瘙癢癥狀膽汁淤積表現(xiàn)中晚期肝硬化、門脈高壓表現(xiàn)常伴其他自身免疫性疾?。篠S（80%）、橋本氏甲狀腺炎（25%）、SLE、溶貧、ITP2021/3/29星期一10原發(fā)性膽汁性肝硬化實(shí)驗(yàn)室檢查肝酶：ALP、GGT、5-核苷酸酶升高血清免疫球蛋白水平增高，以IgM增高為主AMA（98%），esp.AMA-M22021/3/29星期一11原發(fā)性膽汁性肝硬化病理：肉芽腫性膽管炎，主要累及中等膽管早期非化膿性破壞性膽管炎晚期肝硬化2021/3/29星期一12原發(fā)性膽汁性肝硬化診斷中年女性、不明原因的皮膚瘙癢、乏力、黃疸和體重下降伴右上腹不適，同時(shí)血清ALP、GGT增高，AMA滴度>1:80特別是M2亞型陽性。肝穿并非必要2021/3/29星期一13原發(fā)性膽汁性肝硬化鑒別診斷：AIH：可AMA陽性，ALT、AST升高、IgG升高，病理肝細(xì)胞損害為主?？芍丿B。PSC：臨床、病理有時(shí)均很難鑒別，PSC男性多見，AMA陰性，常伴IBD，膽管串珠樣改變。肝結(jié)節(jié)?。篜BC的ACEI可升高。2021/3/29星期一14原發(fā)性膽汁性肝硬化治療：對(duì)癥：消膽胺，維生素免疫治療： 目標(biāo)：減輕膽汁淤積導(dǎo)致的細(xì)胞毒作用 用藥：熊去氧膽酸、秋水仙堿、MTX肝移植2021/3/29星期一15原發(fā)性硬化性膽管炎臨床表現(xiàn)：男性多見（>65%），任何年齡段波動(dòng)性黃疸、瘙癢、腹痛、乏力，也可無任何癥狀常伴膽系感染常伴發(fā)IBD（75%），UC明顯多于CD。2021/3/29星期一16原發(fā)性硬化性膽管炎實(shí)驗(yàn)室檢查：肝酶：類似PBC30%高丙球蛋白血癥，以IgM升高為主免疫學(xué)指標(biāo)：ANA、抗SMA、AMA陽性者少見45%-70%ANCA陽性且與膽汁淤積程度平行影像學(xué)：膽管造影見多灶性狹窄和肝內(nèi)外膽管念珠樣改變。2021/3/29星期一17原發(fā)性硬化性膽管炎病理：纖維性膽管炎，大小膽管均可受累典型改變：纖維閉塞性膽管炎（上皮細(xì)胞變性、消失）晚期肝硬化2021/3/29星期一18原發(fā)性硬化性膽管炎診斷：有IBD病史，同時(shí)出現(xiàn)不明原因的ALP升高波動(dòng)性黃疸伴發(fā)熱和肝區(qū)不適特征性影像學(xué)改變除外其他因素引起的繼發(fā)性硬化性膽管炎、藥物和病毒性肝炎引起的膽汁淤積癥肝穿價(jià)值有限2021/3/29星期一19原發(fā)性硬化性膽管炎治療激素及免疫抑制劑效果差熊去氧膽酸治療并發(fā)癥：瘙癢、膽道感染肝移植2021/3/29星期一20原發(fā)性硬化性膽管炎預(yù)后 進(jìn)行性發(fā)展性疾病，確診后平均生存期12年；有癥狀者生存期7年2021/3/29星期一21重疊綜合征AIH合并PBC或AIH合并PSCAIH合并PBC者肝酶、膽紅素水平與單純AIH者相同，對(duì)激素治療反應(yīng)好AIH合并PSC者對(duì)激素反應(yīng)不好2021/3/29星期一22對(duì)SS合并膽汁淤積癥的探討PBC合并SS發(fā)生率極高三年內(nèi)35/54SS+膽汁淤積者AMA（+），如何診斷？流行病學(xué)：PBC發(fā)病率極低生存率：有癥狀PBC平均生存時(shí)間6年Ig：IgM升高4例，IgG升高10例ACA：陽性情況與AMA不平行伴發(fā)癥狀：無一例伴發(fā)SSc、甲狀腺炎、RA、SLE2021/3/29星期一23對(duì)SS合并膽汁淤積癥的探討結(jié)論：我國(guó)應(yīng)以原發(fā)SS的肝損害情況多見對(duì)于SS+膽汁淤積+AMA（-），應(yīng)行膽管造影并查ANCA2021/3/29星期一24抗核包膜蛋白抗體核包膜結(jié)構(gòu)：核板（板層素）、核孔復(fù)合物、核膜熒光下典型環(huán)狀染色，應(yīng)與核膜型區(qū)別2021/3/29星期一25抗核包膜蛋白抗體抗板