腰椎間盤突出癥的診斷和相關(guān)治療

腰椎間盤突出癥的診斷和相關(guān)治療一、腰椎間盤突出癥的概述二、解剖概要三、分型和病理四、臨床表現(xiàn)五、診斷六、鑒別診斷七、治療八、預(yù)防腰椎間盤突出癥第2頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

腰椎間盤因外傷或腰部軟組織慢性勞損所致纖維環(huán)破裂，髓核從破裂處突出或脫出，壓迫脊神經(jīng)或者神經(jīng)根，而出現(xiàn)的以腰腿放射性疼痛、下肢及會陰區(qū)感覺障礙為主要癥狀的疾病，嚴(yán)重時可引起下肢癱瘓。一、概述第3頁,共46頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)力集中二、解剖概要第4頁,共46頁，2024年2月25日，星期天關(guān)節(jié)學(xué)各論椎間盤：連結(jié)相鄰兩椎體的纖維軟骨盤組成：外部纖維環(huán)、內(nèi)部髓核。數(shù)目：23塊作用：連結(jié)、緩和沖擊。：①保持脊柱的長度；②維持身高；③聯(lián)結(jié)椎間盤上下兩椎體；④使椎體間有一定活動度；⑤使椎體表面承受相同的壓力；⑥緩沖作用，起著彈性墊的作用。第5頁,共46頁，2024年2月25日，星期天2.腰椎間盤髓核含85%的水分，其密度隨年齡而增大。正常脊柱伸直時，髓核內(nèi)液體流向前方，屈曲時流向后方。髓核使壓力在椎體整個上下面均勻分布。椎間盤不但是椎體間主要的堅強連系與支持結(jié)構(gòu)，同時也是脊柱運動吸收震蕩的主要結(jié)構(gòu)，起著“彈性墊”的作用，能承受身體的重力，能保護和控制脊柱各種活動，平衡緩沖外力。

第6頁,共46頁，2024年2月25日，星期天5.腰部韌帶第7頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

椎間盤與神經(jīng)根的關(guān)系腰3及腰4神經(jīng)根皆自相應(yīng)的椎體上1/3或中1/3水平出硬膜囊，緊貼椎弓根入椎間孔，在椎管內(nèi)走行過中不與同序數(shù)椎間盤相接觸。腰5神經(jīng)根自腰4/5椎間盤水平或其上緣出硬膜囊，向外下走行越過腰5椎體后上部繞椎弓根入腰5/骶1椎間孔。骶1神經(jīng)根發(fā)自腰5/骶1椎間盤的上緣或腰5椎體下1/3水平，向下外走行越過腰5/骶1椎間盤的外1/3，繞骶1椎弓根入椎孔。第8頁,共46頁，2024年2月25日，星期天腰椎間盤突出癥的相關(guān)解剖椎間盤與神經(jīng)根的關(guān)系第9頁,共46頁，2024年2月25日，星期天腰椎間盤突出癥的相關(guān)解剖第10頁,共46頁，2024年2月25日，星期天三、腰椎間盤突出癥的發(fā)病特點1.退行性變（老化）——發(fā)病基礎(chǔ)2.外力的不當(dāng)作用（不良姿勢、用力不當(dāng)、過度用力等）——誘發(fā)因素3.另外，腰椎間盤突出癥還與其他因素有關(guān)，包括：遺傳因素、肥胖等。第11頁,共46頁，2024年2月25日，星期天一、椎間盤的退行性改變椎間盤血液供給缺乏，修復(fù)能量較弱，日常生活中椎間盤受到各方面的擠壓，牽拉和扭轉(zhuǎn)作用，易使椎間盤髓核、纖維環(huán)、軟骨板逐漸老化，導(dǎo)致纖維環(huán)易于破裂，而致椎間盤突出二、長期震動長期處于坐位及顛簸狀態(tài)時，腰椎間盤承受的壓力過大，可導(dǎo)致椎間盤退變和突出。同時震動亦影響椎間盤營養(yǎng)，對微血管的影響均可加速椎間盤突出。三、過度負(fù)荷當(dāng)腰部負(fù)荷過重，長期從事彎腰工作，腰椎間盤負(fù)重超過100千帕/平方厘米以上時，即導(dǎo)致椎間盤纖維環(huán)破裂。腰椎間盤突出的發(fā)病原因第12頁,共46頁，2024年2月25日，星期天四、外傷由于腰椎排列呈生理前凸，椎間盤前厚后薄，當(dāng)患者在腰部損傷、跌傷、閃腰等時，椎間盤髓核向后移動，而致椎間盤向后突出。五、腰穿早在1935年就有發(fā)現(xiàn)腰穿后椎間隙變窄及椎間盤突出的報道六、其它

