骨質(zhì)疏松性骨折的藥物治療

骨質(zhì)疏松性骨折的藥物治療內(nèi)容提要骨質(zhì)疏松骨折的藥物治療策略活性維生素D（羅蓋全?）在骨質(zhì)疏松性骨折治療中的應(yīng)用第2頁,共27頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松及其骨折概述骨質(zhì)疏松癥全球：2億人患骨質(zhì)疏松癥；發(fā)病率居常見病、多發(fā)病第7位我國60歲以上骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率男性60.7%女性90.8%骨質(zhì)疏松性骨折在全球范圍內(nèi)，女性一生中遭遇骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)率為30-40%，男性為13%。第3頁,共27頁，2024年2月25日，星期天骨礦密度與骨折風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性 10 20 30 40 50 60 70 80 90年齡(years)00.20.40.60.811.21.41.61.8骨折臨界值骨礦密度骨折+2SD平均數(shù)–2SD4003002001000BMD(g/cm2)Fractures/10,000patientyears第4頁,共27頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松骨折后再次骨折風(fēng)險(xiǎn)高既往有單次椎骨骨折的患者再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加5倍既往有2次以上骨折的患者再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加12倍既往有2次以上骨折合并骨量減低的患者再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加75倍

第5頁,共27頁，2024年2月25日，星期天髖部骨折-最嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松骨折外科手術(shù)只能讓少數(shù)人能完全恢復(fù)至骨折前水平10-15%的患者出院后必需接受長期護(hù)理25-35%的患者出院后日常生活不能自理20%的髖部骨折患者會(huì)在一年內(nèi)死亡20%的患者將在一年內(nèi)再次發(fā)生骨折-KanisJA.Osteoporosis.BlackwellHealthcareCommunicationsLtd;1997.Sirisetal.2002JAMAsubmitted第6頁,共27頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松性骨折愈合特點(diǎn)骨質(zhì)疏松性骨折愈合時(shí)間延長板層骨形成遲緩骨痂量增加但力學(xué)強(qiáng)度減弱膠原排列紊亂、骨小梁纖細(xì)、骨痂質(zhì)量差軟骨性骨痂增加軟骨性骨痂→成熟骨痂遲緩第7頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

嚴(yán)重骨質(zhì)疏松可能造成的麻煩

骨折不愈合內(nèi)固定失敗假體松動(dòng)植骨吸收。。。

骨科醫(yī)生面臨的問題第8頁,共27頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松骨折的治療原則復(fù)位固定功能鍛煉抗骨質(zhì)疏松治療理想的治療是上述四者的有機(jī)結(jié)合

在骨質(zhì)疏松骨折外科治療的同時(shí)，特別強(qiáng)調(diào)積極治療骨質(zhì)疏松癥第9頁,共27頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松骨折藥物治療目的防止全身骨量進(jìn)一步丟失防止發(fā)生再次骨折促進(jìn)或至少不影響骨折愈合第10頁,共27頁，2024年2月25日，星期天抗骨質(zhì)疏松藥物分類1.抑制骨吸收藥物

雌激素

降鈣素

活性VD衍生物

雙膦酸鹽類

雌激素受體調(diào)節(jié)劑2.促進(jìn)骨形成藥物

PTH

氟化物

K2

同化類固醇激素孕激素活性VD衍生物生長因子3.促進(jìn)骨礦化藥物：VD和活性VD衍生物4.抑制骨吸收促進(jìn)骨形成:鍶鹽第11頁,共27頁，2024年2月25日，星期天骨折后抗骨質(zhì)疏松藥物用藥建議治療目標(biāo)治療方案降鈣素雙膦酸鹽鍶鹽SERMs雌激素PTH片段。。。+活性維生素D3+活性維生素D3第12頁,共27頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容提要骨質(zhì)疏松骨折的治療策略活性維生素D（羅蓋全?）在骨質(zhì)疏松骨折治療中的應(yīng)用第13頁,共27頁，2024年2月25日，星期天老年患者體內(nèi)1,25(OH)2D3(D激素)合成明顯減少24168030406070120血漿D激素

小時(shí)805041220正常青年人老年骨質(zhì)疏松癥患者11010090P<0.05P<0.01P<0.01P<0.05P<0.01LauK.H.WCalcifTissue

Int1999:65:295-306第14頁,共27頁，2024年2月25日，星期天下肢肌力隨年齡增長而降低(歲)4.54.03.52.51.50.53.02.01.0020-2930-3940-4950-5960-6970-79>8090肌肉力量低于此值，則不足于步行者穿越馬路肌肉質(zhì)量=單位肌肉量的強(qiáng)度WalstonJ.etal.MedClinNorthAm1999;83:1173-1194男性女性峰值扭轉(zhuǎn)力(N*m)/Kg

