質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用分析

質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用分析主要內(nèi)容質(zhì)子泵抑制劑概述1注射用質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用分析2

質(zhì)子泵抑制劑安全性評(píng)價(jià)3第2頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天概念質(zhì)子泵抑制劑（protonpumpinhibitor，PPI）為通過(guò)特異性地作用于胃黏膜壁細(xì)胞，降低細(xì)胞中H+/K+-ATP酶的活性，從而抑制胃酸分泌的一類(lèi)藥物。是一類(lèi)苯并咪唑類(lèi)弱堿性藥物，臨床上主要用于胃酸相關(guān)性疾病的治療。第3頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天作用機(jī)理胃壁細(xì)胞泌酸有3個(gè)環(huán)節(jié):①組胺、乙酰膽堿和胃泌素與各自位于胃壁細(xì)胞膜上的受體結(jié)合，引起壁細(xì)胞內(nèi)ATP轉(zhuǎn)化為cAMP和使細(xì)胞內(nèi)的游離Ca2+增高；②胃壁細(xì)胞內(nèi)在cAMP或Ca2+的介導(dǎo)下生成H+；③存在于壁細(xì)胞分泌小管和囊泡內(nèi)的H+-K+-ATP酶(質(zhì)子泵或酸泵)將H+從壁細(xì)胞轉(zhuǎn)移到胃腔，與從胃腔進(jìn)入壁細(xì)胞內(nèi)的K+離子交換。PPI作用于泌酸過(guò)程的最后環(huán)節(jié)。其吸收入血達(dá)到胃壁細(xì)胞的分泌小管后，在酸性環(huán)境下轉(zhuǎn)變?yōu)榛铙w，作用于質(zhì)子泵，使其失去活性，導(dǎo)致壁細(xì)胞內(nèi)的H+不能轉(zhuǎn)移到胃腔而使胃酸分泌減少。

第4頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天上市時(shí)間開(kāi)發(fā)公司首次上市國(guó)家通用名稱(chēng)商品名1988瑞典阿斯利康瑞士奧美拉唑洛賽克1991日本武田法國(guó)蘭索拉唑達(dá)克普隆1994德國(guó)BYK德國(guó)泮托拉唑泰美尼克1999日本衛(wèi)材日本雷貝拉唑波利特2000瑞典阿斯利康英國(guó)埃索美拉唑耐信2007韓國(guó)Yuhan韓國(guó)Revaprazan（酸泵抑制劑）Rebanex2008韓國(guó)Il-Yong中國(guó)艾普拉唑壹麗安2009日本Takeda美國(guó)右蘭索拉唑Kapidex2010日本化學(xué)制藥公司和KyorinPharm公司日本萊米諾拉唑Leminon全球已上市產(chǎn)品第5頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天作用特點(diǎn)與H2受體拮抗劑相比要素PPIH2RA作用方式非競(jìng)爭(zhēng)性的不可逆抑制質(zhì)子泵（PP）競(jìng)爭(zhēng)性拮抗H2受體抑酸強(qiáng)度與活性PP接觸的機(jī)會(huì)受體處濃度及His的濃度抑酸效應(yīng)一定有效濃度的持續(xù)時(shí)間一定有效濃度第6頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天作用特點(diǎn)PPI分類(lèi)及不同PPI之間的對(duì)比分類(lèi)第一代第二代代表藥物奧美拉唑埃索美拉唑蘭索拉唑雷貝拉唑泮托拉唑艾普拉唑。。。第7頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天作用特點(diǎn)PPI分類(lèi)及不同PPI之間的對(duì)比要素第一代第二代起效時(shí)間慢快抑酸效應(yīng)藥效不夠強(qiáng)藥效優(yōu)于第一代，源于作用時(shí)間有差異抑酸特點(diǎn)具有明顯的夜間酸突破現(xiàn)象（NAB），個(gè)體差異大，相互作用多NAB不明顯，個(gè)體差異小，相互作用少第8頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天作用特點(diǎn)各種PPI，服用標(biāo)準(zhǔn)劑量的第5天，維持胃內(nèi)pH＞4.0的時(shí)間藥物維持時(shí)間（pH＞4）奧美拉唑11.8蘭索拉唑11.3泮托拉唑10.1雷貝拉唑12.1埃索美拉唑14.0第9頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天作用特點(diǎn)不同PPI藥動(dòng)學(xué)參數(shù)的對(duì)比第10頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床適應(yīng)癥酸相關(guān)性消化不良消化性潰瘍胃食管反流病卓艾氏綜合征上消化道出血預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血疾病胃內(nèi)最適pH維持時(shí)間（pH＞4）酸相關(guān)性消化不良

