急性闌尾炎護(hù)理查房教學(xué)培訓(xùn)課件

急性闌尾炎護(hù)理查房查房目的1、了解急性闌尾炎的處理原則2、掌握急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)3、掌握急性闌尾炎的健康教育闌尾炎相關(guān)知識(shí)01病例介紹02護(hù)理問(wèn)題及措施03CONTENTS目錄01相關(guān)知識(shí)基本概述闌尾為一細(xì)長(zhǎng)盲管結(jié)構(gòu)，形似蚯蚓，根部連接于盲腸、闌盲瓣管腔內(nèi)膜分泌少量粘液，與盲腸相通腸壁含有淋巴組織，有一定免疫功能位置隨盲腸位置而變異尖端可伸向不同的方向概述闌尾炎是指發(fā)生在闌尾的炎癥反應(yīng)，

其體表投影在臍與右髂前上棘連線中外約1/3交界處，稱(chēng)為麥?zhǔn)宵c(diǎn)，是闌尾切口的標(biāo)記點(diǎn)。急性闌尾炎急性闌尾炎是外科最常見(jiàn)的急腹癥之一，可在各個(gè)年齡段發(fā)病，多發(fā)于20-30歲的青年，男性發(fā)病率高于女性。若能及時(shí)、正確處理療效好，若延誤診治，引起壞疽、穿孔，導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，將危及生命。病因闌尾管腔阻塞（是闌尾炎最常見(jiàn)病因）細(xì)菌感染病理類(lèi)型急性單純性闌尾急性化膿性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾周?chē)撃[

臨床表現(xiàn)癥狀：1、腹痛——為最早出現(xiàn)的癥狀①轉(zhuǎn)移性右下腹痛（由臍周→右下腹→全腹）

②呈持續(xù)性、針刺樣,可陣發(fā)性加劇

③穿孔時(shí)突然減輕→隨后逐漸加劇2、胃腸道癥狀——惡心、嘔吐、便秘或腹瀉、腹脹，盆腔闌尾炎有直腸或膀胱刺激征。

3、全身感染征

①畏寒、發(fā)熱：一般>38℃②若T>39℃多為闌尾壞疽或穿孔→腹膜炎

③高熱、寒戰(zhàn)臨床表現(xiàn)體征：1、右下腹壓痛麥?zhǔn)宵c(diǎn)2、腹膜刺激征肌緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱或消失3、右下腹包塊邊界不清、固定4、特殊檢查結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Ｒovsing氏征）（＋）腰大肌試驗(yàn)（＋）（后位）閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（＋）（低位）直腸指檢直腸右前方觸痛（盆位）痛性包塊（盆腔膿腫）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查多數(shù)急性闌尾炎病人血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高。部分單純性闌尾炎或老年病人白細(xì)胞可無(wú)明顯增高。影像學(xué)檢查①腹部X線平片

②B超檢查可靠性低于CT③CT對(duì)闌尾周?chē)撃[更有幫助處理原則（一）手術(shù)治療除早期單純性闌尾炎或有手術(shù)禁忌證外，均應(yīng)早期手術(shù)

1、腹腔鏡闌尾切除術(shù)

