集束化干預(yù)在預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的應(yīng)用學(xué)習(xí)培訓(xùn)課件

血管內(nèi)置管是重癥醫(yī)學(xué)救治中不可缺少的臨床工具，包括外周靜脈內(nèi)置導(dǎo)管、動脈內(nèi)置導(dǎo)管及中心靜脈導(dǎo)管等。這些血管內(nèi)置管在臨床上提供著不同的功能，如輸液、輸血、營養(yǎng)及血流動力學(xué)監(jiān)測等。但血管內(nèi)置管也會發(fā)生一些并發(fā)癥，如血管受損、血栓形成及感染等，其中以中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的問題最嚴重，占所有血管內(nèi)置管相關(guān)性感染的90%。研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染可影響患者的治療成效，包括住院時間增多、病死率增加及增加醫(yī)療成本。所以，有必要采取預(yù)防措施，以減少其發(fā)生。本課件通過收集近年來的導(dǎo)管血流感染相關(guān)預(yù)防的文獻，概述了導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的定義和診斷方法，介紹了如何施行中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略，以預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生，并簡要介紹香港地區(qū)在這方面的情況。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（Catheter-RelatedBloodStreamInfection，CRBSI）是指血管內(nèi)置管所產(chǎn)生的感染，在患者應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管后48h內(nèi)出現(xiàn)，且有實驗室檢查報告確診血流感染（BSI）或出現(xiàn)臨床膿血癥，并符合以下3項準則之一：①有1次或以上血培養(yǎng)為陽性，且血培養(yǎng)檢出的微生物與身體其他部位感染無關(guān)。②患者出現(xiàn)臨床癥狀（發(fā)熱、寒戰(zhàn)或低血壓），血培養(yǎng)檢出的微生物與身體其他部位的感染無關(guān)，并且有以下實驗室檢查報告中的一項：血培養(yǎng)顯示為皮膚共生菌，或血病原體抗原物質(zhì)顯示為陽性。③患者出現(xiàn)臨床癥狀（發(fā)熱、寒戰(zhàn)或低血壓）而沒有找出其他原因，血培養(yǎng)為陰性而身體其他部位無明顯感染，且已經(jīng)為患者進行了膿血癥治療。血流感染所引起的病死率大約占所有醫(yī)源性感染的30%，而以千導(dǎo)管留置日統(tǒng)計大約是（2.8－12.8）/1000導(dǎo)管日。感染途徑引起CRBSI的途徑有3種①在穿刺皮膚時，皮膚表面的細菌會被推至導(dǎo)管內(nèi)段及尖端成為定植菌；②身體其他部位的感染病原菌通過血流傳播至導(dǎo)管成為定植菌；③外在的微生物污染導(dǎo)管接口，導(dǎo)致細菌在管內(nèi)繁殖，引起感染。而影響感染的因素包括宿主因素、導(dǎo)管位置、微生物與導(dǎo)管的相互作用及導(dǎo)管材料等。革蘭氏陽性菌表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌革蘭氏陰性菌銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動桿菌真菌念珠菌病原體種類研究顯示ICU內(nèi)CRBSI患者有48%之多，而CRBSI會使患者平均住院日延長7d，增加醫(yī)院成本，每人大約3700－29000美元，而病死率可達4%－20%。后果快速診斷快速診斷有革蘭染色法及吖啶橙白細胞細胞旋轉(zhuǎn)器法（AOLC法）兩種。革蘭染色法是傳統(tǒng)的血標本檢查，但敏感性較低。AOLC法需經(jīng)導(dǎo)管抽血檢查，其特異性高但敏感性不一。也可為患者同時采用兩種檢查。導(dǎo)管培養(yǎng)診斷當臨床懷疑患者出現(xiàn)CRBSI，標準的處理是把導(dǎo)管拔除，并進行導(dǎo)管半定量或定量細菌培養(yǎng)。半定量培養(yǎng)結(jié)果15cfu或定量培養(yǎng)結(jié)果1000cfu合并出現(xiàn)局部和全身感染癥狀，即可確診。血培養(yǎng)診斷同時于中心導(dǎo)管及外周靜脈抽血作定量血培養(yǎng)。中心導(dǎo)管血培養(yǎng)結(jié)果的菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)結(jié)果的菌落數(shù)的5倍或以上，或中心導(dǎo)管血培養(yǎng)結(jié)果呈陽性的時間比外周靜脈血培養(yǎng)結(jié)果呈陽性的時間早2h或以上，即可確診。診斷除了上述臨床癥狀外，可結(jié)合實驗室檢查來確定CRBSI的診斷。實驗室檢查可包括：快速診斷、導(dǎo)管培養(yǎng)診斷及血培養(yǎng)診斷。局部感染可以拔除導(dǎo)管，全身性感染應(yīng)立即拔除導(dǎo)管并給予局部或全身性抗菌藥物，藥物選擇依據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果而定。治療集束干預(yù)策略（BundleofCare）