1、年齡：椎間盤突出的發(fā)病率20-40歲占64.46%，40歲以上的占34.92%，平均年齡為40.8歲。

2、身高：超過正常平均高度的男女。

3、遺傳：這也是病因?qū)W的考慮方面。

4、妊娠：妊娠期間整個韌帶系統(tǒng)處于松弛狀態(tài)，后縱韌帶在松弛退變的基礎(chǔ)上易患椎間盤膨出，多次妊娠發(fā)病率增高。

5、吸煙：吸煙對血流的改變多有報道。

6、糖尿?。撼Ｖ聞用}硬化加劇，易引起血循環(huán)障礙。第13頁,共46頁，2024年2月25日，星期天七、比較常見的誘發(fā)因素①腹壓增高，如劇烈咳嗽、便秘時用力排便等。②腰姿不當(dāng)，當(dāng)腰部處于屈曲位時，如突然加以旋轉(zhuǎn)則易誘發(fā)髓核突出。③突然負(fù)重，在未有充分準(zhǔn)備時，突然使腰部負(fù)荷增加，易引起髓核突出。④腰部外傷，急性外傷時可波及纖維環(huán)、軟骨板等結(jié)構(gòu)，而促使已退變的髓核突出。⑤職業(yè)因素，如汽車駕駛員長期處于坐位和顛簸狀態(tài)，易誘發(fā)椎間盤突出。第14頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共46頁，2024年2月25日，星期天1.腰痛（伴臀部疼痛）纖維環(huán)外層及后縱韌帶（竇神經(jīng)）受到突出髓核的刺激2.下肢放射痛典型的疼痛從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛，腹壓增加時加劇發(fā)病率L4/5>L5/S1>L3/43.馬尾神經(jīng)癥狀主表現(xiàn)為大、小便障礙，會陰和肛周感覺異常診斷第17頁,共46頁，2024年2月25日，星期天腰椎側(cè)突腰部活動受限壓痛及骶棘肌痙攣直腿抬高試驗及加強試驗神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)姿勢性代償畸形前屈最明顯棘突間有壓痛，棘旁1cm壓有坐骨神經(jīng)放射痛60度以內(nèi)為陽性第18頁,共46頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)第19頁,共46頁，2024年2月25日，星期天1.腰椎X線平片單純X線平片不能直接反應(yīng)是否存在椎間盤突出，但X線片上有時可見椎間隙變窄、椎體邊緣增生等退行性改變，是一種間接的提示，部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱側(cè)凸。動力位X片可鑒別患者是否合并脊柱滑脫及成角不穩(wěn)。此外，X線平片可以發(fā)現(xiàn)有無結(jié)核、腫瘤等骨病，有重要的鑒別診斷意義。2.CT檢查可較清楚地顯示椎間盤突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬脊膜囊受壓移位的情況，同時可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生肥大、椎管及側(cè)隱窩狹窄等情況，對本病有較大的診斷價值，目前已普遍采用。3.磁共振（MRI）檢查MRI無放射性損害，對腰椎間盤突出癥的診斷具有重要意義。MRI可以全面地觀察腰椎間盤是否病變，并通過不同層面的矢狀面影像及所累及椎間盤的橫切位影像，清晰地顯示椎間盤突出的形態(tài)及其與硬膜囊、神經(jīng)根等周圍組織的關(guān)系，另外可鑒別是否存在椎管內(nèi)其他占位性病變。但對于突出的椎間盤是否鈣化的顯示不如CT檢查。4.其他電生理檢查（肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度與誘發(fā)電位）可協(xié)助確定神經(jīng)損害的范圍及程度，觀察治療效果。實驗室檢查主要用于排除一些疾病，起到鑒別診斷作用。第20頁,共46頁，2024年2月25日，星期天X線表現(xiàn)：前位側(cè)位第21頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共46頁，2024年2月25日，星期天4、西醫(yī)分型，那一型最重？

