重癥兒科患兒早期知識

重癥兒科患兒早期知識兒科重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)（pediatriccriticalcaremedicine）兒科急救醫(yī)學(xué)（pediatricemergencymedicine）區(qū)別核心：連續(xù)監(jiān)護(hù)下的治療重點(diǎn)：院內(nèi)搶救時(shí)間：長核心：快重點(diǎn)：院前搶救時(shí)間：短第2頁,共62頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共62頁，2024年2月25日，星期天認(rèn)識粗評標(biāo)評干預(yù)小兒危重病例評分表第4頁,共62頁，2024年2月25日，星期天“六衰一休克”各種休克心力衰竭腎功能衰竭胃腸衰竭呼吸衰竭腦功能衰竭肝衰竭第5頁,共62頁，2024年2月25日，星期天八征

Vitalsigns其他心率血壓呼吸體溫皮膚粘膜尿量瞳孔神志第6頁,共62頁，2024年2月25日，星期天體溫（T）正常異常腋溫肛溫口溫體溫超過37.4℃稱為發(fā)熱低于35℃稱為低體溫第7頁,共62頁，2024年2月25日，星期天病理生理機(jī)制機(jī)體產(chǎn)熱＞散熱

發(fā)熱

外源性致熱原（exogenouspyrogen）

內(nèi)源性致熱原（endogenouspyrogen）

第8頁,共62頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱時(shí)相體溫上升期高溫持續(xù)期體溫下降期第9頁,共62頁，2024年2月25日，星期天稽留熱注意：高熱驚厥?。?！第10頁,共62頁，2024年2月25日，星期天熱度

低熱37.3～38℃

中等度熱38.1～39℃

超高熱41℃以上

高熱39.1～41℃

熱度高低與病情危重程度不成比例??！

第11頁,共62頁，2024年2月25日，星期天使用退熱藥物時(shí)，劑量不宜過大，出汗過多導(dǎo)致虛脫發(fā)熱時(shí)鼓勵(lì)患者多喝水小嬰兒發(fā)熱或其他患者體溫超過39-40℃時(shí)，及時(shí)對癥處理。病因不明時(shí)，暫不要濫用抗菌素使用冰塊進(jìn)行物理降溫時(shí)，應(yīng)注意患兒反應(yīng)不要多次反復(fù)應(yīng)用退熱藥物小嬰兒禁用酒精類外用，導(dǎo)致中毒！臨床經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)第12頁,共62頁，2024年2月25日，星期天白酒擦浴小心酒精中毒抗生素應(yīng)用-過霉菌性腦膜炎第13頁,共62頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共62頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱常常是一些疾病外表征象?。「窳职屠C合癥3月后第15頁,共62頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱不僅僅除表，更要除本??！第16頁,共62頁，2024年2月25日，星期天心率（HR）各年齡小兒心率、呼吸次數(shù)平均值年齡心律次/分呼吸次/分脈搏;呼吸新生兒120-14040-443:1<1歲110-13030-403-4:12-3歲100-12025-303-4:14-7歲80-10020-254:18-14歲70-9018-204:1第17頁,共62頁，2024年2月25日，星期天JI異常心動(dòng)過速心動(dòng)過緩心律失?？炻齺y第18頁,共62頁，2024年2月25日，星期天【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】血容量

心泵功能血管容量

病理生理機(jī)制—

始動(dòng)環(huán)節(jié)第19頁,共62頁，2024年2月25日，星期天危重患兒心率變化死亡恢復(fù)第20頁,共62頁，2024年2月25日，星期天①呼吸急促