是近年ICU專業(yè)的新名詞，中文譯為集束治療策略或集束干預(yù)策略。意思是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施，來處理某種難治的臨床疾患。中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略（CentralLineBundle，CLB）

研究顯示，施行中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略能有效減低CRBSI。CLB就是指執(zhí)行一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施，預(yù)防CRBSI。需要強調(diào)的是，在臨床工作中，一定要對所選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行集束干預(yù)策略的每一項措施，而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中一兩項措施來執(zhí)行，才是真正施行集束干預(yù)策略，否則就違背了集束干預(yù)策略的精神。根據(jù)醫(yī)療改進中心（InstituteforHealthcareImprovement）的建議，CLB主要包括5項措施，即1、手部衛(wèi)生2、穿刺導(dǎo)管時提供最大無菌屏障3、使用洗必泰消毒皮膚4、選擇最理想的置管位置5、每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管。手部衛(wèi)生如手部有明顯污漬，應(yīng)采用常規(guī)皂液洗手，否則可采用70%酒精擦手。洗手或擦手應(yīng)在下面5種情況下執(zhí)行：接觸患者前、接觸患者后、接觸患者物品后、接觸患者血液及體液后、進行有創(chuàng)操作前。正確的手部衛(wèi)生或消毒能有效減少CRBSI。穿刺導(dǎo)管時提供最大無菌屏障

研究顯示，在進行中心靜脈導(dǎo)管穿刺時如果沒有提供最大無菌屏障，CRBSI感染率可高達6倍。最大無菌屏障是指在進行置管時，無論操作者還是其助手都應(yīng)嚴格執(zhí)行最大無菌屏障，包括洗手、戴帽子、戴口罩、穿無菌隔離衣和戴無菌手套。對患者應(yīng)采用一整張無菌單從頭到腳整個覆蓋，只露出穿刺部位。使用氯己定消毒皮膚碘酊是一般最廣泛被采用的皮膚消毒劑。但研究顯示，采用2%氯己定（2%ChlorhexidineGluconate）消毒皮膚比采用10%碘酊或75%乙醇消毒皮膚，更能有效地減低CRBSI。選擇最理想的置管位置研究顯示，鎖骨下靜脈置管感染率和并發(fā)癥遠低于頸內(nèi)靜脈或股靜脈所產(chǎn)生的感染率。所以置管位置建議優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈，但也要考慮其他因素，包括舒適度、安全性、無菌維持及患者的具體問題（如血管解剖異常、出血傾向）及是否有超聲波作穿刺導(dǎo)向。一般中心靜脈導(dǎo)管沒有明確留置期限，但每日應(yīng)檢查患者是否需要保留導(dǎo)管。因為導(dǎo)管留置愈久，產(chǎn)生CRBSI的風(fēng)險愈大。所以，當導(dǎo)管不再需要時應(yīng)立即拔除。如果置管時沒有保證無菌操作，則應(yīng)盡快于48h內(nèi)更換導(dǎo)管。應(yīng)判斷導(dǎo)管是否已成為感染源頭，若是，應(yīng)立即拔管；若否，則可保留導(dǎo)管。短期中心靜脈導(dǎo)管的穿刺部位如果化膿，或患者被懷疑出現(xiàn)CRBSI，并出現(xiàn)血動力學(xué)參數(shù)不穩(wěn)，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。更換導(dǎo)管時，不應(yīng)用導(dǎo)絲來更換導(dǎo)管，應(yīng)在其他部位重新置管。每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管其他建議——導(dǎo)管材料的選擇研究顯示，用特氟綸（Teflon）或聚氨酯（Polyurethane）材料制造的導(dǎo)管，較聚乙烯（Polyethylene）或聚氯乙烯（Polyvinylchloride）導(dǎo)管的感染率較低。但沒有證據(jù)證明抗生素涂層導(dǎo)管能有效減低CRBSI。若要采用，應(yīng)確保標準的集束干預(yù)策略已經(jīng)實施，才可選用。其他建議—中心靜脈導(dǎo)管的護理

