T-CRHA 026-2023 手術病理標本前處理流程

中國研究型醫(yī)院學會發(fā)布ICS11.020CCSC50團體標準Pre-processingprocedureforsurgicalpathologicalspeci II 12規(guī)范性引用文件 13術語和定義 14通用要求 15流程及要求 15.1處理流程 15.2標本獲取 25.3信息錄入及處理 25.4登記匯總 35.5標本轉運 35.6核對交接 46管理要求 4附錄A（規(guī)范性）組織真空密封程序表 5附錄B（資料性）機械灌注法 6附錄C（資料性）信息化管理方案 7 9本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請注意本文件的某些內容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構不承擔識別專利的責任。本文件由中國研究型醫(yī)院學會醫(yī)療質量管理與評價專業(yè)委員會提出。本文件由中國研究型醫(yī)院學會歸口。本文件起草單位：中日友好醫(yī)院、中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院、鄭州大學第一附屬醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心、弗徠伯（天津）儀器有限公司、江蘇久太醫(yī)藥有限公司。本文件主要起草人：張穎、鐘定榮、鐘林濤、孫碧海、夏杰峰、牛云、王蓓、趙晶、張亞軍、胡瑾、于海生、雷夢君、高鵬、于蘭芝、魯明、白萍、許斌、張增梅、王慧珍、許多朵。手術病理標本前處理流程本文件規(guī)定了醫(yī)療機構手術病理標本前處理的通用要求、流程要求、管理要求。本文件適用于各級各類醫(yī)療機構參與手術的醫(yī)生和護士、病理科醫(yī)生及技師進行病理標本前處理操作。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術語和定義下列術語適用于本文件。3.1手術病理標本surgicalpathologicalspecimens用于送做病理檢查的手術切除的組織及器官，簡稱“標本”。3.2前處理pre-processing標本（3.1）從離體至送達病理科之間的處理流程。4通用要求4.1醫(yī)療機構應制定標本管理制度及應急方案等，同時明確相關人員的職責。4.2標本產生后應及時前處理并及時送至病理科進一步處理。4.4涉及標本前處理人員應經過專業(yè)培訓，具有標本前處理能力。4.5根據標本情況選擇合適的容器，保證操作的安全性和有效性。4.6配備獨立專用的病理標本存放間及冷藏設備并加鎖管理，標本間要有監(jiān)控攝像頭。4.7塑封包裝的標本容器應保持密封良好堅固，防止污染和標本溢出，并正確貼上病例信息標簽，部分標本要求低溫保存。5流程及要求5.1處理流程2標本前處理流程包括：標本獲取、信息錄入及處理、登記匯總、標本轉運、核對交接。5.2標本獲取5.2.1手術醫(yī)生切除標本后應立即與器械護士、巡回護士共同核對標本信息，包括：患者姓名、性別、年齡、住院號、送檢科室、標本類別（常規(guī)病理檢查和術中快速病理）、標本名稱、標本采集時間、標本采集部位、標本份數等。5.2.2核對信息準確無誤后，護士即刻處理標本。5.2.3手術臺上暫存標本時,器械護士應妥善保管,根據標本的體積、數量,選擇合適的容器盛裝,防止標本干燥、丟失或污染無菌臺。5.2.4臺下標本宜由巡回護士保管，無器械護士宜由巡回護士負責。5.2.5將標本放在標本袋中，標本袋應大小適宜，并應進行色差管理。感染性標本在標本袋上應有明顯標識。5.2.6對有多份標本的手術，器械護士應在臺上進行明確標識；每個部位的標本放于合適的標本袋中，然后將所有標本置于大的標本袋中，形成一份病理單，一份標本袋，一張病理條碼。5.2.7手術標本不應與清點物品混放。5.2.8與手術醫(yī)生核對無誤后，放入標本存放柜內，并再次檢查標本登記本上相應信息。5.3信息錄入及處理5.3.1標本信息錄入應符合以下要求：a)獲取標本后，護士使用信息化手段（本文件中涉及的信息化管理方案見附錄C）錄入標本離體信息，并打印標本條碼。