T-CHAS 10-2-35-2021 中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理 第2-35部分：患者服務(wù)加速康復(fù)外科（ERAS）管理

ICS11.020C07第2-35部分：患者服務(wù)加速康復(fù)外科（ERAS）管理QualityandsafetymanagementofChinesehospital——Part2-35:Patientservice——EnhancedRecoveryafterSurgery中國醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布IT/CHAS10-2-35—2021前言 Ш 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語與定義 4關(guān)鍵要素 5要素規(guī)范 35.1準(zhǔn)入管理 35.2手術(shù)前措施 45.3手術(shù)日 55.4手術(shù)后 5附錄ASteward評(píng)分表 附錄BAldrete評(píng)分表 8參考文獻(xiàn) 9T/CHAS10-2-35—2021《中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理》分為以下部分：——第一部分總則——第二部分患者服務(wù)——第三部分醫(yī)療保障——第四部分醫(yī)療管理《中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第2部分：患者服務(wù)》包括以下部分：——第2-1部分：患者服務(wù)患者安全目標(biāo)——第2-2部分：患者服務(wù)院前急救——第2-3部分：患者服務(wù)急救綠色通道——第2-4部分：患者服務(wù)急診服務(wù)——第2-5部分：患者服務(wù)預(yù)約服務(wù)——第2-6部分：患者服務(wù)門診服務(wù)——第2-7部分：患者服務(wù)門診處方——第2-8部分：患者服務(wù)住院服務(wù)——第2-9部分：患者服務(wù)手術(shù)服務(wù)——第2-10部分：患者服務(wù)麻醉鎮(zhèn)痛服務(wù)——第2-11部分：患者服務(wù)重癥監(jiān)護(hù)——第2-12部分：患者服務(wù)臨床用藥——第2-13部分：患者服務(wù)臨床用血——第2-14部分：患者服務(wù)臨床檢驗(yàn)——第2-15部分：患者服務(wù)臨床病理——第2-16部分：患者服務(wù)醫(yī)學(xué)影像——第2-17部分：患者服務(wù)放射治療——第2-18部分：患者服務(wù)介入治療——第2-19部分：患者服務(wù)內(nèi)鏡治療——第2-20部分：患者服務(wù)血液凈化——第2-21部分：患者服務(wù)器官移植——第2-22部分：患者服務(wù)疼痛治療——第2-23部分：患者服務(wù)高壓氧治療——第2-24部分：患者服務(wù)住院患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治——第2-25部分：患者服務(wù)日間手術(shù)——第2-26部分：患者服務(wù)臨床研究——第2-27部分：患者服務(wù)中醫(yī)藥治療——第2-28部分：患者服務(wù)康復(fù)治療——第2-29部分：患者服務(wù)臨床營養(yǎng)——第2-30部分：患者服務(wù)健康體檢——第2-31部分：患者服務(wù)孕產(chǎn)婦保健——第2-32部分：患者服務(wù)兒童保健T/CHAS10-2-35—2021——第2-33部分：患者服務(wù)——第2-34部分：患者服務(wù)——第2-35部分：患者服務(wù)本標(biāo)準(zhǔn)是第2-35部分。隨訪服務(wù)輸液安全加速康復(fù)外科（ERAS）管理本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1—2020給出的編寫規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)由中國醫(yī)院協(xié)會(huì)提出并歸口。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草單位：北京大學(xué)第三醫(yī)院，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院，醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)委員會(huì)，中國人民解放軍總醫(yī)院。呂富榮，陳力，馮常森，支國舟，高振利，吳吉濤，劉月輝，劉麗華。1T/CHAS10-2-35—2021中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第2-35部分患者服務(wù)加速康復(fù)外科（ERAS）管理本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范了加速康復(fù)外科（ERAS）準(zhǔn)入管理、手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后安全與質(zhì)量管理相關(guān)的關(guān)鍵要素。