②心動(dòng)過速

③心臟擴(kuò)大（體檢、X線或超聲心動(dòng)圖）。

④煩躁、哺喂困難、體重增加、尿少、浮腫、多汗、發(fā)紺、咳嗽、陣發(fā)性呼吸困難（2項(xiàng)以上）。

#以上4項(xiàng)+以下1項(xiàng)，或以上2項(xiàng)+以下2項(xiàng)，即確診

①肝臟腫大

進(jìn)行性肝腫大或伴壓痛更有意義

②肺水腫。

③奔馬律。

#嚴(yán)重心力衰竭可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。心力衰竭

第21頁,共62頁，2024年2月25日，星期天亂室性早搏

陣發(fā)性室上心動(dòng)過速

第22頁,共62頁，2024年2月25日，星期天呼吸-R肺通氣肺換氣第23頁,共62頁，2024年2月25日，星期天JI異常呼吸急促呼吸淺慢呼吸節(jié)律異?？炻齺y第24頁,共62頁，2024年2月25日，星期天流程胸部B超定位告知家屬胸穿放液技術(shù)+經(jīng)驗(yàn)胸部視觸叩聽時(shí)間：中午時(shí)機(jī)：危重，不容許重癥肺炎，ARDS，膿胸第25頁,共62頁，2024年2月25日，星期天新生兒胎糞吸入綜合癥第26頁,共62頁，2024年2月25日，星期天治療經(jīng)過NCPAP生后1天常頻呼吸機(jī)參數(shù)：FiO290%;RR40次/分;TI0.53S;PIP28cmH2O;PEEP8cmH2O;MAP15cmH2O正常第27頁,共62頁，2024年2月25日，星期天無效,SaO270-80%PS+高頻呼吸機(jī)第28頁,共62頁，2024年2月25日，星期天治療24小時(shí)第29頁,共62頁，2024年2月25日，星期天7天后第30頁,共62頁，2024年2月25日，星期天格林巴利綜合癥第31頁,共62頁，2024年2月25日，星期天我要活下去??！呼吸支持第32頁,共62頁，2024年2月25日，星期天血液凈化技術(shù)機(jī)械通氣技術(shù)美克爾憩室穿孔，腹膜炎膿毒血癥并多器官功能衰竭我能活下去嗎？第33頁,共62頁，2024年2月25日，星期天謝謝大家！我好了??！第34頁,共62頁，2024年2月25日，星期天支氣管肺炎并肺不張，ARDS哮喘持續(xù)狀態(tài)閉鎖肺第35頁,共62頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共62頁，2024年2月25日，星期天JI異常高低少多血壓-BP休克第37頁,共62頁，2024年2月25日，星期天新生兒高血壓第一次住院原因：早產(chǎn)兒、低出生體重兒第二次住院原因：進(jìn)奶差住院發(fā)現(xiàn)：水腫、呼吸困難水腫臨床問題第38頁,共62頁，2024年2月25日，星期天原因基礎(chǔ)問題心源性腎源性肝源性營養(yǎng)不良性定義水腫消失高血壓原因原發(fā)性繼發(fā)性罕見第39頁,共62頁，2024年2月25日，星期天心血管腎性內(nèi)分泌神經(jīng)性肺性藥物性等B超證實(shí)降主動(dòng)脈狹窄轉(zhuǎn)至?？漆t(yī)院手術(shù)治療雙上下肢血壓差別大臨床發(fā)現(xiàn)第40頁,共62頁，2024年2月25日，星期天分類休克

病因分類血流動(dòng)力學(xué)分類神經(jīng)源性休克過敏性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克心外阻塞性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克

第41頁,共62頁，2024年2月25日，星期天臨床特點(diǎn)—分期根據(jù)臨床表現(xiàn)休克代償期

休克抑制期

精神緊張、煩躁面色蒼白、手足濕冷-出冷汗心動(dòng)過速脈壓減小、尿量減少神志淡漠、反應(yīng)遲鈍口唇發(fā)紺、皮膚花斑血壓下降、脈壓更小無尿、代謝性酸中毒、DIC休克糾正休克抑制期休克代償MODS毛細(xì)血管充盈時(shí)間第42頁,共62頁，2024年2月25日，星期天43