根據(jù)髓核向后突出部位分為3型。1.后外側(cè)方突出型：是腰椎間盤突出最常見的部位。臨床上最為多見，約占80%左右。最多。2.中央突出型：此型除引起坐骨神經(jīng)癥狀外，還可刺激或壓迫馬尾神經(jīng)，表現(xiàn)為會陰部麻痹及大小便障礙。3.椎間孔內(nèi)突出型和極外側(cè)型：容易漏診，但所幸其發(fā)生率低，僅1%左右。臨床分型第23頁,共46頁，2024年2月25日，星期天北美脊柱外科學(xué)會《指南》第24頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共46頁，2024年2月25日，星期天腰椎間盤突出癥治療原則

依據(jù)針刀醫(yī)學(xué)關(guān)于人體弓弦力學(xué)系統(tǒng)及疾病病理構(gòu)架的網(wǎng)眼理論，腰椎間盤突出癥的根本病因是腰部的軟組織損傷后，引起腰椎錯位及椎管容積的改變，導(dǎo)致腰段力平衡失調(diào)以及神經(jīng)根與周圍軟組織的粘連瘢痕所致。應(yīng)用針刀整體松解腰段軟組織的粘連瘢痕攣縮，針刀術(shù)后輔以手法調(diào)節(jié)腰椎的微小錯位，從而調(diào)節(jié)腰椎管的形態(tài)結(jié)構(gòu)，改善腰椎管容積，恢復(fù)神經(jīng)根的正常通道。

第26頁,共46頁，2024年2月25日，星期天主要適用于：①年輕、初次發(fā)作或病程較短者；②癥狀較輕，休息后癥狀可自行緩解者；③影像學(xué)檢查無明顯椎管狹窄。方法：（1）絕對臥床休息臥床休息3周后可以佩戴腰圍保護下起床活動，3個月內(nèi)不做彎腰持物動作。（2）牽引治療不推薦（3）理療和推拿、按摩注意暴力推拿按摩可以導(dǎo)致病情加重，應(yīng)慎重。（4）支持治療可嘗試使用硫酸氨基葡萄糖和硫酸軟骨素進行支持治療。有病例報告提示口服硫酸氨基葡萄糖和硫酸軟骨素能在一定程度上逆轉(zhuǎn)椎間盤退行性改變。（5）皮質(zhì)激素硬膜外注射皮質(zhì)激素是一種長效抗炎劑，可以減輕神經(jīng)根周圍炎癥和粘連。（6）髓核化學(xué)溶解法利用膠原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎間盤內(nèi)或硬脊膜與突出的髓核之間，選擇性溶解髓核和纖維環(huán)，而不損害神經(jīng)根，以降低椎間盤內(nèi)壓力或使突出的髓核變小從而緩解癥狀。但該方法有產(chǎn)生過敏反應(yīng)的風(fēng)險。非手術(shù)治療第27頁,共46頁，2024年2月25日，星期天指南第28頁,共46頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)適應(yīng)證①病史超過三個月，嚴(yán)格保守治療無效或保守治療有效，但經(jīng)常復(fù)發(fā)且疼痛較重者②首次發(fā)作，但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，患者難以行動和入眠，處于強迫體位者③合并馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)④出現(xiàn)單根神經(jīng)根麻痹，伴有肌肉萎縮、肌力下降⑤合并椎管狹窄者。

