目標(biāo)導(dǎo)向液體容量治療及進(jìn)展

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療及容量治療進(jìn)展2021/3/29星期一1液體治療的目的液體治療的目的：維持機(jī)體有效循環(huán)容量，保證組織和器官的有效灌注和氧供，維持體內(nèi)電解質(zhì)和酸堿平衡。改善患者預(yù)后。2021/3/29星期一2常用液體治療標(biāo)準(zhǔn)一、根據(jù)輸液速度分類：限制性補(bǔ)液：≤5ml/kg/h標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)液：6-10

11ml/kg/h開放性補(bǔ)液：≥11ml/kg/h

二、

根據(jù)輸液總量分類:限制性補(bǔ)液：1.5-2L/24h標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)液：2-3L/24h開放性補(bǔ)液：≥3l/24h2021/3/29星期一3三、根據(jù)實(shí)際液體需要量計(jì)算的標(biāo)注補(bǔ)液量術(shù)中液體實(shí)際需要量由以下幾部分組成：1禁飲禁食的生理缺失量：（（體重+40）×（kg）×1（ml/kg/h））×禁食時(shí)間2手術(shù)中的生理需要量：（（體重+40

）×（kg）×1（ml/kg/h））×手術(shù)時(shí)間3麻醉（全麻）造成的血管擴(kuò)張引起的液體相對(duì)不足：5-7ml/kg/h×體重（kg）4第三間隙的丟失和術(shù)野蒸發(fā)的液體量：淺表手術(shù)1-2ml/kg/h微創(chuàng)手術(shù)3-4ml/kg/h大手術(shù)8-10ml/kg/h×kg5出血量補(bǔ)充：膠體液1:1或晶體液3:1（晶體液量：出血量）以上計(jì)算的液體總量×90%--110%為標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)液常用液體治療標(biāo)準(zhǔn)2021/3/29星期一4液體治療的目標(biāo)

臨床工作中我們希望達(dá)到的最終結(jié)果是什么提供每日基礎(chǔ)液體需要量維持正常的血容量和血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定補(bǔ)償細(xì)胞間質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)液體流失改善微循環(huán)維持適當(dāng)?shù)难獫{膠體滲透壓防止/減緩凝血系統(tǒng)的激活和創(chuàng)傷引起的高凝血狀態(tài)防止自由基導(dǎo)致的細(xì)胞缺血再灌注損傷保證足夠的氧運(yùn)輸促進(jìn)利尿補(bǔ)液方案的恰當(dāng)選擇有利于臨床療效的改善2021/3/29星期一5女性，49歲，60kg，ASA1級(jí)，在全麻下行直腸癌根治術(shù)，手術(shù)時(shí)間4小時(shí)，術(shù)中出血400ml，術(shù)中應(yīng)輸液多少？根據(jù)什么指標(biāo)決定輸液量？2021/3/29星期一6術(shù)前禁食量和術(shù)中生理需要量：100×（10+4）=1400ml術(shù)中蒸發(fā)量和轉(zhuǎn)移到第三間隙的量：60×5×4=1200ml術(shù)中出血量：400ml×3=1200ml胃腸準(zhǔn)備的丟失量？合計(jì)約4000ml個(gè)體差異重癥患者（心臟病、臟器功能不全）2021/3/29星期一7輸液的不同觀點(diǎn)固定容量輸液方案基于圍術(shù)期體液重新分布(如分布于“第三間歇”等)可引起細(xì)胞外液體容量的顯著降低缺點(diǎn)：肺水腫、組織水腫限制性輸液方案手術(shù)應(yīng)激代謝反應(yīng)可引起水鈉潴留缺點(diǎn)：腎損傷目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療（goal-directedfluidtherapy,GDFT)2021/3/29星期一8圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT)定義：是指在先進(jìn)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下進(jìn)行個(gè)體化液體治療。血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)為目標(biāo)，通過液體負(fù)荷，維持圍術(shù)期SV最大化的方案。其基本的原理是容量反應(yīng)性。當(dāng)液體沖擊治療使機(jī)體的每博輸出量（SV)增加（?SV）>10%表明患者具有容量反應(yīng)性，患者處于低血容量，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊后w療法。特點(diǎn)：輸液個(gè)體化目的：通過靶向補(bǔ)液優(yōu)化心輸出量，改善組織灌注，增加組織氧供，同時(shí)避免液體過量，最終達(dá)到減少并發(fā)癥，降低死亡率的目的。2021/3/29星期一9GDFT的臨床實(shí)施方案液體沖擊法以測定的SV對(duì)液體沖擊的反應(yīng)決定輸液量10min內(nèi)給予200ml液體沖擊5min后測定SVSV迅速↑＞10%前負(fù)荷過低，重復(fù)液體沖擊＜10%前負(fù)荷/SV達(dá)到Starling曲線的平臺(tái)，停止液體反應(yīng)法機(jī)械通氣時(shí)胸內(nèi)壓變化引起動(dòng)脈壓的變化（△PP)