本標(biāo)準(zhǔn)適用于二級(jí)及以上醫(yī)院加速康復(fù)外科（ERAS）安全與質(zhì)量的管理。2規(guī)范性引用文件下列文件對(duì)于本標(biāo)準(zhǔn)分冊的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本標(biāo)準(zhǔn)分冊。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本標(biāo)準(zhǔn)分冊。T/CHAS10-2-9—2018中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第2-9部分：患者服務(wù)手術(shù)服務(wù)T/CHAS10-2-8—2019中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第2-8部分：患者服務(wù)住院服務(wù)T/CHAS10-4-2—2019中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第4-2部分：醫(yī)療管理護(hù)理質(zhì)量管理T/CHAS10-2-29—2020中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第2-29部分：患者服務(wù)臨床營養(yǎng)醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2000〕431號(hào)）病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）手術(shù)安全核查制度（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕41號(hào)）抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）3術(shù)語與定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以減少手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的，通過外科、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，對(duì)圍手術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)。3.2多學(xué)科診療（multiple-disciplinaryteam,MDT）以患者為中心、以多學(xué)科專業(yè)人員為依托，通過共同討論，為患者提供科學(xué)、規(guī)范、個(gè)體化診療方案的服務(wù)模式，實(shí)施過程通過病例討論形式開展。3.3程序化管理（programmedmanagement）針對(duì)由ERAS內(nèi)涵而確定的一系列相互關(guān)聯(lián)的醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)所實(shí)施的規(guī)范化管理方式，明確不同節(jié)點(diǎn)的服務(wù)內(nèi)容、目標(biāo)和負(fù)責(zé)人員，是安全與質(zhì)量管理的有效手段，通過流程化的管理以確保ERAS醫(yī)療安全，有效提升ERAS服務(wù)質(zhì)量和效率。3.4過程評(píng)價(jià)（processevaluation）根據(jù)患者的轉(zhuǎn)歸和結(jié)局，分析和評(píng)價(jià)ERAS實(shí)施過程中不同節(jié)點(diǎn)的管理措施，并進(jìn)行不斷建構(gòu)和優(yōu)化的過程。過程評(píng)價(jià)利于不斷優(yōu)化后續(xù)干預(yù)和治療。2T/CHAS10-2-35—20213.5機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（mechanicalbowelpreparation,MBP）術(shù)前通過調(diào)節(jié)飲食、口服瀉藥或灌腸等方式，清除腸道內(nèi)容物，從而減少細(xì)菌負(fù)荷，以期降低術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。3.6目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（goaldirectedfluidtherapy,GDFT）根據(jù)圍手術(shù)期不斷變化的液體需求量，通過特定的容量監(jiān)測指標(biāo)和個(gè)體化的目標(biāo)值，并聯(lián)合預(yù)防性縮血管藥物，實(shí)施個(gè)體化的補(bǔ)液治療方案，優(yōu)化患者圍手術(shù)期液體管理，預(yù)防圍手術(shù)期患者循環(huán)容量不足或過量。