第15頁,共27頁，2024年2月25日，星期天活性維生素D可提高肌肉質(zhì)量--增加能量供給和改善結(jié)構(gòu)的完整性結(jié)構(gòu)性肌纖維能量供應(yīng)物質(zhì)能量供應(yīng)物質(zhì)4.64.23.83.4P<0.01IIIC(mmol/kg)ATP201816P<0.01IIIC14(mmol/kg)磷酸肌酐IIIC1.52.53.54.55.5FTa纖維103

xFiberarea(mm2)I=骨質(zhì)疏松患者治療前水平II=骨質(zhì)疏松患者治療后水平C =年齡配對的非骨質(zhì)疏松對照者SorensenO.H.etal.ClinicalScience1979;56:157-161.第16頁,共27頁，2024年2月25日，星期天活性維生素D（羅蓋全?）活性維生素D（羅蓋全?）全面保護(hù)骨質(zhì)疏松骨折患者增加肌力、提高神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性，防止跌倒促進(jìn)骨形成與骨礦化，減少骨量流失防止骨折再次發(fā)生不影響骨重建，有利于促進(jìn)骨折愈合第17頁,共27頁，2024年2月25日，星期天羅蓋全?=D激素

是真正的活性維生素D

商品名羅蓋全?化學(xué)成分1,25(OH)2D3通用名骨化三醇羅蓋全1,25(OH)2D31α(OH)D3普通維生素D活性維生素D3=1,25(OH)2D3羅蓋全?無須肝腎羥化激活，是具有最高生物活性的維生素D3口服制劑肝臟肝臟腎臟第18頁,共27頁，2024年2月25日，星期天SimpsonRG.JbiolChem.1985:260-8282.活性維生素D（羅蓋全）作用機(jī)理促進(jìn)腸鈣吸收促進(jìn)骨礦化刺激成骨細(xì)胞促進(jìn)骨基質(zhì)形成調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉鈣代謝神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性增加反饋抑制甲狀旁腺促進(jìn)骨形成增加骨密度降低骨折率降低跌倒傾向直接作用于甲狀旁腺表面的維生素D受體抑制甲狀旁腺抑制骨吸收羅蓋全1,25(OH)2D3第19頁,共27頁，2024年2月25日，星期天自發(fā)性骨痛(n=52)起立時(shí)骨痛(n=44)前驅(qū)時(shí)骨痛(n=41)步行時(shí)骨痛(n=53)翻身時(shí)骨痛(n=46)

治療周期（月）累計(jì)疼痛改善率羅蓋全?緩解骨質(zhì)疏松引起的骨痛，療效肯定而持久羅蓋全?有效緩解骨質(zhì)疏松引起的骨痛第20頁,共27頁，2024年2月25日，星期天羅蓋全?

改善骨質(zhì)量，提高骨強(qiáng)度JNutrSciVitaminol(Tokyo).2006Feb;52(1):21-7羅蓋全?明顯增加二維和三維松質(zhì)骨骨小粱密度，改善骨質(zhì)量二維骨小梁密度三維骨小梁密度對照組羅蓋全?p<0.05p<0.05(l/mm)(l/mm)對照組羅蓋全?第21頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

Aging(Milano).2000Dec;12(6):455-6014.60%11.30%0%5%10%15%20%左腿右腿平均等長膝伸肌力增高率P＝0.03P=0.026個(gè)月活性維生素D治療后年齡>70歲實(shí)驗(yàn)組：n=1025(OH)D3<20nmol/L對照組：n=1325(OH)D3>30nmol/L羅蓋全?增強(qiáng)老年骨質(zhì)疏松患者肌力第22頁,共27頁，2024年2月25日，星期天羅蓋全?減少老年骨質(zhì)疏松患者跌倒傾向羅蓋全?有效協(xié)調(diào)神經(jīng)肌肉功能，降低跌倒傾向GallagherJCetal.JClinEndocrinolMetab2001Aug;86(8):3618-28010203040506070跌倒發(fā)生率（次/年）安慰劑羅蓋全?27％43％38％第23頁,共27頁，2024年2月25日，星期天羅蓋全?降低骨質(zhì)疏松性患者再次骨折發(fā)生率TilyardM.Wetal.NEngJMed,（1992）Feb6326(6):406-8.在有脊椎壓縮性骨折史的絕經(jīng)后婦女進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)、對照研究結(jié)果010203040骨折發(fā)生率%31.5%11.0%鈣劑組（n＝219）新發(fā)椎體骨折(P<0.001)新發(fā)外周骨折（P<0.05）53%69%羅蓋全?組（n＝213）5.2%9.9%第24頁,共27頁，2024年2月25日，星期天羅蓋全?有益于促進(jìn)骨質(zhì)疏松骨折愈合

1,25D324D324,25D325D3結(jié)合率％維生素D與骨痂受體結(jié)合的相對競爭指數(shù)其他維生素D1,25(OH)2D3

骨痂骨折后早期羅蓋全?

在能濃聚于病變部位，與并骨痂上受體的結(jié)合具有高度特異性，調(diào)節(jié)骨和軟骨形成的細(xì)胞行為JingushiSetal.Enducriology1998;139(4):1467-73.Kmo.A.etal.BiochemBiophysResCommun1998:27:244(3):724-7.8倍141210864201,25(OH)2D3的股骨/血漿濃度比對照組骨折組第25頁,共27頁，2024年2月25日，星期天羅蓋全?有益于促進(jìn)骨質(zhì)疏松骨折愈合N=201EDL：ED-710.025μg/kg/天EHL：ED-710.05μg/kg/天ALL：阿侖膦酸鹽5μg/kg/天ALH：阿侖膦酸鹽10μg/kg/天CaoYP,etal.Bone.2007,40:132-139.100100100675602040608010