△PP變化大，病人的容量狀態(tài)處于Staring曲線的上升段；如△PP的變化小，容量狀態(tài)接近或達(dá)到Staring曲線的平臺(tái)。維持術(shù)中PP最小化也可達(dá)到每博量的最大化，實(shí)現(xiàn)圍術(shù)期的GDFT液體負(fù)荷時(shí)使△PP減少10%以下2021/3/29星期一10指導(dǎo)GDFT的監(jiān)測方法PAC肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測TEE經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖PiCCO連續(xù)心排出量監(jiān)測Modelflow其他2021/3/29星期一11理想的指導(dǎo)GDFT監(jiān)測方法安全簡便精確無創(chuàng)或微創(chuàng)可用于早期監(jiān)護(hù)并適用于整個(gè)圍術(shù)期2021/3/29星期一12圍術(shù)期GDFT對(duì)術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響B(tài)undgaard通過對(duì)1966-2006年Medline的文獻(xiàn)搜索，有9篇有關(guān)圍術(shù)期GDFT的文獻(xiàn):7篇顯示住院日減少2篇顯示急診病床或ICU的時(shí)間減少3篇證明胃腸功能恢復(fù)加快4篇顯示術(shù)后并發(fā)癥減少（Bundgaard-NielsenM,WilsonTE.Flow-relatedtechniquesforpreoperativegoal-directedfluidoptimization.BrJAnaesth.2007;98(1):38-44）2021/3/29星期一13目標(biāo)導(dǎo)向的工具傳統(tǒng)壓力指標(biāo)代替容積監(jiān)測的不足：CVP、PCWP容量監(jiān)測指標(biāo)：每博量變異度（SVV）、脈壓變異度（PPV）、全心舒張末期容積（GEDV）、胸腔內(nèi)血容量、超聲心動(dòng)圖、下腔靜脈直徑及塌陷率等被動(dòng)抬腿試驗(yàn)2021/3/29星期一14CVP中心靜脈壓力是測定胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈或右心房內(nèi)的壓力，衡量右心對(duì)排出回心血量能力的指標(biāo)。CVP是血管內(nèi)容量作用于胸腔大血管壁或右心房而產(chǎn)生的壓力，常用來評(píng)估血容量、前負(fù)荷及右心功能。全身血容量增加、回心血量增加、心臟功能減退和胸腔血管壁張力增加（如正壓通氣）導(dǎo)致CVP增加。反之，容量減少、心臟排血能力增強(qiáng)和胸腔內(nèi)壓力減少可導(dǎo)致CVP減少。正常值5-12cmH2O。小于2.5提示心腔充盈欠佳或容量不足，大于12提示容量過多或右心功能不全2021/3/29星期一15靜脈系統(tǒng)的功能表明壓力（CVP）監(jiān)測不能反應(yīng)容量狀態(tài)靜脈系統(tǒng)“庫存”全身血容量的70%順應(yīng)性是動(dòng)脈的30倍對(duì)容量變化起緩沖作用2021/3/29星期一16CVP、PCWPCVP、PCWP壓力指標(biāo)，不能反應(yīng)容量狀態(tài)對(duì)容量負(fù)荷反應(yīng)差容量改變與?CVP之間不相關(guān)CVP、PCWP受影響因素多（胸腔內(nèi)壓力、腹內(nèi)壓、心臟泵血功能、靜脈壓力容積、回心血量、肺血管阻力、心包壓力…….）機(jī)體對(duì)容量變化可調(diào)控達(dá)到維持合適的壓力狀態(tài)！2021/3/29星期一17CVP、PCWP的將來多中心、大樣本對(duì)照研究顯示:與容量狀態(tài)無關(guān)！受影響因素多，解讀困難無法為“目標(biāo)性容量治療提供量效關(guān)系”誤導(dǎo)臨床治療！作為容量監(jiān)測——必將淘汰！2021/3/29星期一18臨床中我們常監(jiān)測CVP目的是：提供適當(dāng)?shù)某溆瘔阂员ＷC心排血量，臨床中常根據(jù)動(dòng)脈壓的高低、脈壓大小、尿量及臨床癥狀、體征結(jié)合CVP變化對(duì)病情作出判斷指導(dǎo)治療