pH>312h以上/天

十二指腸潰瘍pH>318h以上/天

反流性食管炎pH>418h以上/天根除HppH>518h以上/天

上消化道出血pH>620h以上/天不同疾病需求的最適pH和維持時(shí)間第11頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天第12頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天病歷抽樣1.病歷抽樣：2013年本院使用注射用PPI的出院患者共計(jì)9865例，按照出院日期的先后順序依次編號(hào)，采用等距隨機(jī)抽樣的方法，隨機(jī)抽取2013年度使用注射用PPI的住院患者病歷200份。2.統(tǒng)計(jì)信息：患者性別、年齡、住院科室、適應(yīng)癥、用藥品種、療程，PPI的名稱(chēng)、規(guī)格、單價(jià)、用藥金額等信息。3.評(píng)價(jià)依據(jù)：“藥品說(shuō)明書(shū)”，“潰瘍出血患者處理指南”、“反流性食管炎和消化性潰瘍應(yīng)用注射用質(zhì)子泵抑制劑治療指南”等相關(guān)指南、文獻(xiàn)。第13頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天PPI使用數(shù)據(jù)藥品名稱(chēng)規(guī)格單價(jià)DDD值用藥金額（元）金額排序DDDsDDDs排序DDDc序號(hào)比值奧美拉唑40mg70.5060mg2978484.001281651105.751.0蘭索拉唑30mg107.0060mg2756855.002128833214.000.67泮托拉唑40mg32.2080mg1795633.00327883264.401.5埃索美拉唑40mg139.0040mg1254336.00490244139.001.0泮托拉唑80mg65.3080mg455075.7056969565.301.0第14頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天PPI使用數(shù)據(jù)結(jié)論1.泮托拉唑（40mg）序號(hào)比值為1.5，日治療費(fèi)用相對(duì)較低，患者經(jīng)濟(jì)上易于接受，泮托拉唑與其他藥物伍用時(shí)，具有藥物相互作用少的優(yōu)點(diǎn)，其DDDs排序第2位，說(shuō)明其合理用藥的經(jīng)濟(jì)性未在本院得以充分體現(xiàn)。2.奧美拉唑序號(hào)比值為1.0，DDDs排序第1位，臨床選用該藥較為普遍，與泮托拉唑相比，其經(jīng)濟(jì)性稍差。第15頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天PPI使用數(shù)據(jù)結(jié)論3.蘭索拉唑日均費(fèi)用最高，DDDs排序第3位，臨床應(yīng)關(guān)注其用藥的合理性。4.埃索美拉唑鈉是奧美拉唑的異構(gòu)體，抑酸活性強(qiáng)，而日均費(fèi)用相對(duì)較高。第16頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天科室使用PPI分布數(shù)據(jù)科室病例數(shù)構(gòu)成比（%）消化內(nèi)科5326.50普外科4522.50腫瘤科2713.50神經(jīng)外科157.50胸心外科136.50神經(jīng)內(nèi)科115.50急診科105.00骨科73.50重癥醫(yī)學(xué)科52.50其他科室147.00第17頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天PPI用藥指征病種例數(shù)構(gòu)成比（%）預(yù)防手術(shù)應(yīng)激性潰瘍7135.50消化性潰瘍4522.50上消化道出血3216.00預(yù)防非甾體抗炎藥相關(guān)性胃炎168.00預(yù)防激素相關(guān)性胃炎136.50高危重癥105.00嚴(yán)重創(chuàng)傷42.00其他94.50第18頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天PPI用藥病例數(shù)藥品名稱(chēng)病例數(shù)構(gòu)成比（%）奧美拉唑7437.00泮托拉唑（40mg）6130.50蘭索拉唑3819.00埃索美拉唑168.00泮托拉唑（80mg）115.50第19頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)預(yù)防應(yīng)激潰瘍使用PPI原則1.一般手術(shù)術(shù)后（無(wú)術(shù)后禁食），不是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（stressulcer,SU）的高危因素，不建議術(shù)后預(yù)防性使用注射用PPI。2.重大手術(shù)（如胸腹部復(fù)雜、困難大手術(shù)，臟器移植術(shù)，顱腦手術(shù)等各種嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)）估計(jì)術(shù)后有并發(fā)SU可能者，可在術(shù)前一周內(nèi)應(yīng)用PPI口服制劑，以提高胃pH值，術(shù)前不建議使用注射用PPI。第20頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)預(yù)防應(yīng)激潰瘍使用PPI原則3.重大手術(shù)術(shù)后禁食期間可使用注射用PPI預(yù)防SU的發(fā)生，患者可以耐受腸道營(yíng)養(yǎng)時(shí)即應(yīng)停用注射用PPI，繼續(xù)使用不合理。SU的發(fā)生大多數(shù)集中在原發(fā)病產(chǎn)生的3～5d內(nèi)，少數(shù)可延至2周。預(yù)防SU，鼓勵(lì)早期進(jìn)食，以中和胃酸，增強(qiáng)胃粘膜屏障功能。

