人工氣道集束化護理策略

人工氣道集束化護理策略2021/3/29星期一1遼寧省第四屆危重癥?？谱o士培訓(xùn)班第一小組內(nèi)容概要

引言人工氣道固定氣囊管理氣道濕化氣道分泌物吸引預(yù)防VAP預(yù)防UEX文獻支持小結(jié)2021/3/29星期一2引言2021/3/29星期一3人工氣道是經(jīng)口、鼻或直接經(jīng)氣管植入導(dǎo)管而形成的呼吸通道，以輔助患者通氣及進行肺部疾病的治療。良好的氣道護理可以縮短患者呼吸機使用天數(shù)、住院天數(shù)，并降低VAP的發(fā)生率。何謂人工氣道？2021/3/29星期一4“集束化護理”是指一組護理干預(yù)措施，每個元素都經(jīng)臨床證實能提高患者結(jié)局，它們的共同實施比單獨執(zhí)行更能提高患者愈后，這一理念的形成是將循證文化引入床邊管理并作為實踐指南為ICU患者普遍存在的某種疾病制訂最佳護理方案。當患者在難以避免的風險下治療時，由醫(yī)護人員提供的一系列安全有效的護理干預(yù)的集合。何謂集束化護理？

2021/3/29星期一5何謂集束化護理？

BundleCare由美國健康研究所(theinstituteforhealthcareimprovement,IHI)首先提出,中文譯為集束化護理或捆綁式治療,意思是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施，來處理各種臨床疾患。循證醫(yī)學(xué)護理措施綜合方案集束化護理2021/3/29星期一6集束化護理的臨床應(yīng)用“集束化護理”首先是作為預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的一種方法而被引進ICU“集束化護理”已經(jīng)廣泛存在于急危重癥護理中2021/3/29星期一7集束化護理在國外的發(fā)展

疾病控制和預(yù)防中心(CDC),感染控制與流行病學(xué)專業(yè)人員協(xié)會(APIC),改進醫(yī)療服務(wù)研究所(IHI)和美國重癥監(jiān)護護士協(xié)會(AACN)開發(fā)了以實證為基礎(chǔ)的集束化護理以減少HAP/VAP的發(fā)生。VAP住院患者全面的口腔衛(wèi)生一貫被認為是預(yù)防VAP關(guān)鍵HillierB，WilsonC，ChamberlainD，etal.Preventingventilator-associatedpneumoniathroughoralcare,productselection,andapplicationmethod:Aliteraturereview[J].AACNadvancedcriticalcare，2013，24(1):38-58.2021/3/29星期一8集束化護理的國內(nèi)現(xiàn)狀集束化護理并未得到廣泛應(yīng)用護理人員意識不夠，未充分認識到對預(yù)防方案執(zhí)行的重要性；簡單的操作步驟相加，缺乏具體的、可操作的、循證支持的證據(jù)來構(gòu)建集束化護理。宋凌霞，張詠梅，盧美玲，等.集束化干預(yù)預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的Meta分析[J].中國實用護理雜志，2013，29(029):30-33.2021/3/29星期一9

在臨床工作中人工氣道護理的質(zhì)量直接影響著機械通氣的療效及患者的預(yù)后，對機械通氣患者采取人工氣道集束化護理策略,使最新最可靠的科學(xué)依據(jù)（循證支持）服務(wù)于患者，降低VAP的發(fā)生率,提高患者的生命質(zhì)量。人工氣道集束化護理策略的意義2021/3/29星期一10人工氣道集束化護理包括哪些內(nèi)容？人工氣道固定氣囊管理氣道濕化氣道分泌物吸引預(yù)防VAP預(yù)防UEX2021/3/29星期一11內(nèi)容1：人工氣道氣道固定沈陽市蘇家屯中心醫(yī)院種宇2021/3/29星期一12經(jīng)口氣管插管的固定(多種方法）常用方法：膠布固定法經(jīng)口氣管插管需要1-2個牙墊，選擇的牙墊要有一定的長度和硬度人工氣道的固定

(Securingartificialairway)2021/3/29星期一13二人操作，先從門齒測量插管外露長度并做標記用1條1.5cm寬約15cm長的膠布先將插管與牙墊固定一起兩條1.5cm寬約30cm長的膠布分別交叉固定在患者面頰部（皮膚保護膜）固定方法2021/3/29星期一14操作前，測量氣囊壓力操作前后，檢查氣管插管深度和外露長度，躁動者給予適當約束或遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑每日更換膠布固定部位，避免皮膚損傷，采取皮膚保護措施調(diào)整呼吸機管路的長度和位置，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動的一致性注意事項2021/3/29星期一15評估插管深度、記錄膠布浸濕情況口腔護理、更換固定時需2人操作提醒2021/3/29星期一16內(nèi)容2：氣囊管理朝陽市第二醫(yī)院張智慧2021/3/29星期一17氣囊的作用低容高壓氣囊(highpressurelowvolumecuffs)高容低壓氣囊(largevolumelowpressurecuff)2021/3/29星期一18氣囊的作用