2、經(jīng)腹闌尾切除術(shù)（二）非手術(shù)治療

1、病情觀察

2、半坐臥位可放松腹肌，減輕腹部張力，緩解腹痛

3、避免腸內(nèi)壓力增高禁食補(bǔ)液胃腸減壓

4、控制感染應(yīng)用抗生素

5、鎮(zhèn)痛明確診斷健康教育保持良好的飲食、衛(wèi)生及生活習(xí)慣，保持心情舒暢，適量運(yùn)動(dòng)，避免著涼，睡眠充足。及時(shí)治療胃腸道炎癥，預(yù)防慢性闌尾炎急性發(fā)作。術(shù)后進(jìn)半流質(zhì)飲食，以后根據(jù)腸道功能逐漸轉(zhuǎn)為少渣軟食，直至普食。術(shù)后適度活動(dòng)，活動(dòng)可以促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，防止腸粘連，同時(shí)加速血液循環(huán)促進(jìn)傷口愈合，一般出院后2周可恢復(fù)日常工作和生活，但1個(gè)月內(nèi)避免令腹內(nèi)壓增高的劇烈活動(dòng)，防止形成傷口疝。保持腹部傷口清潔干燥，術(shù)后7天拆線。一般無(wú)須復(fù)診，但出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐及幾天不排便時(shí)，應(yīng)及早到醫(yī)院就診。闌尾周?chē)撃[者，出院時(shí)告知病人3個(gè)月后再次住院行闌尾切除術(shù)。02病例簡(jiǎn)介病史簡(jiǎn)介床號(hào)：66床姓名：包巧林年齡：72歲住院號(hào)：17011462性別：女主訴：右下腹痛25小時(shí)診斷：急性闌尾炎病史簡(jiǎn)介現(xiàn)病史：患者25小時(shí)前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右下腹疼痛，呈間歇性隱痛，后逐漸加重，無(wú)腹瀉，伴惡心，未嘔吐，無(wú)尿頻、尿急、尿痛表現(xiàn)，無(wú)明顯畏寒、發(fā)熱等癥狀。能夠忍受，未予重視。來(lái)我院，為進(jìn)一步治療，遂以“急性闌尾炎”診斷于2017-06-0510:29收入院。病程中，患者納差，睡眠可，二便無(wú)異常。近期無(wú)上呼吸道感染。病史簡(jiǎn)介既往史：既往體健。家族史：無(wú)特殊五方面飲食：以米面為主睡眠:睡眠可，每天約6小時(shí)排泄：大小便正常自理能力：生活自理健康意識(shí):一般六心理社會(huì)精神狀態(tài)：神志清，精神可對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)心理狀態(tài)：焦慮性格與交往：希望與更多人交往家庭情況：家庭關(guān)系和睦經(jīng)濟(jì)狀況：良好護(hù)理體格檢查生命體征：T：36.5℃P：72次/分R：18次/分

BP：150/62mmHg。體格檢查：神志清楚，精神一般。淺表淋巴結(jié)不腫大。咽不充血，雙扁桃體不腫大。心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常。腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張；腹軟，右下腹壓痛、反跳痛明顯，無(wú)肌衛(wèi)，余腹無(wú)壓痛，肝脾肋下未捫及，肝、雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，結(jié)腸充氣試驗(yàn)（-），閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（-），腰大肌試驗(yàn)（-），腸鳴音正常，直腸指檢未及明顯異常。輔助檢查：B超、CT簡(jiǎn)要病情患者入院后予禁食、抗感染、補(bǔ)液等治療。于16：35在全麻下行腹腔鏡下闌尾切除+腹腔鏡下粘連松解術(shù)，術(shù)畢于18:15回房，全麻清醒，氧氣2l/min鼻塞吸入，心電監(jiān)測(cè)示竇性心律，術(shù)后P：69次/分、R：19次/分、BP：136/70mmHg、SPO2：99%，各穿刺孔敷料干燥，小便自解。術(shù)后予補(bǔ)液抗感染等治療。簡(jiǎn)要病情06-06穿刺孔周?chē)闆r可，肛門(mén)未排氣、排便，改禁食為少量清流質(zhì)飲食。囑適當(dāng)活動(dòng)，促進(jìn)肛門(mén)排氣、排便。06-07穿刺孔周?chē)闆r可，肛門(mén)已排氣、未排便，改清流質(zhì)為少量低脂半流質(zhì)飲食06-11肛門(mén)已排氣、排便06-14拆線06-16出院實(shí)驗(yàn)室檢查06-05白細(xì)胞3.19×109/L，中性粒細(xì)胞百分比74.60%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)2.38×109/L

血小板79×109/L，06-10白細(xì)胞3.11×109/L，中性粒細(xì)胞百分比68.20%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)2.12×109/L

血小板72×109/L，03護(hù)理措施（術(shù)前）護(hù)理問(wèn)題及診斷

1.疼痛：與闌尾炎癥刺激腹膜有關(guān)

2.焦慮：與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)3.知識(shí)缺乏：與不了解疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)（術(shù)后）護(hù)理問(wèn)題及診斷

1舒適的改變：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)2自理能力下降：與術(shù)后切口疼痛有關(guān)3潛在并發(fā)癥：出血，粘連性腸梗阻，闌尾殘株炎（術(shù)前）護(hù)理問(wèn)題及診斷

2017-06-0510：29P1

疼痛：與闌尾炎癥刺激腹膜有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛較前減輕。護(hù)理措施：（1）評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度。（2）控制感染，遵醫(yī)囑及時(shí)合理應(yīng)用抗生素。（3）協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸。

（4）禁食水，以減輕腹脹腹痛。（5）積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。評(píng)價(jià)：2017-06-0516:00患者訴疼痛較前好轉(zhuǎn)。（術(shù)前）護(hù)理問(wèn)題及診斷

2017-06-0511:00P2焦慮：與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者的焦慮、恐懼減輕。護(hù)理措施：（1）多與病人溝通，有針對(duì)性的進(jìn)行心理疏導(dǎo)。（2）介紹病區(qū)環(huán)境及管床醫(yī)生護(hù)士，消除對(duì)環(huán)境的陌