3.7肺保護(hù)性通氣策略（lungprotectiveventilationstrategy,LPV）在機(jī)械通氣過程中，滿足患者基本氧合和通氣的前提下，盡可能避免機(jī)械通氣導(dǎo)致的肺損傷和對(duì)循環(huán)功能的抑制，通常通過低潮氣量、呼氣末氣道正壓、間斷肺復(fù)張和控制驅(qū)動(dòng)壓、跨壁壓等方式聯(lián)合應(yīng)用實(shí)現(xiàn)。3.8精準(zhǔn)手術(shù)（preciseoperation）通過術(shù)前及術(shù)中影像學(xué)輔助、術(shù)中導(dǎo)航、實(shí)時(shí)生理功能監(jiān)測等技術(shù)，制定個(gè)體手術(shù)計(jì)劃，采用微創(chuàng)技術(shù)祛除病變，同時(shí)最大限度進(jìn)行臟器保護(hù)和損傷控制，以減少手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激，降低并發(fā)癥發(fā)生率，以達(dá)到最優(yōu)的患者康復(fù)目標(biāo)。3.9視覺模擬評(píng)分法（visualanaloguescale,VAS）在一個(gè)10cm長的標(biāo)尺上，兩端分別標(biāo)明“0”和“10”的字樣?！?”，表示無痛；“10”，表示最劇烈的疼痛。有刻度的一面背向患者，讓患者根據(jù)自己以往的經(jīng)驗(yàn)對(duì)當(dāng)前所感受疼痛的程度，在標(biāo)尺上標(biāo)出相應(yīng)的位置，起點(diǎn)（0點(diǎn)）至記號(hào)點(diǎn)的距離（以cm表示），即為評(píng)分值。3.10預(yù)防性鎮(zhèn)痛（prophylacticanalgesia）在傷害性刺激作用于機(jī)體之前采用一定的鎮(zhèn)痛藥物和措施，防止中樞或外周神經(jīng)痛覺敏感化，減少或消除傷害引起的疼痛。3.11多模式鎮(zhèn)痛（multimodalanalgesia,MMA）聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和/或多種鎮(zhèn)痛方式，作用于疼痛病理生理機(jī)制的不同時(shí)相和不同靶位，以實(shí)現(xiàn)完善的鎮(zhèn)痛為目的的鎮(zhèn)痛方式，以最大程度減少單一藥物和單一方法的鎮(zhèn)痛不足與不良反應(yīng)。3.12雞尾酒鎮(zhèn)痛療法（cocktailanalgesia）將混合后的局麻藥物（如羅哌卡因或布比卡因與其他鎮(zhèn)痛類等藥物混合）通過局部浸潤麻醉方法注射于切口周圍組織，進(jìn)行局部鎮(zhèn)痛。3.13醫(yī)用管道（medicalpipeline)引流管、尿管、中心靜脈導(dǎo)管、胃管、氣管插管導(dǎo)管等與手術(shù)和麻醉相關(guān)的，在圍手術(shù)期有可能對(duì)患者造成創(chuàng)傷和應(yīng)激的侵入性管道。3T/CHAS10-2-35—20214關(guān)鍵要素ERAS服務(wù)質(zhì)量安全管理的關(guān)鍵要素見圖1。準(zhǔn)入管理準(zhǔn)入管理手術(shù)前措施手術(shù)前措施術(shù)前預(yù)康復(fù)術(shù)前評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)日手術(shù)日患者核對(duì)與宣教術(shù)前用藥麻醉管理精準(zhǔn)手術(shù)醫(yī)用管道管理手術(shù)后麻醉恢復(fù)術(shù)后宣教術(shù)后評(píng)估并發(fā)癥預(yù)防管理術(shù)后早期康復(fù)出院評(píng)估和標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后隨訪制度建設(shè)基礎(chǔ)條件人員資質(zhì)圖1ERAS服務(wù)質(zhì)量安全管理關(guān)鍵要素5要素規(guī)范5.1準(zhǔn)入管理5.1.1制度建設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立以減少并發(fā)癥、減輕疼痛、縮短住院日及降低醫(yī)療費(fèi)用等為目標(biāo)的ERAS服務(wù)管理制度，內(nèi)容包括但不限于：a)ERAS服務(wù)目標(biāo)、服務(wù)和診療流程、服務(wù)內(nèi)容。b)ERAS多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)建設(shè)、組織管理及評(píng)估制度。c)ERAS病房、手術(shù)室及相關(guān)設(shè)施環(huán)境的設(shè)置。