從急診誤診案例說課件

從急診誤診案例說起

急診室

麻周粹

什么是急診醫(yī)學(xué)？急診醫(yī)學(xué)（非院前·突發(fā)共衛(wèi)生事件·災(zāi)害救援等），是研究和處理各類疾病急性發(fā)病階段的病因，病理和搶救治療的專業(yè)。在臨床實(shí)踐中往往要求急診醫(yī)務(wù)人員能夠在最短的時(shí)間內(nèi)，用最快的速度，判斷明確病人的病情。穩(wěn)定患者的生命體征，為后續(xù)?？浦委熩A得寶貴時(shí)間。案例一：胸悶待查患者，女，57歲，因胸悶來院就診，入院時(shí)：T:

36.5℃P:88次/分，R：18次/分，BP:180/90mmHg，急診就診醫(yī)囑血常規(guī)、心肌酶譜化驗(yàn)、心電圖檢查，心電圖結(jié)果：竇性心律、室性早搏、RonT。立即轉(zhuǎn)入急診室搶救、吸氧、靜脈留置、心內(nèi)科會(huì)診。后病人轉(zhuǎn)入心內(nèi)科病房……結(jié)論：心律失常該病人轉(zhuǎn)運(yùn)至病房發(fā)生室顫1.惡性心律失常的識(shí)別2.新店監(jiān)護(hù)儀的使用（圖譜識(shí)別報(bào)警的安全設(shè)置）3.科室除顫儀的配備聯(lián)想：烏頭堿中毒——抗風(fēng)濕白酒案例二：腹痛待查，意識(shí)不清待查腹痛病人，社區(qū)醫(yī)院救護(hù)車送入病人稍顯煩躁，雙手摸空感衛(wèi)生院給予阿托品0.5mg肌注結(jié)論：急性胃腸炎，阿托品中毒阿托品5mg當(dāng)成了0.5mg進(jìn)行肌注，導(dǎo)致阿托品中毒阿托品的管理（急診室監(jiān)護(hù)室消化科）高危藥品管理、相識(shí)藥物管理案例三：藥物過敏舒血寧過敏——內(nèi)分泌科搶救聯(lián)想：記錄時(shí)間的統(tǒng)一性（PDA、電腦護(hù)理記錄、監(jiān)護(hù)儀）轉(zhuǎn)運(yùn)氧氣的使用（容積*45=氧氣瓶中氧氣儲(chǔ)量）裝滿的鋼瓶為13.5——15MP，1MP=10個(gè)大氣壓案例四：頭部外傷，偏頭痛結(jié)論：硬膜外血腫CT復(fù)查的重要性告知病例書寫做好簽字1.不管怎樣的病例上都記得寫上“不適隨診”這句話，萬(wàn)一病人離開醫(yī)院后病情惡化你就有退路了。2.對(duì)拒絕檢查的病人，讓病人本人或者家屬簽字認(rèn)可并保留有效憑證。案例五：重度燙傷蒸汽燙傷蒸汽管沖出，力量很大病人以燙傷送入，送入時(shí)生命體征正常范圍病人神志清，主訴要解大便多次，但未解。病人頭部可能被蒸汽管沖擊，面部出血，護(hù)送行CT檢查。結(jié)論：脾破裂，重度燙傷體格檢查不仔細(xì)B超檢查未做求異思維欠缺（診斷不明時(shí)尋找答案）聯(lián)想：分診思路（昏迷、腹痛、胸痛……）案例六：肩痛待查患者，男，60余歲，因左肩痛到我院針灸科就診，打完針灸后訴惡心、嘔吐，平躺一會(huì)兒好轉(zhuǎn)出院，出院途中患者突發(fā)意識(shí)喪失，救護(hù)車送入我院，經(jīng)搶救無效死亡。聯(lián)想：心肌梗死案例七：高通氣綜合征，癔癥？患者，女，與家人爭(zhēng)吵后訴胸悶、雙手抽搐送入急診，入院后醫(yī)囑吸氧、抽血常規(guī)、心肌酶譜化驗(yàn)，并輸液治療。醫(yī)囑診斷為“胸悶待查，癔癥？暫留觀急診留觀。輸液過程中患者要求上廁所，途中患者出現(xiàn)心跳呼吸驟停。缺陷：入院后未作心電圖胸痛的鑒別胸痛鑒別診斷中按“嚴(yán)重性、緊急性和預(yù)后好壞排序，排在最前面的幾個(gè)病重是：主動(dòng)脈夾層（破裂）——急性大面積心?！未笱芩ㄈ獜埩π詺庑亍毙孕陌钊躔蕖夭磕[瘤。另外注意腹部隔下病變導(dǎo)致胸痛的病變。凡頜面以下臍以上疼痛的一律做心電圖。住院臥床患者起床后突發(fā)呼吸困難，胸痛或呼吸心跳驟停，需高度懷疑肺動(dòng)脈血栓栓塞。案例八：腦外傷，顱底骨折急診科神志清楚CT檢查顱底骨折，顱內(nèi)無重度的出血表現(xiàn)口鼻腔出血較多護(hù)送的安全性，護(hù)送前的評(píng)估未進(jìn)行氣管插管，至氣道內(nèi)血液誤吸