將條碼粘貼在對應的標本袋上。不具備信息化條件時護士應使用標記筆進行標記。標本信息應保持規(guī)范、清晰的狀態(tài)。b)標本離體信息應包含但不限于：標本類型、標本數量、病人ID、病人姓名、科室、采集時間、建檔時間、手術參與人員姓名、備注。具備采集條件的可同步上傳術中所見的多媒體信息。35.3.2標本處理常規(guī)病理檢查標本常規(guī)病理標本經護士與醫(yī)生雙人核對后送至病理標本間進行前處理，離體時間30min內完成前處理。根據機構所具備的條件選用以下處理方式：a)對新鮮標本實現(xiàn)抽真空密封處理。組織真空密封程序見附錄A。護士將抽真空密封好的標本放入4~8℃的低溫標本柜中（低溫標本柜宜具備遠程報警功能，可實現(xiàn)遠程監(jiān)控同時用信息化手段將標本的條碼與低溫標本柜中的箱子條碼綁定，確認轉移存放位置與時間。b)對標本進行固定液浸泡。按照標本與固定液的體積比不低于1：10的比例規(guī)定，病理標本浸泡于4%的中性甲醛（10%的中性福爾馬林）溶液中，密封鎖緊。采用機械灌注法，見附錄B。護士將灌注固定液的標本，存放在室溫環(huán)境，避免太陽光直射，同時用條碼掃描和信息處理終端設備將標本的標本條碼與低溫標本柜中的箱子條碼進行綁定，確認轉移存放位置與時間。注：有真空處理條件的醫(yī)療機構應采用A方式，無真空處理條件的醫(yī)療機構可采用B方式。以上過程需使用信息化手段及時登記錄入標本的處理方式、數量、時間等信息。術中快速病理檢查標本術中快速病理診斷標本處理流程應符合以下要求：a)手術前醫(yī)生應開具冰凍病理申請單，并完成預約。b)標本切除后應即刻送檢,無需固定液固定。c)送冰凍標本前,護士應與手術醫(yī)生核對標本信息，并完成信息填報，無誤后方可送檢。d)由轉運人員直接通過專用通道送至病理科。e)術中病理診斷報告應采用書面形式(可傳真或網絡傳輸)，以避免誤聽或誤傳,不宜采用口頭或電話報告的方式。特殊標本特殊標本處理應符合以下要求：a)傳染性病理標本需用雙層標本袋，確保其無破損、無滲漏，并粘貼警示標志。b)無需病理檢查的標本，術畢按病理性廢棄物處理。c)大型標本應選擇合適的容器及時送檢。d)微小標本應選擇合適的容器避免遺失。5.4登記匯總5.4.1標本由專人負責核對匯總，并完成信息臺賬。5.4.2出現(xiàn)異常情況，應及時將信息反饋給相應的科室，追蹤解決。5.5標本轉運45.5.1采用專用容器轉運至病理科（防塵、防壓、無污染、無泄漏、控溫）。5.5.2標本轉運應由經過培訓的專業(yè)人員完成操作。5.6核對交接5.6.1護士或助理護士、醫(yī)療輔助人員與病理科接收人員進行逐項交接。5.6.2病理科接收盛裝標本容器，從專用容器取出標本袋，病理科接收人員使用信息化手段掃描標本條碼，核對相關標本信息。5.6.3病理科相關人員可在信息工作站內獲取標本對應的術中所見的語音及圖片等相關標本信息。6管理要求6.1標本登記本宜保留3年以上。6.2如出現(xiàn)標本遺失、標本登記錯誤等不良事件，應立即啟動相應的應急預案，并上報相應部門進行整改。6.3處理標本時應做好自身防護，嚴防誤傷。包括應采用以下方式：a)如不慎濺到皮膚或眼睛，立即用清水沖洗，必要時到相關科室就診。b)處理標本后，一次性防護用具丟棄到醫(yī)療廢物桶內，感染性標本的防護用具嚴格按照感染控制原則和相關衛(wèi)生規(guī)范進行操作。6.4標本離體后，除規(guī)范化前處理外任何人不得隨意損毀、切取、遺棄標本。（規(guī)范性）組織真空密封程序表組織真空密封程序見表A.1。表A.1組織真空密封程序腎肺眼腦骨舌脾注2：帶有***的需要將標本定位好，否則請注3：直徑＜2cm的標本（包括活檢、穿刺、電切標本等）、膽囊不適6（資料性）機械灌注法機械灌注法可以減少醫(yī)護人員與福爾馬林的接觸，同時避免了在標本轉運過程中福爾馬林揮發(fā)、外溢等問題。B.2操作步驟B.2.1將存放有標本的標本袋放入全自動福爾馬林灌注設備腔體中。B.2.2在設備操作終端上選擇灌注方法，首先設備對標本自動稱重，然后進行福爾馬林固定液的灌注。B.2.3設備通過識別標本袋條碼，控制灌注福爾馬林固定液的最大量、最小量。