生感。（3）幫助同病室患者之間建立良好的關(guān)系。（4）與家屬充分溝通講解手術(shù)可能取得的效果，介紹成功案例，消除患者的緊張心理。評(píng)價(jià)：2017-06-0520:00患者及家屬的焦慮程度明顯減輕，積極配合治療。（術(shù)前）護(hù)理問(wèn)題及診斷2017-06-0510：29P3知識(shí)缺乏：與不了解疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者掌握腹腔鏡闌尾切除手術(shù)及闌尾相關(guān)知識(shí)。護(hù)理措施：（1）了解患者對(duì)于該疾病的掌握程度。（2）告知患者闌尾的病因、誘發(fā)因素及愈后。（3）指導(dǎo)患者術(shù)后注意事項(xiàng)，給予飲食活動(dòng)指導(dǎo)。（4）了解患者的掌握程度。評(píng)價(jià)：2017-06-0512:00患者了解疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)。（術(shù)后）護(hù)理問(wèn)題及診斷2017-06-0518:30P1舒適的改變：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后不適程度減輕，得到較好休息。護(hù)理措施：（1）提供適宜的環(huán)境。（2）遵醫(yī)囑給予消炎，止痛的藥物。（3）盡可能滿足患者的合理需求。評(píng)價(jià)：2017-06-0610:00患者的舒適需求基本得到

滿足。（術(shù)后）護(hù)理問(wèn)題及診斷2017-06-0518:30P2自理能力下降：與術(shù)后切口疼痛有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者生活部分自理。護(hù)理措施：（1）按時(shí)巡視病房，滿足病人所需。（2）做好病人基礎(chǔ)、生活、專(zhuān)科護(hù)理。（3）將所需物品放在病人隨手所及處。（4）加強(qiáng)巡視，協(xié)助日常生活。（5）鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，逐漸恢復(fù)生活自理。

評(píng)價(jià)：2017-06-0710:00患者下床活動(dòng)，生活部分自理。（術(shù)后）護(hù)理問(wèn)題及診斷2017-06-0518:30P3潛在并發(fā)癥：出血，粘連性腸梗阻，闌尾殘株炎護(hù)理目標(biāo)：患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生或及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。護(hù)理措施：（1）加強(qiáng)病情的觀察，包括神志、生命體征、尿量、腹部體征。（2）術(shù)后24小時(shí)鼓勵(lì)患者起床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連發(fā)生。（3）加強(qiáng)腹部切口的護(hù)理，術(shù)后清醒后，可取半臥位，以利于腹腔滲出液流入盆腔，使炎癥局限。（4）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。評(píng)價(jià)：2017-06-1611:00患者出院無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。第一季度

感染性休克護(hù)理查房

泌尿外科病區(qū)

一般資料姓名:曹艷君職業(yè):職工性別:女年齡:42入院日期:2014-06-0121:30主管醫(yī)生：柳其中住院經(jīng)過(guò)入院日期：2014年6月1日入院診斷：泌尿系感染左側(cè)輸尿管結(jié)石左腎積水修正診斷：泌尿系感染左輸尿管結(jié)石左腎積水感染性休克3/6手術(shù)日期：6月11日手術(shù)名稱(chēng)：局麻下行經(jīng)輸尿管鏡左側(cè)輸尿管內(nèi)置DJ管術(shù)ICU入住時(shí)間：3/6----10/6共計(jì)7天10/6轉(zhuǎn)入我科，15/6辦理出院，處于康復(fù)期。查房?jī)?nèi)容術(shù)前病史介紹疾病相關(guān)知識(shí)介紹1術(shù)前護(hù)理診斷、措施2病史演變過(guò)程34

護(hù)理措施與評(píng)價(jià)ICU泌尿科查房重點(diǎn)復(fù)習(xí)感染性休克相關(guān)知識(shí)術(shù)前相關(guān)護(hù)理診斷及護(hù)理措施該患者術(shù)前病情觀察的重點(diǎn)入院時(shí)護(hù)理評(píng)估主訴：患者因左側(cè)腰腹部疼痛不是兩天未主訴入院。既往史：左腎積水、左輸尿管結(jié)石，并行體外碎石治療效果不佳，一小時(shí)前患者再次出現(xiàn)左側(cè)腰腹部疼痛不適，伴發(fā)熱，體溫達(dá)39℃。護(hù)理體檢：患者全腹部疼痛，痛勢(shì)較劇，疼痛評(píng)分7分。