結(jié)論：窒息處理原則：氣管插管，保持呼吸道通暢案例分析1患者，男，80歲，因“腹部疼痛10小時(shí)”由外院轉(zhuǎn)入急診。入院時(shí)患者神志清，腹部壓痛明顯，全身黃疸，外院B超提示：膽管結(jié)石。分診臺(tái)首測(cè)T:38.6℃，HR：98次/分，SpO2：95%，Bp：116/74mmHg。分診護(hù)士與分診III分，安排外科（C區(qū))就診。問1：患者出現(xiàn)什么癥狀？夏柯氏三聯(lián)征：腹痛、黃疸、高熱問2：緊急護(hù)理措施？心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路問3：分診護(hù)士分級(jí)是否合理？合理病情進(jìn)展：經(jīng)過近1小時(shí)CT、B超等檢查返回外科診室，患者神志淡漠，測(cè)T：37.8℃，P：115次/分，R：28次/分，Bp：87/54mmHg，spo2：95%。予轉(zhuǎn)入搶救室治療，患者血壓進(jìn)行性下降，最終患者因感染性休克，搶救無效死亡。問4：患者繼發(fā)什么癥狀？雷諾五連癥：休克、中樞神經(jīng)癥狀問5：老年人分診中需注意事項(xiàng)？老年患者基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，例如高血壓容易掩蓋休克BP變化，同時(shí)老年人體弱反應(yīng)低下，腹痛可不明顯，感染嚴(yán)重時(shí)體溫不升反而下降均不易察覺，因此需對(duì)高齡老年人需要關(guān)注基礎(chǔ)血壓，需要在原分診基礎(chǔ)上提高一級(jí)。案例2患者，男，65歲，因“摔倒至神志不清2小時(shí)”送入急診搶救室。入科時(shí)患者神志呈淺昏迷狀，GCS分7分，雙瞳孔等大等圓，約3mm，對(duì)光反射遲鈍，左外耳道見有少量淡血性液滲出，全身皮膚有多處擦傷，四肢未見明顯活動(dòng)，測(cè)T：37.0℃，HR：70次/分，R：24次/分，Bp90/64mmHg,SpO:92%。問1：這位病人可能的診斷是什么？顱腦外傷問2：分診護(hù)士將該患者分診給那個(gè)科？神經(jīng)外科問3：初步護(hù)理措施？心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路需要做哪些檢查以明確診斷？頭顱CT病情進(jìn)展3小時(shí)后患者病情加重，意識(shí)呈深昏迷狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓，約3.5mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，HR逐漸下降至38次/分，BP逐漸下降至85/55mmHg，雙鼻塞給氧下26次/分，spo2：97%。3小時(shí)后患者病情加重，意識(shí)呈深昏迷狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓，約4.0mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，HR逐漸下降至40余次/分，BP逐漸下降至69/35mmHg，改面罩給氧下R:34次/分，spo2：95%。問5：該病人病情變化是何種情況？顱內(nèi)壓增高、休克問6：什么是庫(kù)欣氏綜合征？腦疝先兆癥狀？生命體征變化：血壓升高，脈搏慢而洪大，呼吸慢而深即庫(kù)欣（Cushing）三聯(lián)征。腦疝先兆癥狀：意識(shí)障礙加重，煩躁不安，劇烈頭痛，頻繁嘔吐，肢體肌張力增高，出現(xiàn)庫(kù)欣氏綜合征，尤其是兩側(cè)瞳孔的改變，明顯縮小或忽大忽小或光反射遲鈍。該病人可能的原發(fā)病因是什么？尋找病因：追問病史該病人無心臟病、高血壓病史，但有高脂血癥，近幾日因家事頗感勞累。護(hù)士評(píng)估著重在癥狀，了解病史過于簡(jiǎn)單。從中吸取的經(jīng)驗(yàn)？1.老年人自發(fā)跌倒致傷的病人，要關(guān)注其發(fā)生的原因？跌倒前有無不適癥狀？應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注是先暈厥再跌到還是先跌倒后暈厥？2.老年人合并基礎(chǔ)疾病較多，應(yīng)考慮詢問既往史、現(xiàn)病史、家族史，綜合考慮有無其他疾病同時(shí)存在案例3患兒，女，2月，因“胸部剪刀刺傷5小時(shí)余”由外院轉(zhuǎn)入急診。入科時(shí)神志呈深昏迷狀，雙瞳孔等大等圓，約0.5cm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，面色口唇蒼白，四肢厥冷，胸部及劍突下可見三處三角形傷口，滲血不多，測(cè)HR:166次/分，R：42次/分，SPO2：88%，BP50/28mmhg。問1：這位病人初步診斷是什么？胸腹部銳器傷、失血性休克問2：緊急護(hù)理措施？密切觀察意識(shí)、瞳孔、傷口、生命體征等變化，心電監(jiān)護(hù)，給氧、建立靜脈通路因該患兒四肢厥冷，靜脈條件極差，護(hù)士只能在下肢建立一條頭皮輸液針。問3：護(hù)士該做哪些準(zhǔn)備，協(xié)助醫(yī)師做進(jìn)一步檢查，以明確診斷?床旁胸腹部B超檢查結(jié)果提示：胸腹部皮下積液、臟器未見損傷病情進(jìn)展B超檢查后，不到10分鐘，患兒病情急劇變化，出現(xiàn)心臟，呼吸驟停。問4：患兒心搏驟停的原因是什么？失血性休克人體有多少血液？