深靜脈導(dǎo)管一般分為單腔、雙腔和三腔。以三腔導(dǎo)管為例：從藍色分叉處分出三條管腔，分別開口于末端的三個小孔，即：DISTAL：近心端開口MIDDLE：中端開口PROXIMAL：遠心端開口其他建議—中心靜脈導(dǎo)管的護理給藥原則：1、DISTAL開口位置最接近右心房，測中心靜脈壓相對準確，也可以同時輸注抗生素、進行靜脈補鉀（濃度小于15‰）或靜脈推注藥物等。

其他建議—中心靜脈導(dǎo)管的護理給藥原則：2、靜脈泵入血管收縮藥、血管擴張藥、濃度15‰及以上的氯化鉀溶液、米力農(nóng)、可達龍、胰島素等藥物時應(yīng)注意：（1）不要使用泵入此類藥物的管路進行靜脈輸液或靜脈注射，以防藥物快速進入血管而引起患者病情變化；（2）血管收縮藥和血管擴張藥盡量分開、各單獨使用一條通路；如果通路不夠用時，可將血管收縮藥和血管擴張藥使用同一條通路，但要與其他藥物分開；（3）當泵入此類藥物的通路暫時不用時，要先回抽3—5ml（小兒回抽2ml），棄掉，再以生理鹽水或肝素鹽水封管、備用。

其他建議—中心靜脈導(dǎo)管的護理給藥原則：3、輸注大分子物質(zhì)如TPN藥物時，應(yīng)盡量單獨使用一條通路；如通路不夠可使用DISTAL端輸注。4、DISTAL端應(yīng)預(yù)留一肝素帽端，使靜脈推注藥物時保證密閉給藥，并嚴格執(zhí)行無菌操作。5、經(jīng)深靜脈導(dǎo)管輸注的各類藥物，應(yīng)使用明顯標識加以區(qū)別。

其他建議—中心靜脈導(dǎo)管的護理護理要點：1、每日消毒深靜脈穿刺處的皮膚，并更換敷料，注明深靜脈穿刺的時間和敷料更換時間；2、交接班時應(yīng)測量深靜脈導(dǎo)管外露長度并記錄，如測量長度有較大變化，不可自行處理，應(yīng)及時通知醫(yī)生；3、導(dǎo)管留置過程中應(yīng)隨時注意觀察穿刺處皮膚有無紅腫、滲血、滲液，如有異常情況應(yīng)及時通知醫(yī)生，必要時重新進行深靜脈置管；4、注意觀察和保持深靜脈導(dǎo)管通暢；5、如果任意一條通路發(fā)生阻塞，必須將此通路關(guān)閉，兵役明顯標識注明此通路不能繼續(xù)使用；6、肝素帽和三通內(nèi)不應(yīng)存留血液，必要時及時更換；7、深靜脈導(dǎo)管常規(guī)留置時間為7天，抗感染導(dǎo)管最長可保留21天，拔除時可做導(dǎo)管尖端細菌培養(yǎng)。拔出后充分按壓，注意觀察穿刺點有無腫脹。其他建議——敷料選擇及更換研究顯示，采用透明敷料或采用紗布敷料來覆蓋導(dǎo)管穿刺部分，在血流感染率上無明顯分別。所以，在臨床上可按需要選擇敷料種類。透明敷料易于觀察，適用于無滲血的穿刺部位，而紗布敷料則適用于有滲血的穿刺部位，方便吸收滲液。透明敷料如無滲液，可7d更換1次。紗布敷料應(yīng)每天檢查穿刺位置，并更換敷料。其他建議——導(dǎo)管固定研究顯示，用免縫設(shè)計導(dǎo)管固定法比用傳統(tǒng)的縫針固定的中心靜脈導(dǎo)管CRBSI發(fā)生率更低?？股乜煞窒到y(tǒng)性（靜脈或口服）及局部性（軟膏）應(yīng)用。研究顯示，系統(tǒng)性應(yīng)用抗生素不能保證減少CRBSI。而把抗菌軟膏（如聚維酮碘）涂于導(dǎo)管穿刺位置，可預(yù)防并減少CRBSI，但念珠菌感染的風(fēng)險卻會增加。其他建議——抗生素的使用香港醫(yī)院導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制