T：38.2℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：109/60mmHg。精神差、飲食差、睡眠差大小便正常。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：4.8*10^9/L中性粒細(xì)胞百分比：96.6%

C反應(yīng)蛋白：18.8mg/LHGB:103g/LPLT:66*10^9/L彩超示：左輸尿管結(jié)石、左腎積水

初步診斷：腸梗阻高血壓

治療措施：1.Ⅰ級(jí)護(hù)理，禁食，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測(cè)，吸氧；2.積極完善相關(guān)檢查；3.治療上給予左氧氟沙星抗炎藥物、泮托拉唑鈉粉針保護(hù)胃黏膜藥物、異甘草酸鎂注射液及還原型谷胱甘肽粉針護(hù)肝腎藥物、維生素補(bǔ)液支持等治療。

補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)快速補(bǔ)液試驗(yàn),即在30min內(nèi)輸入500～1000ml晶體液或300～500ml膠體液,同時(shí)根據(jù)患者反應(yīng)性(血壓升高和尿量增加)和耐受性(血管內(nèi)容量負(fù)荷過(guò)多)來(lái)決定是否再次給予快速補(bǔ)液試驗(yàn)若血壓升高，CVP不變，提示血容量不足若血壓不變而CVP升高，則提示心功能不全知識(shí)回顧1、休克、休克的分類(lèi)2、感染性休克3、感染性休克的常見(jiàn)病因、臨床表現(xiàn)及其并發(fā)癥知識(shí)回顧知識(shí)回顧定義：休克是指因各種原因（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷、感染、過(guò)敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動(dòng)脈血灌流量急劇減少，從而導(dǎo)致各重要器官機(jī)能代謝紊亂的復(fù)雜的全身性病理過(guò)程。

休克分類(lèi)低血容量性休克感染性休克過(guò)敏性休克神經(jīng)源性休克心源性休克感染性休克定義：是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障礙、血流動(dòng)力學(xué)異常、組織灌注不足、細(xì)胞缺需缺氧、代謝障礙及重要臟器功能障礙的綜合征。臨床表現(xiàn)感染的表現(xiàn)+組織灌注不足的表現(xiàn)1、感染源或病灶表現(xiàn)2、發(fā)熱或是體溫不升3、病原體檢查呈陽(yáng)性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸頻率快1、皮膚：蒼白、發(fā)紺2、意識(shí)：煩躁不安、神志淡漠、意識(shí)不清3、尿量：尿少比重高4、循環(huán)：心率快血壓低5、乳酸：乳酸升高6、血?dú)猓貉醴謮旱臀沂侵饕∫蚺抖鄶?shù)患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，手足濕冷，心率增快，呼吸深而快，血壓尚正?；蚱汀⒚}壓小。但也有部分感染性休克患者表現(xiàn)為神志清醒、面色潮紅、手足溫暖、脈搏慢而有力等，即“暖休克“?？捎袗盒?、嘔吐。尿量正?；驕p少等?；颊邿┰昊蛞庾R(shí)不清、反應(yīng)遲鈍；呼吸淺速、心音低鈍、脈搏細(xì)速，按壓稍重即消失、皮膚和黏膜發(fā)紺、四肢濕冷、表淺靜脈萎陷、血壓下降；原有高血壓者，血壓較基礎(chǔ)水平降低20%～30%，脈壓小。尿量少于30ml/h。病人可出現(xiàn)代謝性酸中毒的癥狀?？沙霈F(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等。表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)障礙；皮膚、黏膜發(fā)紺加重或有花紋、四肢厥冷；脈搏微弱，甚至摸不清、呼吸微弱或不規(guī)則；血壓進(jìn)行性下降，甚至測(cè)不出；尿量進(jìn)行性減少，甚至無(wú)尿。有出血癥狀如皮膚黏膜出血點(diǎn)等DIC表現(xiàn)。此期病人常因繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。

休克早期休克期休克晚期實(shí)驗(yàn)室檢查三大常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值降低，提示失血；血細(xì)胞比容增高，提示有血漿丟失。白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系統(tǒng)出血時(shí)，糞便隱血陽(yáng)性或呈黑便。

生化檢查、凝血機(jī)制肝腎功能檢查、血糖、血電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)夥治觯闪私獠∪耸欠裼卸嗥鞴俟δ芩ソ?、?xì)胞缺氧、酸堿平衡失調(diào)的程度等。休克時(shí)，因缺氧，可出現(xiàn)PH值下降、PaCo2升高。其變化可反映血容量和右心功能。正常值為(5--12cmH2O）,若低于5表示血容量不足；高于12表示心功能不全。臨床常與血壓變化結(jié)合，進(jìn)行綜合分析，指導(dǎo)補(bǔ)液治療。