成人的血液約占自身體重的8%，大約每公斤體重?fù)碛屑s60-80毫升。嬰兒循壞血量約為80ml/kg兒童循壞血量約為75ml/kg失血20%輕度休克失血30%中度休克面色蒼白出冷汗、手足濕冷、脈搏快弱問5：小兒休克處理要點(diǎn)？及時(shí)去除休克病因及時(shí)的液體復(fù)蘇，糾酸，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境平衡血管活性藥物的應(yīng)用強(qiáng)心、保護(hù)心功能呼吸支持案例4患者，男，1歲，因“摔倒止頭部血腫2小時(shí)”晚上8點(diǎn)送入急診搶救室。入科時(shí)患兒神志清，哭鬧不適，雙瞳孔等大等圓，約3mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，左外耳道見有少量淡血性液滲出，擬急性硬膜外血腫予留院觀察。問1：腦出血的救治原則？脫水降顱壓調(diào)整血壓防治繼續(xù)出血安靜臥床救治原則減少?gòu)?fù)發(fā)降低殘疾率防治并發(fā)癥降低死亡率問2：腦出血患者觀察指標(biāo)？嚴(yán)密觀察心率、血壓、呼吸、氧飽和度等生命體征變化，及早發(fā)現(xiàn)庫(kù)欣三聯(lián)征。特別需觀察患者的神志，瞳孔，四肢活動(dòng)、肌張力等變化病情進(jìn)展問3：患兒CT提示繼發(fā)什么并發(fā)癥？腦疝合并外傷性腦梗塞問4：外傷性腦梗塞（TCI)的定義及臨床概括？TCI是顱腦損傷后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是顱腦損傷后產(chǎn)生的局灶性或廣泛性腦缺血病變。多發(fā)生與基底節(jié)，兒童多見。對(duì)于顱腦損傷患者，嚴(yán)重意識(shí)障礙及外傷所致癥狀往往掩蓋腦梗塞的癥狀和體征。問5：小兒顱內(nèi)出血重點(diǎn)觀察內(nèi)容