引起中心靜脈壓變化的原因及處理中心靜脈壓動(dòng)脈壓原因處理低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)充液高低心功能不全或血容量相對(duì)過多強(qiáng)心，利尿，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過度收縮心功能不全舒張血管正常低心功能不全或血容量不足強(qiáng)心，補(bǔ)液試驗(yàn)，血容量不足時(shí)適當(dāng)補(bǔ)液2021/3/29星期一19目標(biāo)導(dǎo)向的工具容量監(jiān)測指標(biāo)每博量變異度（SVV）脈搏壓變異度（PPV）全心舒張末期容積（GEDV）胸腔內(nèi)血容量（ITBV）超聲心動(dòng)圖、下腔靜脈直徑與塌陷率等2021/3/29星期一20SVV每博量變異度每博量變異是一種時(shí)刻發(fā)生的自然現(xiàn)象：由于負(fù)壓通氣（自主呼吸時(shí)）繼發(fā)的胸內(nèi)壓變化，動(dòng)脈壓在吸氣時(shí)降低（由于肺膨脹因此從肺靜脈回流到左心室的血量減少，左心室的搏出量平均減少7%，動(dòng)脈收縮壓壓相應(yīng)平均降低3%，在此瞬間橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱），在呼氣時(shí)增加（肺臟恢復(fù)原狀從肺靜脈回流到左心室血量增多，如此隨呼吸周期性改變）。正常的自主呼吸病人的動(dòng)脈壓變異范圍為5-10mmHg，通常摸不出來，脈搏無明顯變化。超過10mmHg的動(dòng)脈壓變化稱為奇脈（吸氣時(shí)脈搏顯著減弱或消失，吸停脈）。常見于：右心衰竭、大量心包積液伴有心包填塞、縮窄性心包炎、嚴(yán)重哮喘等。2021/3/29星期一21SVV每博量變異度在使用機(jī)械控制通氣時(shí)發(fā)生的同一動(dòng)脈壓變異現(xiàn)象稱為逆向奇脈，與自主呼吸時(shí)相比只是變異的方向相反：由于正壓通氣后對(duì)胸內(nèi)壓變化，動(dòng)脈壓在吸氣時(shí)增加、在呼氣時(shí)降低。SVV計(jì)算：在一個(gè)呼吸周期或其他時(shí)間段內(nèi)，通過（最大SV﹣?zhàn)钚V）/平均SV的公式計(jì)算而來。2021/3/29星期一222021/3/29星期一232021/3/29星期一242021/3/29星期一252021/3/29星期一262021/3/29星期一272021/3/29星期一282021/3/29星期一292021/3/29星期一302021/3/29星期一312021/3/29星期一322021/3/29星期一332021/3/29星期一342021/3/29星期一352021/3/29星期一362021/3/29星期一372021/3/29星期一382021/3/29星期一392021/3/29星期一402021/3/29星期一412021/3/29星期一422021/3/29星期一432021/3/29星期一44被動(dòng)抬腿試驗(yàn)PLR被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）可模仿快速容量負(fù)荷反應(yīng)，相當(dāng)于內(nèi)源性容量（300-450ml）快速輸入，生理效應(yīng)為增加心臟前負(fù)荷，如果患者心臟仍有儲(chǔ)備能力，對(duì)補(bǔ)液有反應(yīng)性，則被動(dòng)抬腿試驗(yàn)后會(huì)有每博輸出量或心輸出量增加。其原理是通過抬高雙下肢快速增加靜脈回流，增加心臟前負(fù)荷，起到快速擴(kuò)容作用，同時(shí)監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)的反應(yīng)，來判斷容量狀態(tài)和預(yù)測容量反應(yīng)性。總體來說，被動(dòng)抬腿行為就像一個(gè)可逆而短暫的自身容量改變，有望成為床旁容量反應(yīng)性的簡單且可靠的方法。2021/3/29星期一45PLR時(shí)將下肢抬高45度可逆性增加了其操作的安全性，由于受自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的影響，被動(dòng)抬腿試驗(yàn)所引起的血液動(dòng)力學(xué)改變較短暫，一般約10分鐘左右就會(huì)消失，所以從技術(shù)上要求能夠?qū)嵤┍O(jiān)測心輸出量變化。目前，臨床常采用經(jīng)食管超聲多普勒監(jiān)測主動(dòng)脈血流流速的變化，通過脈搏指數(shù)連續(xù)心排量實(shí)時(shí)監(jiān)測每博輸出量及脈壓的變化等。被動(dòng)抬腿試驗(yàn)PLR202