輸血病歷質(zhì)量改進(jìn)pdca61432

輸血病歷質(zhì)量改進(jìn)PDCA2018-122021/3/29星期一1一、背景概述

臨床用血審核制度是醫(yī)療核心制度之一。在我院，輸血和（或）血液制品在搶救大出血過(guò)程中是重要措施之一，但必須嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥與禁忌癥，防止出現(xiàn)各種可能的差錯(cuò)或不良反應(yīng)發(fā)生2021/3/29星期一2一、背景2021/3/29星期一3一、背景2021/3/29星期一4一、背景醫(yī)院下發(fā)的2017年度輸血管理工作督導(dǎo)表2021/3/29星期一5輸血前評(píng)估輸血后評(píng)價(jià)1.問(wèn)題描述PDAC據(jù)患者狀況和輸血前檢查結(jié)果綜合評(píng)估輸血指證，制定輸血方案完成輸血前相關(guān)檢查（包括血型、血液常規(guī)、ALT、HBsAg、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒抗體等）；輸血前談話、風(fēng)險(xiǎn)告知，簽署輸血治療知情同意書(shū)；動(dòng)員適合的患者自體輸血，并簽署自體輸血治療知情同意書(shū)；宣傳獻(xiàn)血法規(guī)，動(dòng)員患者親友互助獻(xiàn)血；按照《臨床用血申請(qǐng)管理制度》，逐項(xiàng)填寫(xiě)輸血治療申請(qǐng)單；上級(jí)醫(yī)師/主任審核，大量輸血履行報(bào)批手續(xù)；護(hù)理部執(zhí)行輸血醫(yī)囑，完成備血樣本采集和送檢；輸血觀察，出現(xiàn)不良反應(yīng)，立即處理完成相關(guān)復(fù)查，評(píng)估輸血療效；完善臨床輸血病程記錄（包括輸血原因，輸注的血液成分、血型和數(shù)量，輸血過(guò)程觀察、有無(wú)不良反應(yīng)，輸血療效等）；輸血科完成交叉配血和發(fā)血護(hù)理部執(zhí)行輸血醫(yī)囑，完成備血樣本采集和送檢；執(zhí)行取血、核對(duì)和輸血過(guò)程2021/3/29星期一61.現(xiàn)狀說(shuō)明、確認(rèn)問(wèn)題通過(guò)輸血流程的梳理，我們發(fā)現(xiàn)2017年6月前臨床輸血主要問(wèn)題如下：一是輸血前評(píng)估不規(guī)范，醫(yī)師對(duì)病人輸血適應(yīng)癥的掌握不嚴(yán)；二是輸血知情同意的簽署不規(guī)范，應(yīng)該在病人及家屬理解的情況下簽署；三是輸血的申請(qǐng)、審批及核對(duì)欠佳；四是輸血前的檢測(cè)不規(guī)范；五是輸血過(guò)程的操作存在不到位；六是輸血后的觀察及效果評(píng)價(jià)不完整；七是輸血治療的記錄以及隨訪存在缺陷；1.問(wèn)題描述PDAC2021/3/29星期一72.期望所達(dá)到的目標(biāo)：1.問(wèn)題描述PDAC2021/3/29星期一81.問(wèn)題描述PDAC3.與預(yù)期目標(biāo)間的差距：2021/3/29星期一9PDAC2.問(wèn)題分析根據(jù)以上現(xiàn)況調(diào)查資料進(jìn)行原因分析，繪制魚(yú)骨圖2021/3/29星期一10表層原因過(guò)渡原因深層原因1醫(yī)生忙4職能科室監(jiān)管不到位6思想不重視，責(zé)任感不強(qiáng)7制度落實(shí)不到位3獎(jiǎng)懲力度不夠2流程不合理5知識(shí)更新慢，培訓(xùn)力度不夠PDAC2.問(wèn)題分析怎樣影響及影響程度分析2021/3/29星期一11PDAC3.確認(rèn)要因結(jié)合魚(yú)骨圖挑選的主要影響因素，根據(jù)督導(dǎo)數(shù)據(jù)，繪制帕雷托圖，確認(rèn)要因。由上圖可知輸血病歷合格率未達(dá)100％主要因輸血病程記錄，輸血同意書(shū)，輸血評(píng)估記錄不規(guī)范所致2021/3/29星期一12通過(guò)柏拉圖發(fā)現(xiàn)，主要問(wèn)題為以下三點(diǎn)：1、輸血治療后的病程記錄不合格2、輸血知情同意書(shū)的簽署3、輸血后療效評(píng)估記錄不合格4、輸血前評(píng)估記錄不合格而這些主要問(wèn)題，都體現(xiàn)在輸血病歷書(shū)寫(xiě)的不合格上PDAC3.確認(rèn)要因2021/3/29星期一131.修訂預(yù)期目標(biāo)：全院輸血病歷書(shū)寫(xiě)的合格率達(dá)到95%以上PDAC4.擬定對(duì)策2021/3/29星期一142.提高輸血病歷書(shū)寫(xiě)合格率的策略5W1HPDAC4.擬定對(duì)策2021/3/29星期一15PDAC4.擬定對(duì)策2021/3/29星期一16PDAC4.擬定對(duì)策2021/3/29星期一17PDAC5.改善過(guò)程制定相關(guān)規(guī)章制度2021/3/29星期一18PDAC5.改善過(guò)程制定相關(guān)規(guī)章制度2021/3/29星期一19