d)ERAS病種準(zhǔn)入、患者準(zhǔn)入、醫(yī)療服務(wù)人員準(zhǔn)入管理辦法。e)ERAS?？破脚_(tái)支持保障工作的要求，包括藥學(xué)、臨床營養(yǎng)、檢驗(yàn)科、影像科、病理科、康復(fù)科、重癥醫(yī)學(xué)科、精神科和輸血科等。f)ERAS應(yīng)急預(yù)案。g)ERAS宣教和培訓(xùn)。設(shè)有ERAS職能管理部門，包括醫(yī)務(wù)管理、質(zhì)量控制、運(yùn)營管理等相關(guān)人員，并明確其運(yùn)行模式、管理流程和崗位職責(zé)。建立ERAS監(jiān)管機(jī)制，定期培訓(xùn)、質(zhì)量控制和考核評(píng)估，實(shí)現(xiàn)過程評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)。建設(shè)ERAS服務(wù)信息化管理平臺(tái)，包括但不限于院內(nèi)患者信息的互聯(lián)互通、出院后隨訪、不良事件的預(yù)警和上報(bào)等。5.1.2基礎(chǔ)條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該按照程序化管理模式開展ERAS服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立程序化管理模式及標(biāo)準(zhǔn)化流程，按照手術(shù)前、手術(shù)日、手術(shù)后三個(gè)階段依次完成各項(xiàng)要素，每一階段服務(wù)按方案執(zhí)行后進(jìn)入下一階段工作。相關(guān)職能部門應(yīng)該加強(qiáng)程序化管理模式實(shí)施情況的監(jiān)督和管理。4T/CHAS10-2-35—2021ERAS程序化管理應(yīng)明確不同節(jié)點(diǎn)（時(shí)間和區(qū)域）的服務(wù)項(xiàng)目和目標(biāo)，確定負(fù)責(zé)人員。醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)及患者分別對(duì)ERAS措施、要素和流程及疾病治療進(jìn)行過程評(píng)價(jià)和效果評(píng)估，定期統(tǒng)計(jì)、分析并逐步提高。包括但不限于以下要素：a)手術(shù)前，術(shù)前預(yù)康復(fù)、術(shù)前評(píng)估及術(shù)前準(zhǔn)備；b)手術(shù)日，患者核對(duì)與宣教、術(shù)前用藥、麻醉管理、精準(zhǔn)手術(shù)及醫(yī)用管道管理；c)手術(shù)后，麻醉恢復(fù)、術(shù)后宣教、術(shù)后評(píng)估、并發(fā)癥的預(yù)防管理、術(shù)后早期康復(fù)、出院評(píng)估和標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)后隨訪。5.1.3人員資質(zhì)實(shí)施ERAS需要手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)理人員具有執(zhí)業(yè)證書并注冊，經(jīng)過ERAS相關(guān)培訓(xùn)，具備較強(qiáng)的綜合評(píng)估能力、溝通能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。5.2手術(shù)前措施5.2.1術(shù)前預(yù)康復(fù)術(shù)前預(yù)康復(fù)指導(dǎo)a)患者門診就診確定手術(shù)后，完善全面康復(fù)評(píng)估，包括患者生理功能、疼痛、心理狀態(tài)、生活質(zhì)量等方面，并依據(jù)個(gè)體化評(píng)估結(jié)果指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前預(yù)康復(fù)準(zhǔn)備，包括運(yùn)動(dòng)和鍛煉、營養(yǎng)補(bǔ)充、術(shù)前貧血篩查及干預(yù)、心理調(diào)整，并戒煙戒酒4周等。b)功能鍛煉。對(duì)無肢體功能障礙的患者，應(yīng)鼓勵(lì)術(shù)前適當(dāng)增加活動(dòng)，包括有氧運(yùn)動(dòng)、床上康復(fù)和活動(dòng)訓(xùn)練等。功能鍛煉還應(yīng)包括肺功能鍛煉，應(yīng)指導(dǎo)患者正確咳嗽及咳痰、有效呼吸訓(xùn)練等；對(duì)術(shù)前合并高危因素（包括年齡≥75歲、吸煙史、哮喘或氣道高反應(yīng)性、肥胖、合并COPD或結(jié)核等）的患者，應(yīng)進(jìn)行包括藥物康復(fù)（祛痰、平喘或消炎等）、物理康復(fù)（爬樓訓(xùn)練、呼氣/吸氣訓(xùn)練器、功率自行車訓(xùn)練或呼吸康復(fù)訓(xùn)練器等）及心理康復(fù)在內(nèi)的術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練。