B.2.4灌注方法根據技術規(guī)范要求具備選擇性：體積比或重量比。B.2.5設備通過灌注針將福爾馬林固定液自動加入到標本袋中。B.2.6灌注完畢后，設備將對標本袋實現(xiàn)抽真空熱密封鎖緊。7（資料性）信息化管理方案為對實施本文件的使用者進行規(guī)范管理，提速增效，保障手術病理標本安全，依托現(xiàn)有信息技術方式，提出本方案，供信息化建設實踐參考。C.2信息化內容與實現(xiàn)依照手術病理標本前處理流程，擬納入信息管理的內容與實現(xiàn)，描述如下：C.2.1標本離體登記管理---術前開立病理申請單，作為病理標本閉環(huán)信息管理的起點；---術中，開始離體標本信息登記前，應首先完成病理申請與具體手術（記錄）唯一關聯(lián)，記錄條碼化并掃描關聯(lián)，可作為該環(huán)節(jié)的可選信息化方案；---完成前述關聯(lián)操作后，即自動獲取了患者基本信息、病理申請、手術信息等，應進一步收集包括但不限于：離體時間、標本解剖部位、數量、大小及大體所見描述、操作人等；為了提高效率與效果，可使用多媒體音視頻技術（如拍照、錄像、錄音等）作為離體標本信息收集的輔助手段；---信息登記完成后，可將必要（流轉）信息以條碼形式打印，貼附于標本容器表面，便于信息核對和后續(xù)環(huán)節(jié)流轉；---對于一次手術存在多個標本的，特別是多個小標本，建議二次核對后，集中匯總放置于大的標本容器中，并打印帶有明細信息的條碼，貼附于大容器表面，便于信息核對和后續(xù)環(huán)節(jié)流轉；C.2.2標本預處理管理---采用固定或便攜式信息終端，完成標本預處理過程信息記錄，內容包括預處理方式、操作人、操作時間等；---預處理過程中采用固定儀器設備的，如標本抽真空裝置，應考慮通過聯(lián)機方式獲取保存操作步驟參數信息，如操作步驟、操作參數，操作時長等；如采用試劑的，需手工記錄試劑名稱、用量、操作方法等信息；C.2.3標本暫存管理---已預處理完畢的標本，應放置于對應的標本暫存區(qū)，如低溫冰柜，并完成暫存信息登記；---標本暫存區(qū)應提前按需分區(qū)，并貼附可信息識別的唯一標識，備用；---暫存信息登記內容應包括但不限于暫存條件（溫度，濕度等）、操作時間、操作人、區(qū)域唯一標識信息等；---標本暫存區(qū)應安裝有視頻監(jiān)控，便于后期信息追溯；C.2.4標本匯總信息管理---暫存標本集中轉運交付前，應完成擬轉運標本信息匯總核對操作；---操作人應配備核對用信息終端，可以是固定或移動信息終端；---結合用戶操作習慣，具體操作可參考如下：掃描暫存區(qū)唯一標識（條碼），獲得擬轉運8標本列表；逐一掃描各標本容器上條碼，逐一核減待確認列表，直至所有標本，當標本應核減數量等于已核（減）數量，即完成標本轉運前的匯總核對工作。如出現(xiàn)數量不一致，應追溯至上一環(huán)節(jié)。---標本匯總核對完畢后，應將所有標本轉移至帶有唯一信息標識的轉運容器中，密閉，等待轉運移交；---為了安全，請在帶有監(jiān)控的房間內進行以上操作；C.2.5標本轉運管理---將標本轉運容器移交給轉運人員，完成轉運前信息登記，包括掃描轉運容器標識、記錄轉運人信息、轉交接時間、移交人等信息；---整個轉運過程應在視頻監(jiān)控環(huán)境下開展，如專用電梯；C.2.6標本交接管理---轉運人員到達病理科，應及時將轉運容器交接給病理科接收人員；病理科人員可通過掃描轉運容器上的唯一標識，獲取擬移交標本列表；通過逐一掃描標本容器外條碼，進行核收確認，直至所有標本容器被掃描確認。數量一致，則代表核收交接工作完成；如數量不一致或需退回的標本，病理科人員需在對應信息系統(tǒng)中記錄，按既定信息流程反饋給手術室。9參考文獻[1]隋玉明，牛云，王曉偉，鐘定榮.病理標本前處理規(guī)范化流程[J].診斷病理學雜志,2022,29(02):187-189.[2]吳桂芬、周學穎、趙巖.手術室標本處理流程的規(guī)范管理[A].中華護理學會第16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