為了有效預(yù)防CRBSI，香港醫(yī)院管理局轄下的ICU中央委員會（CentralCommitteeonIntensiveCare）也制定了有關(guān)CRBSI的預(yù)防措施。該委員會的代表來自香港各醫(yī)院ICU的醫(yī)生及護士。該委員會于2008年底確認并于2009年初在各院ICU一同施行上述的CLB，希望能有效預(yù)防并減少香港ICU內(nèi)CRBSI的發(fā)生。這個項目分3個階段：期前評估，執(zhí)行CLB時期及期后評價。香港醫(yī)院導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制1、搜集參數(shù)感染控制科護士負責(zé)記錄ICU內(nèi)置有中心靜脈導(dǎo)管患者的個人資料，同時每日追蹤及記錄該患者的實驗室檢查報告結(jié)果，包括白細胞數(shù)目、體溫、血壓、尿量及細菌培養(yǎng)報告等。若懷疑患者出現(xiàn)CRBSI，立即與該ICU專門負責(zé)感染控制的醫(yī)生討論該個案，并進行有關(guān)檢查、采取相應(yīng)措施。另外，ICU護士負責(zé)每天收集參數(shù)，包括：ICU每日新入住患者人數(shù)、ICU每日患者總數(shù)及每日置有中心靜脈導(dǎo)管患者總數(shù)。2、對懷疑出現(xiàn)CRBSI的患者進行標本采集血培養(yǎng)：對懷疑CRBSI的患者進行血培養(yǎng)時，同時經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管及外周靜脈抽血檢查；或先抽1次血進行培養(yǎng)，若報告呈陽性，在24h內(nèi)再抽血進行培養(yǎng)。導(dǎo)管尖端細菌培養(yǎng)：當患者出現(xiàn)局部導(dǎo)管感染癥狀并在穿刺部位有膿液時，先用棉拭子采樣做細菌培養(yǎng)；繼而拔除導(dǎo)管，并用消毒剪刀剪下約5cm導(dǎo)管尖端，再放置于標本瓶中送往實驗室進行半定量細菌培養(yǎng)。3、統(tǒng)計每家醫(yī)院ICU收集參數(shù)后，統(tǒng)計CRBSI發(fā)生率及導(dǎo)管使用率，每季度把這些資料送往醫(yī)管局中央感控部作統(tǒng)一分析。其中，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率及使用率計算公式如下。期前評估各醫(yī)院ICU在臨床執(zhí)行CLB后，評價期也可同時開始。評價包括：醫(yī)護人員對執(zhí)行CLB的依從性；比較執(zhí)行CLB以前和以后的CRBSI發(fā)生率。這個項目在香港也是剛剛開始，暫時仍未能公布其結(jié)果。但其他國外相類似的研究顯示，在ICU施行CLB能有效降低危重病患者的CRBSI發(fā)生率。香港醫(yī)院導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制執(zhí)行CLB時期當進行了一段時間的期前評估后，各醫(yī)院的ICU就開始在臨床工作中執(zhí)行CLB。期后評價若希望能在臨床施行CLB以有效地預(yù)防CRBSI，ICU團隊（包括護士及醫(yī)生)應(yīng)該持續(xù)地接受相關(guān)教育及培訓(xùn)，并嚴格依從CLB中所有要求，執(zhí)行每一項措施。這些是保障集束干預(yù)策略成功的重要因素。血管內(nèi)置管是重癥醫(yī)學(xué)救治中不可缺少的臨床工具，包括外周靜脈內(nèi)置導(dǎo)管、動脈內(nèi)置導(dǎo)管及中心靜脈導(dǎo)管等。這些血管內(nèi)置管在臨床上提供著不同的功能，如輸液、輸血、營養(yǎng)及血流動力學(xué)監(jiān)測等。但血管內(nèi)置管也會發(fā)生一些并發(fā)癥，如血管受損、血栓形成及感染等，其中以中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的問題最嚴重，占所有血管內(nèi)置管相關(guān)性感染的90%。研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染可影響患者的治療成效，包括住院時間增多、病死率增加及增加醫(yī)療成本。所以，有必要采取預(yù)防措施，以減少其發(fā)生。