第21頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)例分析本院普外科病區(qū)1例胃癌擇期手術(shù)患者，術(shù)前使用注射用奧美拉唑40mg,qd,連用5天，術(shù)后繼續(xù)使用14天，用量為40mg，bid，共應(yīng)用19天至出院才停藥（患者術(shù)后第6天流質(zhì)飲食，臨床癥狀好轉(zhuǎn)）。該患者術(shù)前使用注射用PPI，用藥選擇不合理，且用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。第22頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)例分析

骨科1例患者行脛腓骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；另1例患者行左鎖骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，2患者均分別于術(shù)后使用奧美拉唑注射劑，40mg，bid，前者使用5天，后者使用6天。兩患者均無(wú)使用注射用PPI指征。第23頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天腫瘤患者預(yù)防化療嘔吐使用PPI原則

根據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）止吐臨床實(shí)踐指南(2011年第2版)，在作高致吐風(fēng)險(xiǎn)靜脈化療前，如使用順鉑、環(huán)磷酰胺等高致吐性化療方案時(shí)，推薦5-HT3（5-羥色胺3）受體拮抗劑、地塞米松、神經(jīng)激肽（NK-1）受體拮抗劑聯(lián)合止吐治療。在三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上，可根據(jù)患者實(shí)際情況于化療第1～4天，合用鎮(zhèn)靜劑勞拉西泮(氯羥安定)、H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。第24頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)例分析腫瘤科1例胃癌術(shù)后患者，行FOLFOX6(5-FU+奧沙利鉑1日方案)化療，患者化療反應(yīng)輕微，化療之日起給予注射用泮托拉唑40mg,bid,連用6天，用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。第25頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天高危重癥患者預(yù)防使用PPI原則

高危重癥患者（如顱腦損傷、腦出血、大面積腦梗、嚴(yán)重感染、大面積燒傷、重度黃疸、嚴(yán)重創(chuàng)傷等）應(yīng)在疾病發(fā)生后即應(yīng)用注射用PPI，使胃內(nèi)pH值迅速上升至4以上。