密閉固定氣道保證潮氣量的供給防止口腔和胃內(nèi)容物的誤吸2021/3/29星期一19理想的氣囊壓力及影響因素理想的氣囊壓力——既要阻斷氣囊與氣管壁間的漏氣，又可防止氣囊對氣管黏膜的壓迫性損傷，即為保持有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，相應(yīng)的氣囊容積為最小封閉容積（MOV）2006年機械通氣臨床應(yīng)用指南指出高容低壓氣囊壓力在25～30cmH2O2021/3/29星期一20不同體位時氣囊壓力不同

壓力由低到高依次為：半臥位→平臥位→左側(cè)臥位→右側(cè)臥位半臥位時壓力最小為（23.0±7.6）cmH2O右側(cè)臥位時壓力最高為（28.0±9.9）cmH2O2021/3/29星期一21氣囊壓力過高的并發(fā)癥氣管粘膜缺血性損傷甚至壞死正常氣管粘膜氣管粘膜潰瘍2021/3/29星期一22氣囊壓力過高的并發(fā)癥氣管狹窄、穿孔，發(fā)生氣管食管瘺氣管食管瘺(tracheoesophagealfistula,TEF)的表現(xiàn)：

進食嗆咳劇烈胸痛呼吸困難肺部感染吸痰吸出鼻飼樣物質(zhì)氣管后壁的膜性結(jié)構(gòu)缺少前側(cè)壁軟骨結(jié)構(gòu)的支撐，壓迫后易出現(xiàn)黏膜損傷，發(fā)生人工氣道最嚴重的并發(fā)癥——氣管食管瘺2021/3/29星期一23氣囊壓力不足的并發(fā)癥誤吸，引起吸入性肺炎氣囊壓力＜20cmH2O時，呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率顯著增高氣道漏氣,潮氣量損失2021/3/29星期一24氣囊壓力監(jiān)測時機及方法常規(guī)氣囊壓力至少每四小時測量并校正一次進食前監(jiān)測氣囊壓力目前有研究：氣囊壓力應(yīng)適時監(jiān)測而非定時2021/3/29星期一25氣囊壓力監(jiān)測方法氣囊壓力測定一般常用的方法有：手捏氣囊感覺法最小閉合技術(shù)氣囊壓力表測量法2021/3/29星期一26氣囊壓力表測壓

利用氣囊測壓表可以科學(xué)的為機械通氣病人氣囊充氣、放氣，保證了護理工作的準確性2021/3/29星期一27氣囊壓力表使用注意事項

充氣時輕捏充氣手柄，以防氣囊壓力過大放氣時輕按放氣閥，以防氣囊放氣過多2021/3/29星期一28氣囊監(jiān)測注意事項

適時監(jiān)測氣囊壓力氣囊充氣要緩慢對于低血壓或休克病人則應(yīng)該相應(yīng)減少氣囊壓力，保證局部組織血供病人咳嗽時、氣道痙攣時不要測壓反復(fù)吸痰后應(yīng)測壓（100例臨床觀察發(fā)現(xiàn)，吸痰前后氣囊壓力差值為3.69±3.54cmH2O）患者出現(xiàn)煩躁不安、心率加快、血氧飽和度下降、呼吸機氣道低壓報警或低潮氣量報警時，應(yīng)重新檢查氣囊壓力呼吸機持續(xù)低壓報警，在氣管插管處可聽到漏氣聲或者用注射器從氣囊內(nèi)無限抽出氣體時，可能為氣囊破裂，立即通知值班醫(yī)師進行處理2021/3/29星期一29內(nèi)容3：人工氣道濕化昌圖縣中心醫(yī)院趙琳痰液稀薄吸不凈痰液粘稠吸不出怎么辦？2021/3/29星期一30人工氣道濕化的目的保持呼吸道的濕度和溫度稀釋呼吸道分泌物，易于吸引2021/3/29星期一31人工氣道濕化的方法濕化方法加熱濕化器霧化吸入人工鼻2021/3/29星期一32加熱濕化器溫度設(shè)置32-37℃（以維持支氣管纖毛運動的最佳狀態(tài)）相對濕度