c)術(shù)前宣教與告知。應(yīng)采用多種形式告知患者ERAS路徑、麻醉和手術(shù)計(jì)劃、流程和風(fēng)險(xiǎn)、替代選擇方案和圍手術(shù)期注意事項(xiàng)等，進(jìn)行疼痛教育等全面宣教并解答疑難問題，并將宣教與告知貫穿于整個(gè)住院過程。院前評(píng)估及入院預(yù)約服務(wù)遵照術(shù)前預(yù)康復(fù)指導(dǎo)并完成相關(guān)準(zhǔn)備，符合入院標(biāo)準(zhǔn)的患者，可預(yù)約入院。術(shù)前血液管理術(shù)前針對(duì)患者情況，采取相應(yīng)措施，改善患者貧血狀態(tài)。對(duì)于符合要求的患者，可采用儲(chǔ)存式自體輸血等方式進(jìn)行血液保護(hù)。5.2.2術(shù)前評(píng)估術(shù)前應(yīng)對(duì)患者再次進(jìn)行全面評(píng)估，包括營養(yǎng)、貧血狀態(tài)、血糖、疼痛、靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)、心理及重要臟器功能評(píng)估等。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，采用?？漆槍?duì)性治療。對(duì)于疑難和特殊病例，采用MDT工作模式。術(shù)前應(yīng)由內(nèi)科、外科、醫(yī)學(xué)影像科、病理科、腫瘤科、麻醉科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科及臨床營養(yǎng)科等相關(guān)學(xué)科的專業(yè)醫(yī)生組成的MDT團(tuán)隊(duì)，圍繞患者的診斷、鑒別診斷、伴隨疾病的處理、手術(shù)方案以及術(shù)后康復(fù)等問題展開討論，制定個(gè)體化最佳診療方案。5.2.3術(shù)前準(zhǔn)備機(jī)械性腸道準(zhǔn)備一般不推薦對(duì)包括結(jié)直腸手術(shù)在內(nèi)的手術(shù)患者常規(guī)進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備包括口服瀉藥或灌腸等方式，僅適用于需要術(shù)中腸鏡檢查或有嚴(yán)重便秘等患者。針對(duì)左半結(jié)腸及直腸手術(shù)，根據(jù)情況可選擇性進(jìn)行短程的腸道準(zhǔn)備。飲食管理對(duì)患者胃腸道功能進(jìn)行評(píng)估，胃腸動(dòng)力正?；颊?，推薦禁飲時(shí)間延后至麻醉前2小時(shí)，之前可口服清飲料，包括清水、糖水、清茶及黑咖啡（不含奶）等，不包括含酒精類飲品；麻醉前2小時(shí)可飲用的清飲料量應(yīng)該≤5ml/kg（或總量≤400ml）；術(shù)前推薦一般患者口服含碳水化合物的飲品。禁食（包含5T/CHAS10-2-35—2021牛奶）時(shí)間延后至麻醉前6小時(shí)，之前可進(jìn)食淀粉類固體食物，但油炸、脂肪及肉類食物需要更長的禁食時(shí)間（8小時(shí)）。對(duì)于具有胃排空延遲危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)延長禁食水時(shí)間。5.3手術(shù)日5.3.1患者核對(duì)與宣教醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者信息進(jìn)行核對(duì)，并告知患者及家屬手術(shù)、麻醉相關(guān)基本流程、環(huán)境和術(shù)中配合等，并重點(diǎn)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，舒緩患者緊張和焦慮情緒。5.3.2術(shù)前用藥術(shù)前鎮(zhèn)靜用藥術(shù)前常規(guī)不使用鎮(zhèn)靜藥物。如需使用，推薦給予短效藥物。預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用根據(jù)手術(shù)切口類別、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細(xì)菌種類、手術(shù)持續(xù)時(shí)間和失血量、感染發(fā)生機(jī)會(huì)和后果嚴(yán)重程度、不同抗菌藥物預(yù)防效果等因素，綜合考慮決定是否預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，并采用合理的藥物及準(zhǔn)確的給藥方案。5.3.3麻醉管理麻醉方式麻醉方案的選擇和實(shí)施遵循個(gè)體化原則,根據(jù)手術(shù)需要選擇椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯、全身麻醉或聯(lián)合應(yīng)用上述麻醉方式，實(shí)現(xiàn)快速恢復(fù)，減少應(yīng)激反應(yīng)，聯(lián)合使用或選擇短效藥物利于快速蘇醒和恢復(fù)，優(yōu)化麻醉管理。