血壓BPbloodpressure生命八征123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse第43頁,共62頁，2024年2月25日，星期天44

皮膚粘膜skin&membrane生命八征523867

神志Cconsciousness

尿量U

urine

瞳孔Aappleofone'seye

第44頁,共62頁，2024年2月25日，星期天小兒危重病例評分表說明(1)分值＞80為非危重;80-71為危重;≤70為極危重(2)本評分法不適用于新生兒及慢性疾病危重狀態(tài)(3)首次評分應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。根據(jù)病情變化可多次進(jìn)行評分每次評分，依據(jù)最異常測定值評定病情危重程度。當(dāng)某項(xiàng)測定值正常，臨床考慮短期內(nèi)變化可能不大，且取標(biāo)本不便時(shí)，可按測定值正常對待，進(jìn)行評分。

(4)不吸氧條件下測血PaO21mmHg=0.133kPa.第45頁,共62頁，2024年2月25日，星期天第46頁,共62頁，2024年2月25日，星期天第47頁,共62頁，2024年2月25日，星期天第48頁,共62頁，2024年2月25日，星期天意識清醒程度判定AVPUA-awake清醒V-verbalresponse語言應(yīng)答P-painfulresponse痛刺激U-unresponsive無反應(yīng)結(jié)果：清醒、機(jī)靈嗜睡，對聲音刺激有反應(yīng)對疼痛刺激有反應(yīng)昏迷無意識，對疼痛刺激無反應(yīng)立即處理第49頁,共62頁，2024年2月25日，星期天第50頁,共62頁，2024年2月25日，星期天耶魯嬰兒觀察評分（YIOS）觀察指標(biāo)正常（1分）中等癥狀（3分）嚴(yán)重癥狀（5分）哭聲正?？蘼暬虿豢蕹槠蚩奁撊趸蛏胍骰蚩蘼暭獯碳し磻?yīng)哭聲停止或者不哭哭聲時(shí)斷時(shí)續(xù)持續(xù)哭吵或無反應(yīng)狀態(tài)清醒或者刺激后立即清醒持續(xù)刺激后睜眼刺激無反應(yīng)皮膚顏色顏色正常蒼白或肢端發(fā)紺蒼白或發(fā)紺、皮膚發(fā)灰或有瘀斑脫水正常皮膚、眼睛、黏膜濕潤皮膚和眼睛正常嘴唇稍干皮膚干燥，黏膜干燥，眼睛凹陷反應(yīng)（說，笑）微笑或警覺微笑或<2個(gè)月的兒童有警覺性（YOS）刺激后微笑或變得警覺刺激后微笑或<2個(gè)月的兒童刺激后變得警覺（YOS）無笑容，淡漠，躁動(dòng)，對刺激反應(yīng)弱無笑容，淡漠，躁動(dòng)或<2個(gè)月的兒童無警覺性（YOS）第51頁,共62頁，2024年2月25日，星期天屬下列情況直送搶救室或重癥監(jiān)護(hù)室：1．各種器官功能衰竭2.心跳呼吸即將停止。3．抽搐、昏迷（癲癇持續(xù)狀態(tài)）。4．中毒、溺水、觸電。5．各種原因?qū)е滦菘耍撍?、出血、感染、過敏等）6．嚴(yán)重心律失常7.嚴(yán)重呼吸窘迫8．其它需緊急搶救情況：如中暑等9.手術(shù)后自主呼吸未恢復(fù)或需要特殊護(hù)理危重癥病兒急救綠色通道范圍第52頁,共62頁，2024年2月25日，星期天ICU收治范圍