95%-100%濕化液無菌蒸餾水或無菌注射用水濕化量24小時不少于250ml2021/3/29星期一33使用加熱濕化器的注意事項患者吸入氣體溫度不能超過40度（加熱導(dǎo)絲）濕化罐內(nèi)及時加水，加至濕化罐上標刻線上下2021/3/29星期一34霧化吸入霧化吸入法是利用高速氧氣氣流，使藥液形成霧狀，再由呼吸道吸入，達到治療的目的。目的：1.治療呼吸道感染，消除炎癥和水腫。2.解痙。3.稀化痰液。2021/3/29星期一35霧化吸入的常用藥物抗生素：卡那霉素解痙藥物：多索茶堿，萬托林，愛全樂，可必特稀化痰液幫助祛痰：沐舒坦減輕水腫：普米克2021/3/29星期一36霧化吸入的注意事項每次不超過20min避免交叉感染霧化吸入后分泌物液化膨脹阻塞氣道，加重呼吸困難預(yù)防呼吸道再感染2021/3/29星期一37人工鼻人工鼻又稱溫-濕交換過濾器，是由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的過濾裝置它模擬人體解剖濕化系統(tǒng)的機制，將呼出氣體中的熱和水汽收集并保留下來，吸氣時氣體經(jīng)過人工鼻，以溫熱、濕化的狀態(tài)帶入氣道內(nèi)，保證氣道獲得有效、適當?shù)臐窕?021/3/29星期一38人工鼻更換國內(nèi)的大多數(shù)文獻建議應(yīng)24h及時更換國外文獻報道，人工鼻24h與每周更換在濕化效果、呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、痰痂發(fā)生率、通氣時間、ICU住院時間等方面無差異BransonRD.Theventilatorcircuitandventilatorassociatedpneumonia[J].RespirCare,2005,50(6):774-785.2021/3/29星期一39人工氣道濕化的標準分泌物吸引管病人濕化滿意稀薄順利通過安靜，呼吸道通暢濕化不足粘稠吸引困難呼吸困難紫紺加重濕化過渡過分稀薄頻繁吸引痰鳴音多紫紺加重2021/3/29星期一40人工氣道濕化的注意事項保證呼吸機濕化裝置溫度在合適的范圍之內(nèi);及時傾倒管道內(nèi)積水;定期更換人工鼻，若被痰液污染隨時更換;氣道分泌物多且粘稠、脫水、低溫或肺部疾病引起的分泌物潴留患者應(yīng)慎用人工鼻；不建議常規(guī)使用氣道內(nèi)滴注濕化液;恒溫濕化器、霧化裝置、呼吸機管路等應(yīng)嚴格消毒。2021/3/29星期一41內(nèi)容4：氣道分泌物吸引鞍鋼集團總醫(yī)院王曉磊2021/3/29星期一42

清除大氣道分泌物，防止分泌物墜積保持呼吸道通暢，減少小氣道阻力防止分泌物干結(jié)、脫落而阻塞氣道留取痰標本，有利于痰液性質(zhì)的觀察細菌培養(yǎng)的準確性分泌物吸引的意義2021/3/29星期一43吸痰時機掌握了嗎？按需吸痰使用聽診器病人出現(xiàn)咳嗽有痰、痰鳴音、氣道壓力上升、氣道壓力報警、血氧飽和度(SpO2)下降、改變體位、霧化治療、更換呼吸機管道、調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)、鼻飼前2021/3/29星期一44吸痰指征

正常聽力距病人50cm左右聽痰鳴音呼吸機高壓報警聽診有痰鳴音

（使用聽診器放置胸骨上窩聽到痰鳴音，聽診聞及肺部有濕啰音，有研究顯示肺部聽診痰鳴音時是機械通氣患者最佳的吸痰時機）

患者要求吸痰等2021/3/29星期一45吸痰方式密閉式吸痰：能明顯降低呼吸道感染發(fā)生開放式吸痰半開放式吸痰2021/3/29星期一46吸痰壓力機械通氣病人護理中，安全有效吸痰的負壓范圍是16-40kpa美國呼吸治療協(xié)會2004年臨床實踐指南,