麻醉監(jiān)測除常規(guī)監(jiān)測外，根據(jù)患者情況個(gè)體化選擇麻醉深度監(jiān)測、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測、肌松監(jiān)測、氣體監(jiān)測等。對(duì)于老年、出入量大和手術(shù)時(shí)間長等可能造成低體溫的特定患者，應(yīng)進(jìn)行體溫監(jiān)測。液體管理使用個(gè)體化目標(biāo)導(dǎo)向液體治療管理模式，聯(lián)合應(yīng)用血管活性藥，維持液體平衡。血液管理綜合應(yīng)用止血藥物、控制性降壓、自體血回輸、血液稀釋等措施，以減少術(shù)中出血、降低異體血輸注量。體溫管理監(jiān)測體溫，通過加溫裝置、液體加溫和環(huán)境溫度調(diào)節(jié)等措施，維持中心體溫不低于36℃。機(jī)械通氣方式采用肺保護(hù)性通氣策略，實(shí)施呼吸動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，降低機(jī)械通氣對(duì)肺組織的損傷。圍手術(shù)期惡心嘔吐圍手術(shù)期合理應(yīng)用止吐藥物。對(duì)于惡心嘔吐高?；颊撸ㄎｋU(xiǎn)因素包括：女性、青年、不吸煙、暈動(dòng)癥或術(shù)后惡心嘔吐病史、行相關(guān)高危手術(shù)、應(yīng)用阿片類藥物鎮(zhèn)痛等可早期聯(lián)合應(yīng)用多種藥物和方法。采用多模式鎮(zhèn)痛術(shù)前實(shí)施預(yù)防性鎮(zhèn)痛，采用以非甾體類抗炎藥物為基礎(chǔ)的術(shù)前鎮(zhèn)痛方案；術(shù)中采用靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物、局部神經(jīng)阻滯或“雞尾酒”鎮(zhèn)痛療法等多模式鎮(zhèn)痛方案。5.3.4精準(zhǔn)手術(shù)貫徹精準(zhǔn)手術(shù)理念，優(yōu)選實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)，進(jìn)行臟器保護(hù)和損傷控制，最大限度減少對(duì)機(jī)體生理功能的影響，達(dá)到快速恢復(fù)的目的。5.3.5醫(yī)用管道管理應(yīng)減少醫(yī)用管道的放置?？筛鶕?jù)患者病情和手術(shù)方式，選擇放置醫(yī)用管道，麻醉后放置可降低應(yīng)激反應(yīng)；在病情許可的情況下，盡早拔除醫(yī)用管道。5.4手術(shù)后6T/CHAS10-2-35—20215.4.1麻醉恢復(fù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛管理應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化、全程、主動(dòng)疼痛管理。組成以手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士為核心的急性疼痛管理小組，定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，并及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。根據(jù)患者情況及手術(shù)方式，單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛、周圍神經(jīng)阻滯、局麻藥切口浸潤鎮(zhèn)痛、應(yīng)用非甾體類抗炎藥物和阿片類藥物、傳統(tǒng)中醫(yī)療法（如針灸等）等方法，采用多模式鎮(zhèn)痛方案，降低阿片類藥物的使用，控制患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分小于≤3分。術(shù)后血液管理術(shù)后可采用補(bǔ)充造血物質(zhì)、應(yīng)用抗纖溶藥品等藥物、術(shù)后自體血回輸?shù)确绞?，減少術(shù)后異體血輸注。術(shù)畢離室評(píng)估術(shù)畢轉(zhuǎn)回病房前應(yīng)達(dá)到離室評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。5.4.2術(shù)后宣教告知患者及家屬監(jiān)護(hù)設(shè)備、管路功能及術(shù)后墜床、跌倒和意外拔管等安全注意事項(xiàng)。告知患者異常癥狀的自查方法，如疼痛、運(yùn)動(dòng)和感覺障礙，出現(xiàn)異常癥狀及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。指導(dǎo)術(shù)后飲食。