急性、可逆、危及生命器官功能不全，經(jīng)過ICU嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)。存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過ICU嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和隨時(shí)有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)。在慢性器官功能不全基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過ICU監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)慢性消耗性疾病終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU監(jiān)護(hù)治療中獲得益處，一般不是ICU收治范圍第53頁,共62頁，2024年2月25日，星期天PICU接收重癥患兒程序轉(zhuǎn)來PICU病兒由3~4位醫(yī)護(hù)人員迅速有序接納，分工如下1、安置病兒體位，固定四肢。2、連接床旁心電監(jiān)護(hù)儀，從監(jiān)護(hù)儀上獲得基本監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)。3、連接各種輸液系統(tǒng)，核實(shí)劑量，濃度，作好標(biāo)簽。4、連接、開放導(dǎo)尿管，胃管。連接負(fù)壓吸引。5、病兒安置完畢立刻記錄各種監(jiān)測數(shù)據(jù)，力求保持病情初步穩(wěn)定6、按需要抽取化驗(yàn)檢查及動(dòng)脈血?dú)夥治?、準(zhǔn)備搶救器械,如復(fù)蘇氣囊，氣管插管、氧源等護(hù)士第54頁,共62頁，2024年2月25日，星期天1、純氧面罩輔助呼吸，后氣管插管，觀察雙側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)是否對稱，聽診兩肺呼吸音是否相等和異常呼吸音，確定氣管導(dǎo)管插入深度及位置，接呼吸機(jī)，確定呼吸參數(shù)是否合適2、心臟聽診，了解心率，心律及心音強(qiáng)弱，作心電圖,確立病人基礎(chǔ)心電活動(dòng)。3、聽取主管醫(yī)師交待病情，了解病情變化情況，必要時(shí)請?？漆t(yī)師會診。4、通知病兒家屬留下聯(lián)系電話號碼，在監(jiān)護(hù)室外等候。5、通知放射科作床邊胸部攝片。6、開具所需電解質(zhì)、血?dú)?、壓積、血常規(guī)、尿常規(guī)等檢查申請單。醫(yī)生第55頁,共62頁，2024年2月25日，星期天第56頁,共62頁，2024年2月25日，星期天心肺腦復(fù)蘇搶救常規(guī)Airway,ABreathing,B按壓部位：胸骨中下1/3按壓頻率：100次/分按壓深度：胸廓厚度的1/3按壓與呼吸配合：單人30:2雙人15:2插管后：呼吸8-10次/分,按壓頻率：100次/分兒童:18-20次/分口對口人工呼吸面罩皮囊通氣氣管插管機(jī)械通氣吸痰Circulation,C

Drugs,D

給氧貫穿整個(gè)治療保持呼吸道通暢第57頁,共62頁，2024年2月25日，星期天1盡快建立靜脈通道2腎上腺素0.01mg/kg或0.1ml/kg(1：10，000腎上腺素)IV0.1mg/kg或0.1ml/kg(1：10，00腎上腺素)氣管內(nèi)無效重復(fù)2-3次，0.1-1

g/kg·min持續(xù)靜脈輸入，心跳恢復(fù)后減量。35％NaHCO3首劑2ml/kg根據(jù)血?dú)夥治?阿托品：0.1－0.5mg／次總量＜2mg6利多卡因1mg/kg,IV總量＜5mg/kg7甘露醇0.5-1g/kgq4h第58頁,共62頁，2024年2月25日，星期天第59頁,共62頁，2024年2月25日，星期天EKG，E

Defibrillation,F

Goodrecordkeeping,G

Hypothemia,H

Intensive，I

心電圖首次2J/kg繼后CPR,完成一次除顫加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理、多器官支持，治療原發(fā)疾病，評價(jià)復(fù)蘇方法及效果第60頁,共62頁，2024年2月25日，星期天急救藥物快速計(jì)算法藥名劑量(

g/kg/min)計(jì)算公式舉例多巴酚酊胺2-20[體重(kg)

劑量(

g/kg/min)

溶液量(ml)

60]

推注器速度=需加入藥物量(

g)例1:體重6kg,多巴胺劑量5

g/kg/min,6(kg)

5