影像學(xué)檢查、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)常見(jiàn)原因感染性休克絞窄性腸梗阻急性梗阻性化膿性膽管炎氣性壞疽大面積燒傷腹腔膿腫化膿性腎盂膿腫急性腹膜炎肛周膿腫急性重癥胰腺炎感染性休克并發(fā)癥：1、肺部并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合癥，進(jìn)行性呼吸困難，低氧血癥2、腎功能：少尿，無(wú)尿，電解質(zhì)紊亂

3、肝功能：黃疸或是肝功能不全，肝性腦病4、胃腸道：粘膜糜爛，潰瘍出血消化吸收障礙5、心功能：心肌收縮力下降，心輸出量下降、低血壓6、凝血系統(tǒng)：血小板進(jìn)行性下降，凝血時(shí)間凝血酶原時(shí)間，部分凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致出血傾向。術(shù)前護(hù)理難點(diǎn)

護(hù)理措施難以分清主次，順序顛倒

觀察病情不夠細(xì)致，延誤治療最佳時(shí)機(jī)。護(hù)理診斷有出血的危險(xiǎn)氣體交換受損清理呼吸道無(wú)效體溫過(guò)高組織灌注不足首優(yōu)問(wèn)題水電解質(zhì)紊亂護(hù)理診斷知識(shí)缺乏睡眠形態(tài)改變舒適的改變語(yǔ)言溝通障礙營(yíng)養(yǎng)失調(diào)中優(yōu)問(wèn)題有皮膚受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損及意外受傷的危險(xiǎn)與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識(shí)不清、疲乏無(wú)力等有關(guān)疼痛與腹膜炎炎癥反應(yīng)和刺激、毒素吸收有關(guān)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂與感染、休克有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與腹腔內(nèi)大量滲出液有關(guān)氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧有關(guān)組織灌注不足與腹腔內(nèi)大量滲出、體液丟失過(guò)多有關(guān)針對(duì)此患者護(hù)理診斷排序

（一）組織灌注不足護(hù)理目標(biāo)：病人能維持充足的體液容量護(hù)理措施：補(bǔ)充血容量是抗休克的關(guān)鍵。1．建立靜脈通路：迅速建立1～2條靜脈輸液通道。迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡。經(jīng)中心靜脈置管處快速補(bǔ)液，同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP變化。2．合理補(bǔ)液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)結(jié)果等調(diào)整補(bǔ)液速度；準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類(lèi)、數(shù)量、時(shí)間及速度，詳細(xì)記錄24h出入量，為后續(xù)治療提供依據(jù)。3．觀察病情：動(dòng)態(tài)觀察意識(shí)狀態(tài)、生命體征、皮膚黏膜顏色溫度、周?chē)o脈及毛細(xì)血管充盈情況、尿量及尿相對(duì)密度等；實(shí)驗(yàn)室檢查及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果的變化。5、患者末梢循環(huán)差，血壓低，注意保暖。6、注意使用血管活性藥的注意事項(xiàng)聯(lián)合用，小劑量，低濃度，慢速度，防外滲，勤觀察？首優(yōu)護(hù)理措施（二）氣體交換受損

護(hù)理目標(biāo)：病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果維持在正常范圍

護(hù)理措施：1.環(huán)境與休息：頭胸部抬高，以利于呼吸。2.病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類(lèi)型，監(jiān)測(cè)血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)庾兓?.心理護(hù)理4.保持呼吸道通暢：及時(shí)清理口鼻分泌物，建立人工氣道，機(jī)械通氣，行機(jī)械吸痰5.給予吸氧：改善缺氧狀況，提高動(dòng)脈血氧濃度。（三）有感染的危險(xiǎn)--與疾病本身有關(guān)

目標(biāo)：控制感染源繼續(xù)蔓延，積極處理原發(fā)感染灶護(hù)理目標(biāo)：病人體溫逐漸降至正常范圍；護(hù)理措施：1.降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法。物理降溫法可選用局部冰袋降溫等。2.抗感染：先遵醫(yī)囑聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，再根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整為敏感的窄譜抗生素。3.加強(qiáng)病情觀察：觀察生命體征，測(cè)體溫Q4h次，并注意呼吸脈搏和血壓的變化；觀察有無(wú)伴隨癥狀的出現(xiàn)；觀察腹部癥狀和體征的變化；觀察治療效果；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，做好交接班。4.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：禁飲食,可通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)給