告知患者及家屬正確下床和床旁坐起的方法，進(jìn)行體位宣教并告知常用支具或輔助用具的使用方法。指導(dǎo)術(shù)后早期床上功能鍛煉，如握拳、抬臂、踝泵和直抬腿練習(xí)，確定并告知術(shù)后康復(fù)方案。提供多種形式的術(shù)后宣教，例如海報(bào)、宣教手冊、公眾號(hào)、患者學(xué)校等，并建立固定復(fù)查門診等，方便患者實(shí)現(xiàn)術(shù)后全程宣教。5.4.3術(shù)后評(píng)估根據(jù)手術(shù)情況，術(shù)后早期常規(guī)進(jìn)行生命體征監(jiān)測、全身情況及局部傷口評(píng)估，確?；颊呱w征平穩(wěn)。注意觀察并記錄需要特殊關(guān)注的項(xiàng)目和處置（如引流管和填塞物）。定期評(píng)估患者的心理狀態(tài)，并進(jìn)行相應(yīng)的心理疏導(dǎo)。定時(shí)評(píng)估術(shù)后患者的疼痛狀態(tài)，注重術(shù)后患者個(gè)體化疼痛管理。5.4.4并發(fā)癥的預(yù)防管理針對(duì)并發(fā)癥應(yīng)重視全程評(píng)估、預(yù)防及管理。及時(shí)處置出血、發(fā)熱、手術(shù)部位感染等并發(fā)癥，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助診治。落實(shí)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，針對(duì)VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者及時(shí)采取預(yù)防措施。非計(jì)劃二次手術(shù)，應(yīng)按規(guī)定履行術(shù)前討論和知情告知等手術(shù)流程。5.4.5術(shù)后早期康復(fù)早期活動(dòng)根據(jù)不同手術(shù)類型確定早期活動(dòng)時(shí)間和方案，早期功能鍛煉以預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練和適度的關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉為主；中后期結(jié)合康復(fù)評(píng)定制定個(gè)體化功能鍛煉方案?；诨颊邆€(gè)體化康復(fù)評(píng)估，給予患者家庭康復(fù)方案，循序漸進(jìn)實(shí)現(xiàn)生理功能、日常生活活動(dòng)訓(xùn)練及有氧耐力訓(xùn)練。增強(qiáng)術(shù)后營養(yǎng)支持治療根據(jù)不同手術(shù)類型確定早期進(jìn)食時(shí)間和方案，術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食清流質(zhì)飲食，逐漸過渡至正常飲食。對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足需求或不能行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，可實(shí)施腸外營養(yǎng)支持，改善患者的營養(yǎng)狀況。5.4.6出院評(píng)估和標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該制訂并執(zhí)行量化的出院評(píng)估和標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者生命體征及其功能狀態(tài)、專科情況、治療效果和傷口愈合情況、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等綜合評(píng)估，符合出院標(biāo)準(zhǔn)的下達(dá)出院醫(yī)囑。對(duì)患者進(jìn)行出院前宣教和出院指導(dǎo)，交待出院后的注意事項(xiàng)，內(nèi)容包括飲食、用藥、活動(dòng)、傷口處理、健康咨詢、定期復(fù)查、特別指導(dǎo)、功能康復(fù)鍛煉和再次就醫(yī)流程等。7T/CHAS10-2-35—20215.4.7術(shù)后隨訪根據(jù)?？魄闆r、圍手術(shù)期情況及轉(zhuǎn)歸，確定術(shù)后隨訪時(shí)間和指定隨訪人員。重點(diǎn)隨訪可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和處理。同時(shí)指導(dǎo)康復(fù)并督導(dǎo)定期復(fù)查。8T/CHAS10-2-35—2021Steward評(píng)分表評(píng)估指標(biāo)分值清醒程度完全清醒2對(duì)刺激有反應(yīng)1對(duì)刺激無反應(yīng)0呼吸道通暢程度可按醫(yī)師吩咐咳嗽2不用支持可以維持呼吸道通暢1呼吸道需要予以支持0肢體活動(dòng)度肢體能做有意識(shí)的活動(dòng)2肢體無意識(shí)活動(dòng)1肢體無活動(dòng)0出室時(shí)評(píng)分大于等于4分，可以轉(zhuǎn)入病房改良Aldrete評(píng)分表評(píng)估指標(biāo)分值活動(dòng)自主或遵囑活動(dòng)四肢和抬頭2自主或遵囑活動(dòng)二肢和有限制的抬頭1不能活動(dòng)肢體或抬頭0能深呼吸和有效咳嗽，呼吸頻率和幅度正常2呼吸困難或受限，但有淺而慢的自主呼吸，可能用口咽通氣道1呼吸暫?