本課件通過收集近年來的導(dǎo)管血流感染相關(guān)預(yù)防的文獻，概述了導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的定義和診斷方法，介紹了如何施行中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略，以預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生，并簡要介紹香港地區(qū)在這方面的情況。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（Catheter-RelatedBloodStreamInfection，CRBSI）是指血管內(nèi)置管所產(chǎn)生的感染，在患者應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管后48h內(nèi)出現(xiàn)，且有實驗室檢查報告確診血流感染（BSI）或出現(xiàn)臨床膿血癥，并符合以下3項準則之一：①有1次或以上血培養(yǎng)為陽性，且血培養(yǎng)檢出的微生物與身體其他部位感染無關(guān)。②患者出現(xiàn)臨床癥狀（發(fā)熱、寒戰(zhàn)或低血壓），血培養(yǎng)檢出的微生物與身體其他部位的感染無關(guān)，并且有以下實驗室檢查報告中的一項：血培養(yǎng)顯示為皮膚共生菌，或血病原體抗原物質(zhì)顯示為陽性。③患者出現(xiàn)臨床癥狀（發(fā)熱、寒戰(zhàn)或低血壓）而沒有找出其他原因，血培養(yǎng)為陰性而身體其他部位無明顯感染，且已經(jīng)為患者進行了膿血癥治療。血流感染所引起的病死率大約占所有醫(yī)源性感染的30%，而以千導(dǎo)管留置日統(tǒng)計大約是（2.8－12.8）/1000導(dǎo)管日。感染途徑引起CRBSI的途徑有3種①在穿刺皮膚時，皮膚表面的細菌會被推至導(dǎo)管內(nèi)段及尖端成為定植菌；②身體其他部位的感染病原菌通過血流傳播至導(dǎo)管成為定植菌；③外在的微生物污染導(dǎo)管接口，導(dǎo)致細菌在管內(nèi)繁殖，引起感染。而影響感染的因素包括宿主因素、導(dǎo)管位置、微生物與導(dǎo)管的相互作用及導(dǎo)管材料等。革蘭氏陽性菌表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌革蘭氏陰性菌銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動桿菌真菌念珠菌病原體種類研究顯示ICU內(nèi)CRBSI患者有48%之多，而CRBSI會使患者平均住院日延長7d，增加醫(yī)院成本，每人大約3700－29000美元，而病死率可達4%－20%。后果快速診斷快速診斷有革蘭染色法及吖啶橙白細胞細胞旋轉(zhuǎn)器法（AOLC法）兩種。革蘭染色法是傳統(tǒng)的血標本檢查，但敏感性較低。AOLC法需經(jīng)導(dǎo)管抽血檢查，其特異性高但敏感性不一。也可為患者同時采用兩種檢查。導(dǎo)管培養(yǎng)診斷當臨床懷疑患者出現(xiàn)CRBSI，標準的處理是把導(dǎo)管拔除，并進行導(dǎo)管半定量或定量細菌培養(yǎng)。半定量培養(yǎng)結(jié)果15cfu或定量培養(yǎng)結(jié)果1000cfu合并出現(xiàn)局部和全身感染癥狀，即可確診。血培養(yǎng)診斷同時于中心導(dǎo)管及外周靜脈抽血作定量血培養(yǎng)。中心導(dǎo)管血培養(yǎng)結(jié)果的菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)結(jié)果的菌落數(shù)的5倍或以上，或中心導(dǎo)管血培養(yǎng)結(jié)果呈陽性的時間比外周靜脈血培養(yǎng)結(jié)果呈陽性的時間早2h或以上，即可確診。診斷除了上述臨床癥狀外，可結(jié)合實驗室檢查來確定CRBSI的診斷。實驗室檢查可包括：快速診斷、導(dǎo)管培養(yǎng)診斷及血培養(yǎng)診斷。局部感染可以拔除導(dǎo)管，全身性感染應(yīng)立即拔除導(dǎo)管并給予局部或全身性抗菌藥物，藥物選擇依據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果而定。治療集束干預(yù)策略（BundleofCare）