提到成人適合的負壓范圍是13.3kPa-20.0kPa2021/3/29星期一47吸痰注意事項吸痰前后應(yīng)吸入100%氧氣2－3分鐘，可避免發(fā)生低氧血癥每次吸痰要小于15s不可在氣管內(nèi)反復(fù)上下抽吸，以免損傷氣管黏膜吸痰時堅持由內(nèi)向外的原則,先吸氣管內(nèi)分泌物,然后再吸鼻、口腔內(nèi)的分泌物吸痰時應(yīng)嚴格無菌操作痰管一次性使用吸痰管插入氣道深度2021/3/29星期一48痰液粘稠度分度Ⅰ度白稀痰提示感染較輕。Ⅱ度黃色黏痰提示有較明顯的感染，加強抗感染，白黏痰可能與濕化不足有關(guān)，需加強霧化后吸痰，避免痰痂堵塞氣道。Ⅲ度黃膿痰提示有嚴重感染，需抗感染治療或已采用的抗感染治療無效需調(diào)整治療方案，提示氣道過干或伴有機體脫水現(xiàn)象，必須及時采取措施。2021/3/29星期一49吸痰不當?shù)暮蠊麣獾勒衬p傷肺不張加重缺氧心律失常支氣管哮喘患者,可能誘發(fā)支氣管痙攣2021/3/29星期一50氣囊上分泌物的吸引評估后充分吸盡口、鼻腔及氣管內(nèi)分泌物2人配合，在患者呼氣初擠壓簡易呼吸器的同時將氣囊放氣使用較大的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將滯留的分泌物“沖”到口咽部，于呼氣末將氣囊充氣立即清除口鼻腔內(nèi)分泌物接機，吸純氧2分鐘使用有氣囊上分泌物引流功能氣管導(dǎo)管時，應(yīng)用適宜負壓持續(xù)或間斷進行分泌物清除2021/3/29星期一51氣囊上分泌物吸引的注意事項擠壓簡易呼吸器及氣囊充氣、放氣的時機正確反復(fù)操作時，可讓患者休息2-5分鐘，酌情予以吸氧1991-2010年7篇隨機對照研究1647例患者入組，聲門下吸引，能降低VAP的發(fā)生率，對死亡率未降低2021/3/29星期一52內(nèi)容5：預(yù)防VAP本溪鋼鐵集團總醫(yī)院孫微微2021/3/29星期一53呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator-associatedpneumonia,VAP）

美國全國醫(yī)院感染監(jiān)測(Nationalnosocomialinfectionssurveillance,NNIS)系統(tǒng)對VAP定義為:患者經(jīng)氣管切開或是氣管插管接受支持或控制通氣,通氣時間48h以上或停止機械通氣或去除人工氣道48h之內(nèi)出現(xiàn)的肺炎呼吸機相關(guān)性肺炎2021/3/29星期一54早期VAP(插管后48-96小時內(nèi)）后期VAP(插管后96小時后）VAP種類2021/3/29星期一55國外有文獻報道,VAP的累計發(fā)生率為18%-60%機械通氣每增加1天，發(fā)生肺炎的危險性增加1%-3%VAP患者病死率可達30-50%VAP發(fā)病率2021/3/29星期一56老年高齡應(yīng)用抗菌藥物口咽部定植細菌下移霧化器、儲水罐污染VAP常見危險因素2021/3/29星期一57洗手口腔護理氣道內(nèi)不要滴入鹽水每2小時翻身叩背不需要頻繁更換呼吸機管路床頭抬高30度到45度減少鎮(zhèn)靜藥的使用聲門下吸引監(jiān)測胃殘余量預(yù)防VAP護理措施2021/3/29星期一58內(nèi)容6：預(yù)防UEX丹東市第一醫(yī)院卜曉紅2021/3/29星期一59非計劃性拔管

（Unexpectedextubation，UEX）是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意,患者將插管拔除,也包括醫(yī)護人員操作不當所致拔管非計劃性拔管是ICU中常見的問題之一UEX定義2021/3/29星期一60國外：UEX的發(fā)生率大概為10%,從2.8%～20.6%不等我國臺灣省的一項調(diào)查顯示,UEX的發(fā)生率高達22.5%,其中91.7%屬于自行拔管,而8.3%屬于意外拔管法國中西部重癥監(jiān)護醫(yī)師協(xié)會(ARCO)：10.8%國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn):患者故意拔管率高達87.5%

UEX中防范重點應(yīng)放在患者的故意拔管UEX發(fā)生率2021/3/29星期一61

夜間發(fā)生率高于白天睡眠狀態(tài)無意識拔管術(shù)后麻醉初醒狀態(tài)氣管插管48h之內(nèi)UEX發(fā)生的時間分布特點2021/3/29星期一62

未用鎮(zhèn)靜劑插管方式經(jīng)口插管未采用適當有效的約束缺乏有力固定病人煩躁或意識不清而自主拔管護理中人為的牽拉或呼吸機管