；蛭⑷鹾粑?，需呼吸器治療或輔助呼吸0血壓麻醉前±20%以內(nèi)2麻醉前±20%~49%1麻醉前±50%以上0意識(shí)完全清醒（準(zhǔn)確回答）2可喚醒，嗜睡1無反應(yīng)0SpO2呼吸空氣SpO2≥92%2呼吸氧氣SpO2≥92%1呼吸氧氣SpO2＜92%0出室時(shí)評(píng)分大于等于9分，可以轉(zhuǎn)入病房9T/CHAS10-2-35—2021參考文獻(xiàn)[1]衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕4號(hào).《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》[Z].2011.[2]國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)辦公廳關(guān)于印發(fā)四肢骨折等9個(gè)常見病種（手術(shù)）早期康復(fù)診療原則的通知[J].中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)公報(bào),2013(05):10-15.[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì).加速康復(fù)外科中國專家共識(shí)及路徑管理指南（2018版）[J].中國實(shí)用外科雜志,2018,38(1):1-20.DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.01.01.[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[J].中華骨科雜志,2016,36(2):65-71.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2352.2016.02.001.[5]國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)管中心加速康復(fù)外科專家委員會(huì).中國肝移植圍手術(shù)期加速康復(fù)管理專家共識(shí)（2018版）[J].中華普通外科雜志,2018,33(3):268-72.[6]中國加速康復(fù)外科專家組.中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)(2016)[J].中華外科雜志,2016,54(6):413-18.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2016.06.004.[7]周非非,韓彬,劉楠,等.頸椎后路手術(shù)加速康復(fù)外科實(shí)施流程專家共識(shí)[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志,2019,12(7):498-508.DOI:10.3969/j.issn.2095-9958.2019.07.03.[8]孫浩林,越雷,王詩軍,等.腰椎后路長節(jié)段手術(shù)加速康復(fù)外科實(shí)施流程專家共識(shí)[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志,2019,12(8):572-83.DOI:10.3969/j.issn.2095-9958.2019.08.02.[9]丁琛,洪瑛,王貝宇,等.頸椎前路手術(shù)加速康復(fù)外科實(shí)施流程專家共識(shí)[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志,2019,12(7):486-97.DOI:10.3969/j.issn.2095-9958.2019.07.02.[10]周宗科,翁習(xí)生,曲鐵兵,等.中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)--圍術(shù)期管理策略專家共識(shí)[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志,2016,9(1):1-9.DOI:10.3969/j.issn.2095-9985.2016.01.001.[11]張志成,杜培,孟浩,等.腰椎后路短節(jié)段手術(shù)加速康復(fù)外科實(shí)施流程專家共識(shí)[J].中華骨與關(guān)節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