手術(shù)治療第29頁,共46頁，2024年2月25日，星期天腰椎間盤突出癥的傳統(tǒng)手術(shù)治療方案后路腰椎間盤突出摘除術(shù)：椎板間開窗減壓全椎板切除減壓半椎板切除腰椎間盤突出摘除術(shù)第30頁,共46頁，2024年2月25日，星期天優(yōu)點：視野比較清晰充分減壓神經(jīng)根缺點：影響脊柱的穩(wěn)定性腹膜大血管和神經(jīng)根損傷手術(shù)源性椎管狹窄全椎板切除和半椎板切除方式第31頁,共46頁，2024年2月25日，星期天優(yōu)點：創(chuàng)傷小，治愈率高，術(shù)后恢復(fù)快，對脊柱穩(wěn)定性影響小，缺點：暴露的范圍小，術(shù)后需長期臥床，術(shù)后易出現(xiàn)椎體下沉，撞擊等開窗式椎間盤髓核摘除術(shù)第32頁,共46頁，2024年2月25日，星期天椎旁肌間隙入路全身麻醉后，俯臥位于手術(shù)臺上，墊空腹部，常規(guī)消毒鋪巾。取長約8cm后正中縱行皮膚切口，以病變節(jié)段椎間盤為中心，切開皮膚和皮下組織，在皮下向兩側(cè)分離顯露腰背筋膜。旁開中線4cm左右兩側(cè)切開胸腰筋膜，可見雙側(cè)最長肌與多裂肌之間的肌間隙。鈍性分開肌間隙，顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎板間隙。C形臂X線透視下，上下位椎體常規(guī)置入椎弓根螺釘?；紓?cè)行減壓，切除患側(cè)上下關(guān)節(jié)突大部分及周圍韌帶和軟組織。經(jīng)椎間孔顯露突出的椎間盤，可見突出的椎間盤壓迫上位神經(jīng)根，神經(jīng)拉鉤外上方向牽拉神經(jīng)根，切開纖維環(huán)摘除髓核，使神經(jīng)根完全解除壓迫。適度撐開椎體，選取大小滿意的植入減壓自體骨和同種異體骨粒的椎間融合器，植入椎間隙。C形臂X線機透視證實椎弓根螺釘和融合器位置良好后，放置連接桿，并對減壓椎間隙節(jié)段進行適當(dāng)加壓固定，安裝好椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)。沖洗傷口，減壓部位放置1根引流管，逐層縫合切口。手術(shù)入路第33頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共46頁，2024年2月25日，星期天后正中入路（TLIF）：全身麻醉后，俯臥位于手術(shù)臺上，墊空腹部，常規(guī)消毒鋪巾。取長約8cm后正中縱行皮膚切口，以手術(shù)節(jié)段為中心，依次切開皮膚和皮下組織，切斷多裂肌在棘突的起點，并沿棘突兩側(cè)逐步剝離骶棘肌直至顯露椎間小關(guān)節(jié)，常規(guī)置釘，安裝椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)。第35頁,共46頁，2024年2月25日，星期天化學(xué)溶核術(shù)經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(shù)關(guān)節(jié)鏡下椎間盤切除術(shù)經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)射頻消融髓核成形術(shù)后路顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)微創(chuàng)人工腰椎間盤置換術(shù)腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)手術(shù)治療方案第36頁,共46頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥：單純包容性腰椎間盤突出癥，腰椎間盤脫出，椎間孔狹窄手術(shù)方式：YESS技術(shù)（經(jīng)安全三角工作區(qū)入路）：包容性椎間盤突出癥及椎間孔外突出型、極外型椎間盤突出癥TESS技術(shù)（經(jīng)椎間孔入路）：椎間孔內(nèi)側(cè)、中央型髓核突出或伴有椎間孔狹窄者經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在腰椎間盤突出癥治療第37頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

Kambin安全三角位于脊神經(jīng)前后支，上關(guān)節(jié)突和橫突根上緣構(gòu)成的三角工作區(qū)。第38頁,共46頁，2024