是近年ICU專業(yè)的新名詞，中文譯為集束治療策略或集束干預(yù)策略。意思是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施，來處理某種難治的臨床疾患。中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略（CentralLineBundle，CLB）

研究顯示，施行中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略能有效減低CRBSI。CLB就是指執(zhí)行一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施，預(yù)防CRBSI。需要強調(diào)的是，在臨床工作中，一定要對所選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行集束干預(yù)策略的每一項措施，而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中一兩項措施來執(zhí)行，才是真正施行集束干預(yù)策略，否則就違背了集束干預(yù)策略的精神。根據(jù)醫(yī)療改進中心（InstituteforHealthcareImprovement）的建議，CLB主要包括5項措施，即1、手部衛(wèi)生2、穿刺導(dǎo)管時提供最大無菌屏障3、使用洗必泰消毒皮膚4、選擇最理想的置管位置5、每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管。手部衛(wèi)生如手部有明顯污漬，應(yīng)采用常規(guī)皂液洗手，否則可采用70%酒精擦手。洗手或擦手應(yīng)在下面5種情況下執(zhí)行：接觸患者前、接觸患者后、接觸患者物品后、接觸患者血液及體液后、進行有創(chuàng)操作前。正確的手部衛(wèi)生或消毒能有效減少CRBSI。穿刺導(dǎo)管時提供最大無菌屏障

研究顯示，在進行中心靜脈導(dǎo)管穿刺時如果沒有提供最大無菌屏障，CRBSI感染率可高達6倍。最大無菌屏障是指在進行置管時，無論操作者還是其助手都應(yīng)嚴格執(zhí)行最大無菌屏障，包括洗手、戴帽子、戴口罩、穿無菌隔離衣和戴無菌手套。對患者應(yīng)采用一整張無菌單從頭到腳整個覆蓋，只露出穿刺部位。使用氯己定消毒皮膚碘酊是一般最廣泛被采用的皮膚消毒劑。但研究顯示，采用2%氯己定（2%ChlorhexidineGluconate）消毒皮膚比采用10%碘酊或75%乙醇消毒皮膚，更能有效地減低CRBSI。選擇最理想的置管位置研究顯示，鎖骨下靜脈置管感染率和并發(fā)癥遠低于頸內(nèi)靜脈或股靜脈所產(chǎn)生的感染率。所以置管位置建議優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈，但也要考慮其他因素，包括舒適度、安全性、無菌維持及患者的具體問題（如血管解剖異常、出血傾向）及是否有超聲波作穿刺導(dǎo)向。一般中心靜脈導(dǎo)管沒有明確留置期限，但每日應(yīng)檢查患者是否需要保留導(dǎo)管。因為導(dǎo)管留置愈久，產(chǎn)生CRBSI的風(fēng)險愈大。所以，當導(dǎo)管不再需要時應(yīng)立即拔除。如果置管時沒有保證無菌操作，則應(yīng)盡快于48h內(nèi)更換導(dǎo)管。應(yīng)判斷導(dǎo)管是否已成為感染源頭，若是，應(yīng)立即拔管；若否，則可保留導(dǎo)管。短期中心靜脈導(dǎo)管的穿刺部位如果化膿，或患者被懷疑出現(xiàn)CRBSI，并出現(xiàn)血動力學(xué)參數(shù)不穩(wěn)，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。更換導(dǎo)管時，不應(yīng)用導(dǎo)絲來更換導(dǎo)管，應(yīng)在其他部位重新置管。每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管其他建議——導(dǎo)管材料的選擇研究顯示，用特氟綸（Teflon）或聚氨酯（Polyurethane）材料制造的導(dǎo)管，較聚乙烯（Polyethylene）或聚氯乙烯（Polyvinylchloride）導(dǎo)管的感染率較低。但沒有證據(jù)證明抗生素涂層導(dǎo)管能有效減低CRBSI。若要采用，應(yīng)確保標準的集束干預(yù)策略已經(jīng)實施，才可選用。其他建議—中心靜脈導(dǎo)管的護理

