體重管理咨詢表

體重管理咨詢表1、姓名【填空題】________________________2、手機號碼【填空題】________________________（請?zhí)顚懯謾C號碼）3、QQ或者微信【填空題】________________________4、身高【填空題】________________________5、年齡【填空題】________________________6、性別【單選題】○男○女7、體重(KG)【填空題】________________________8、三餐飲食規(guī)律及內(nèi)容？【填空題】________________________9、每餐進食大概花多少時間？【填空題】________________________10、每天是否有喝水的習慣？每日飲水量多少毫升？【填空題】________________________11、每周運動量多少小時？一般什么方式？【填空題】________________________12、早起晚睡大概時間點？【填空題】________________________13、一周中有幾次應酬，是否又喝酒？【填空題】________________________14、什么原因?qū)е履愕姆逝?？可多選【多選題】□產(chǎn)后□藥物激素□遺傳□內(nèi)分泌失調(diào)□便秘□熬夜/吃宵夜□從小肥胖□情緒困擾□三餐不定□暴飲暴食15、曾經(jīng)用過什么方法減肥？【填空題】________________________16、為什么無效？可多選【多選題】□中途中斷□缺乏恒心□缺乏信心□家人反對□經(jīng)濟因素□副作用17、生活習慣調(diào)查，可多選【多選題】□三餐不定□抽煙□喝酒□經(jīng)常出差□喝水少□喜歡甜食/油膩食物□無運動習慣□吃宵夜□不吃早餐□吃零食□吃鈣片□吃蛋白質(zhì)□11點后睡覺18、常見身體狀況，可多選【多選題】□失眠□睡眠質(zhì)量差□口腔潰瘍□便秘□腹瀉□脹氣□消化不良□傷口不易愈合□關(guān)節(jié)痛□手腳冰冷□酒糟鼻□痔瘡□肩頸痛□支氣管炎□慢性鼻炎□口臭□牙齦出血□肌肉酸痛□口干舌燥□心絞痛□哮喘□易掉發(fā)□白頭發(fā)□不易受孕□抽搐、麻木□靜脈曲張□白帶多□骨質(zhì)疏松□耳鳴□指甲變形□過敏□舌頭邊緣有齒印□青春痘□腳臭□惡心干嘔□流鼻血□免疫力低□內(nèi)分泌失調(diào)□非常關(guān)注健康19、常見身體疾病，可多選【多選題】□貧血□心率不齊□高血壓□高血脂□糖尿病□心臟病□胃潰瘍□腸胃病□肝病□腎病□骨質(zhì)增生□痛風□子宮肌瘤□乳腺增生□甲亢□膽結(jié)石□尿酸高□婦科問題20、皮膚情況，可多選【多選題】□干燥有細紋□粗糙□膚色黯沉、偏黃□易過敏□有斑點□皮膚油脂過多□濕疹□黑斑□青春痘21、眼睛狀況，可多選【多選題】□眼睛疲勞□迎風流淚□眼睛干澀□視力模糊□近視□老花眼22、女性經(jīng)期狀況，可多選【多選題】□經(jīng)期不準□經(jīng)量異?！跬唇?jīng)□乳房脹痛□易煩躁□食欲異?！跹祷蛴醒獕K23、整體狀況，可多選【多選題】□體力不足，易疲勞打瞌睡□抵抗力低下，易感