醫(yī)院培訓(xùn)課件：《護(hù)理文書質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》

護(hù)理文書質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)病室交班報告記錄標(biāo)準(zhǔn)基本要求·護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)采用藍(lán)黑墨水·楣欄、頁數(shù)填寫齊全、正確、文字工整·書寫內(nèi)容簡明扼要，醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)用確切，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，記錄者簽全名·頁面整潔、無涂改、刀刮、膠貼現(xiàn)象·記錄客觀、真實、及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。反映患者病情變化·病室報告由病區(qū)保存1年病室報告記錄·病室報告書寫順序正確，先寫離開病區(qū)的患者（出院、轉(zhuǎn)出、死亡），再寫進(jìn)入病區(qū)的患者（入院、轉(zhuǎn)入），最后寫本班重點(diǎn)患者（手術(shù)、分娩、危重及有異常情況的患者）·同一欄內(nèi)的內(nèi)容，按床號先后順序書寫報告病室報告記錄·出院者寫明離開時間·轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)往的醫(yī)院、科別及轉(zhuǎn)出時間·死亡者重點(diǎn)記錄搶救過程及死亡時間·新入院及轉(zhuǎn)入患者應(yīng)寫明入院的原因、時間、主訴、主要癥狀、體征、既往史（尤其過敏史）、存在的護(hù)理問題以及下一班需觀察和注意的事項·當(dāng)天手術(shù)患者需寫明麻醉種類、手術(shù)名稱及回到病房的準(zhǔn)確時間，麻醉清醒時間，回病房后的生命體征、病情、傷口、引流、排尿及鎮(zhèn)痛藥使用情況·產(chǎn)婦應(yīng)報告胎次、產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口或腹部切口及惡露情況，自行排尿時間，新生兒性別及評分·危重患者應(yīng)寫明主訴、生命體征、神志、主要病情動態(tài)治療護(hù)理以及下一班需觀察內(nèi)容·特殊檢查及治療的患者寫明特殊檢查或治療項目注意事項及準(zhǔn)備內(nèi)容和要求·準(zhǔn)備手術(shù)的患者應(yīng)寫明術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前用藥情況等·填寫時，先寫姓名、床號、住院病歷號、診斷，再簡要記錄病情、治療和護(hù)理·對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡患者，在診斷下方分別用紅筆注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”、“死亡”，危重患者用紅筆注明“?！被颉啊雹堋W(xué)生寫報告要有帶教老師檢查后簽名和學(xué)生簽名體溫單書寫標(biāo)準(zhǔn)基本要求1、筆顏色符合要求，頁面清潔、字體工整、字跡清晰。2、數(shù)字一律使用阿拉伯?dāng)?shù)，采用24小時制記錄眉欄項目1、楣欄項目填寫齊全、正確。2、術(shù)后及住院天數(shù)無錯漏。一般項目正確填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、外出、出院、死亡等。體溫脈搏呼吸頻次測量體溫、脈搏、呼吸頻次符合規(guī)范。體溫脈搏繪制1、體溫、脈搏繪制正確，點(diǎn)圓線直。2、物理降溫的體溫繪制符合規(guī)范。3、脈搏短絀的繪制符合規(guī)范。4、“外出”、“請假”、“不升”書寫符合要求呼吸記錄呼吸記錄符合規(guī)范；使用呼吸機(jī)患者的呼吸記錄符合規(guī)范體重項目1、體重測量頻次正確,記錄規(guī)范。2、有特殊情況須注明原因。大便項目大便次數(shù)記錄規(guī)范。特殊情況的大便記錄規(guī)范?？崭駲陧椖坑涗浹獕?、出入量等規(guī)范?？崭駲谔顚懰幬镞^敏皮試陽性結(jié)果符合要求醫(yī)囑單書寫標(biāo)準(zhǔn)基本要求1、筆顏色符合要求，字跡工整，字跡清晰，頁面清潔。2、執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時間應(yīng)真實、客觀，精確至分。3、護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑。4、數(shù)字一律使用阿拉伯?dāng)?shù)，采用24小時制記錄。醫(yī)囑處理1、處理（長、臨）醫(yī)囑及時、正確。2、處理（長、臨）醫(yī)囑有疑問時，應(yīng)及時聯(lián)系相關(guān)醫(yī)生，明確后方可執(zhí)行，禁止盲目執(zhí)行有疑問的醫(yī)囑。醫(yī)囑查對1、護(hù)士、護(hù)士長醫(yī)囑查對頻次符合要求。2、查對記錄規(guī)范，并能客觀體現(xiàn)查對所發(fā)現(xiàn)問題及糾正情況執(zhí)行簽名1、填寫執(zhí)行時間、簽名符合要求。2、搶救治療危重患者的口頭醫(yī)囑，應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)簽名。3、無執(zhí)業(yè)資格護(hù)士執(zhí)行的醫(yī)囑應(yīng)由帶教護(hù)士共同簽名。護(hù)理記錄單書寫標(biāo)準(zhǔn)基本要求1、頁面清潔、字體工整、字跡清晰。2、客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。3、數(shù)字一律使用阿拉伯?dāng)?shù)，采用24小時制記錄。4、使用藍(lán)黑水筆記錄。5、修改錯字符合規(guī)范要求。眉欄項目楣欄項目填寫完整，無漏項、錯誤。護(hù)理記錄記錄內(nèi)容簡明扼要，重點(diǎn)突出，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。無主觀臆斷語言。2、體現(xiàn)專科護(hù)理。3、能動態(tài)反映護(hù)理過程及實施的效果。4、搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小