深靜脈導(dǎo)管一般分為單腔、雙腔和三腔。以三腔導(dǎo)管為例：從藍色分叉處分出三條管腔，分別開口于末端的三個小孔，即：DISTAL：近心端開口MIDDLE：中端開口PROXIMAL：遠心端開口其他建議—中心靜脈導(dǎo)管的護理給藥原則：1、DISTAL開口位置最接近右心房，測中心靜脈壓相對準確，也可以同時輸注抗生素、進行靜脈補鉀（濃度小于15‰）或靜脈推注藥物等。

其他建議—中心靜脈導(dǎo)管的護理給藥原則：2、靜脈泵入血管收縮藥、血管擴張藥、濃度15‰及以上的氯化鉀溶液、米力農(nóng)、可達龍、胰島素等藥物時應(yīng)注意：（1）不要使用泵入此類藥物的管路進行靜脈輸液或靜脈注射，以防藥物快速進入血管而引起患者病情變化；（2）血管收縮藥和血管擴張藥盡量分開、各單獨使用一條通路；如果通路不夠用時，可將血管收縮藥和血管擴張藥使用同一條通路，但要與其他藥物分開；（3）當泵入此類藥物的通路暫時不用時，要先回抽3—5ml（小兒回抽2ml），棄掉，再以生理鹽水或肝素鹽水封管、備用。

其他建議—中心靜脈導(dǎo)管的護理給藥原則：3、輸注大分子物質(zhì)如TPN藥物時，應(yīng)盡量單獨使用一條通路；如通路不夠可使用DISTAL端輸注。4、DISTAL端應(yīng)預(yù)留一肝素帽端，使靜脈推注藥物時保證密閉給藥，并嚴格執(zhí)行無菌操作。5、經(jīng)深靜脈導(dǎo)管輸注的各類藥物，應(yīng)使用明顯標識加以區(qū)別。

其他建議—中心靜脈導(dǎo)管的護理護理要點：1、每日消毒深靜脈穿刺處的皮膚，并更換敷料，注明深靜脈穿刺的時間和敷料更換時間；2、交接班時應(yīng)測量深靜脈導(dǎo)管外露長度并記錄，如測量長度有較大變化，不可自行處理，應(yīng)及時通知醫(yī)生；3、導(dǎo)管留置過程中應(yīng)隨時注意觀察穿刺處皮膚有無紅腫、滲血、滲液，如有異常情況應(yīng)及時通知醫(yī)生，必要時重新進行深靜脈置管；4、注意觀察和保持深靜脈導(dǎo)管通暢；5、如果任意一條通路發(fā)生阻塞，必須將此通路關(guān)閉，兵役明顯標識注明此通路不能繼續(xù)使用；6、肝素帽和三通內(nèi)不應(yīng)存留血液，必要時及時更換；7、深靜脈導(dǎo)管常規(guī)留置時間為7天，抗感染導(dǎo)管最長可保留21天，拔除時可做導(dǎo)管尖端細菌培養(yǎng)。拔出后充分按壓，注意觀察穿刺點有無腫脹。其他建議——敷料選擇及更換研究顯示，采用透明敷料或采用紗布敷料來覆蓋導(dǎo)管穿刺部分，在血流感染率上無明顯分別。所以，在臨床上可按需要選擇敷料種類。透明敷料易于觀察，適用于無滲血的穿刺部位，而紗布敷料則適用于有滲血的穿刺部位，方便吸收滲液。透明敷料如無滲液，可7d更換1次。紗布敷料應(yīng)每天檢查穿刺位置，并更換敷料。其他建議——導(dǎo)管固定研究顯示，用免縫設(shè)計導(dǎo)管固定法比用傳統(tǒng)的縫針固定的中心靜脈導(dǎo)管CRBSI發(fā)生率更低?？股乜煞窒到y(tǒng)性（靜脈或口服）及局部性（軟膏）應(yīng)用。研究顯示，系統(tǒng)性應(yīng)用抗生素不能保證減少CRBSI。而把抗菌軟膏（如聚維酮碘）涂于導(dǎo)管穿刺位置，可預(yù)防并減少CRBSI，但念珠菌感染的風(fēng)險卻會增加。其他建議——抗生素的使用香港醫(yī)院導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制

為了有效預(yù)防CRBSI，香港醫(yī)院管理局轄下的ICU中央委員會（CentralC