修訂《臨床輸血治療知情同意書(shū)》、《臨床輸血申請(qǐng)單》、《臨床輸血評(píng)估、評(píng)價(jià)單》及《輸血護(hù)理記錄單》等方便臨床填寫(xiě)加強(qiáng)臨床科室病歷檢查，輸血科每月對(duì)上月出科病歷進(jìn)行督導(dǎo)抽查，檢查存在問(wèn)題定于下月初反饋給職能部門，并督促其整改，下月仍未整改的予以相應(yīng)的懲罰PDAC5.改善過(guò)程2021/3/29星期一20新增《臨床輸血病程記錄》模板通過(guò)OA網(wǎng)上報(bào)臨床輸血不良反應(yīng)臨床科室減負(fù)PDAC5.改善過(guò)程2021/3/29星期一21輸血科合理用血評(píng)價(jià)督導(dǎo)檢查表合理用血考核標(biāo)準(zhǔn)表3.制定涵蓋輸血申請(qǐng)單、輸血同意書(shū)、輸血病程記錄、輸血適應(yīng)癥及輸血療效評(píng)價(jià)的督導(dǎo)檢查表，每月將臨床檢查結(jié)果反饋各臨床科室及職能部門，對(duì)存在問(wèn)題的科室要求其限期整改，并于下月進(jìn)行重點(diǎn)追蹤檢查PDAC5.改善過(guò)程2021/3/29星期一22PDAC5.改善過(guò)程2021/3/29星期一23PDAC5.改善過(guò)程2021/3/29星期一24PDAC5.改善過(guò)程2021/3/29星期一25輸血管理制度的培訓(xùn)

PDAC5.改善過(guò)程輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》臨床輸血全過(guò)程的管理制度臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度臨床科室及醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度輸血治療病程記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范輸血申請(qǐng)審核登記和用血報(bào)批登記制度輸血前檢測(cè)的管理制度2021/3/29星期一26PDAC6.改善結(jié)果2021/3/29星期一27PDAC6.改善結(jié)果2021/3/29星期一28PDAC6.改善結(jié)果2021/3/29星期一292017年上/下半年輸血病歷書(shū)寫(xiě)合格率對(duì)比圖PDAC6.改善結(jié)果2021/3/29星期一301．臨床醫(yī)師的輸血病歷規(guī)范性書(shū)寫(xiě)意識(shí)得到了加強(qiáng)，但更多是出于強(qiáng)制執(zhí)行而為之，對(duì)輸血病程記錄的重要性及意義并不完全理解。今后還需加強(qiáng)輸血病歷規(guī)范性書(shū)寫(xiě)重要性的宣傳教育PDAC7.分析總結(jié)2021/3/29星期一312．經(jīng)過(guò)半年的整改，輸血病歷書(shū)寫(xiě)仍存在以下問(wèn)題：輸血同意書(shū)填寫(xiě)不完整、輸血后24小時(shí)內(nèi)未做相應(yīng)的療效評(píng)估、輸血前申請(qǐng)單中適應(yīng)癥填寫(xiě)不規(guī)范等，其他問(wèn)題合格率達(dá)到了100%輸血病歷總不合格率仍有4.58%，達(dá)到了既定目標(biāo)PDAC7.分析總結(jié)2021/3/29星期一323．經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)：規(guī)范并制定相應(yīng)制度制作簡(jiǎn)單完整的模板充分利用好計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)充分利用醫(yī)院OA網(wǎng)與臨床醫(yī)護(hù)人員做好溝通工作給醫(yī)生下達(dá)整改后要及時(shí)追蹤調(diào)查，并督促指導(dǎo)，否則效果甚微PDAC7.分析總結(jié)2021/3/29星期一331.在2018年上半年繼續(xù)每月通報(bào)輸血病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范情況，分析查找不合格原因2.爭(zhēng)取在2018年下半年再接再厲使輸血病歷書(shū)寫(xiě)合格率更上一臺(tái)階PDAC8.持續(xù)改進(jìn)2021/3/29星期一34改進(jìn)措施1．每月對(duì)輸血病歷書(shū)寫(xiě)不合格案例的醫(yī)生下個(gè)月的病歷進(jìn)行追蹤調(diào)查，不斷的持續(xù)改進(jìn)管理措施2.加強(qiáng)輸血病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范化意義的宣傳教育，使臨床醫(yī)護(hù)人員提高自我保護(hù)的法律意識(shí)3.未按規(guī)定規(guī)范書(shū)寫(xiě)輸血病歷者，直接報(bào)告科室主任，由科主任責(zé)成限期改正。拒不改正者，對(duì)所在科室和當(dāng)事醫(yī)師進(jìn)行必要的處罰。進(jìn)行全院輸血病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范知識(shí)培訓(xùn)及教育，進(jìn)一步完善管理流程PDAC8.持續(xù)改進(jìn)2021/3/29星期一35遺留問(wèn)題、新增問(wèn)題：輸血前評(píng)估、輸血治療的病程記錄、輸血后24小時(shí)內(nèi)未做相應(yīng)的