第26頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天高危重癥患者預(yù)防使用PPI原則高危重癥患者可出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌和消化系統(tǒng)功能的紊亂，使維持胃、十二指腸黏膜完整性的攻擊因子和保護(hù)因子之間平衡破壞，導(dǎo)致廣泛性黏膜病變，形成潰瘍，此是引起SU的高危因素，需及時(shí)使用注射用PPI。有報(bào)道重癥顱腦損傷并發(fā)SU的發(fā)生率高達(dá)16%～47%，應(yīng)激性潰瘍出血對(duì)患者危害大，病死率高，應(yīng)及早靜脈給予質(zhì)子泵抑制劑。第27頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天高危重癥患者預(yù)防使用PPI原則高危重癥患者解除高危因素或可以耐受腸道營(yíng)養(yǎng)即應(yīng)停用注射用PPI，繼續(xù)長(zhǎng)時(shí)間使用不合理。非大面積腦梗塞患者，未禁食情況下，不是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危因素，不建議預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。所抽查的重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科和急診科病歷，部分使用注射用PPI的患者在疾病轉(zhuǎn)歸時(shí)未及時(shí)停藥，用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。第28頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)防非甾體抗炎藥或激素相關(guān)性胃炎

對(duì)于非甾體抗炎藥或激素引起的胃炎和胃部不適癥狀，可口服PPI制劑，一般無(wú)使用注射用PPI指征，只有在應(yīng)用大劑量皮質(zhì)醇（劑量相當(dāng)于250mg/d以上的氫化可的松）時(shí)才考慮使用注射用PPI。第29頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)防非甾體抗炎藥或激素相關(guān)性胃炎神經(jīng)內(nèi)科1例腦梗塞患者，神智清，精神可，未禁食，口服拜阿司匹林100mg，qd，抗血小板聚集，因感胃部不適，預(yù)防性應(yīng)用注射用奧美拉唑12天，不合理，可應(yīng)用PPI口服制劑。

風(fēng)濕科1例類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，口服潑尼松20mg，qd，即使用注射用PPI，不合理。第30頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天無(wú)用藥指征注射用PPI預(yù)防用藥無(wú)指征，病程記錄中沒(méi)有記錄用藥原因，且用藥時(shí)間偏長(zhǎng)。個(gè)別病例診斷與適應(yīng)癥完全不符。比如：1病例診斷脂肪肝，1病例診斷甲狀腺功能亢進(jìn)，病程記錄中均未有患者胃部不適的記錄，使用注射用PPI，療程均達(dá)7天以上。第31頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天溶媒選擇不合理處方1：泮托拉唑40mg+5%葡萄糖注射液100ml

處方2：蘭索拉唑30mg+0.9%氯化鈉注射液250ml

分析：前者溶媒選擇不合適，泮托拉唑在pH值較高的0.9%氯化鈉注射液比在5%葡萄糖輸液中更為穩(wěn)定；后者溶媒量過(guò)大，稀釋濃度低，滴注時(shí)間長(zhǎng)，療效下降。泮托拉唑說(shuō)明書(shū)規(guī)定：30mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中稀釋后供靜脈滴注。

奧美拉唑80mg+0.9%氯化鈉注射液20ml，持續(xù)泵入4h，用于消化道出血?藥物的穩(wěn)定性？第32頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天分析

1.本院使用注射用PPI存在的不合理用藥現(xiàn)象較為普遍，比較突出的是手術(shù)患者用藥預(yù)防SU，所分析的71例手術(shù)預(yù)防用藥的患者，48例患者存在無(wú)預(yù)防用藥指征或用藥療程偏長(zhǎng)的問(wèn)題（大多在2周左右，有的甚至大于3周），不合理用藥占比67.60%。第33頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天分析2.另一比較突出的不合理用藥是對(duì)于預(yù)防非甾體抗炎藥和激素類(lèi)藥物引起的胃炎和胃部不適，選擇注射用PPI，而不選擇PPI口服制劑。還有部分內(nèi)科病例無(wú)明確的注射用PPI用藥指征。3.抽查的200份使用注射用PPI病歷，不合理使用注射用PPI的病歷達(dá)到92份，占46%。第34頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天安全性評(píng)價(jià)長(zhǎng)期大劑量使用PPI可能導(dǎo)致多種風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期應(yīng)用PPI（2個(gè)月以上），特別是大劑量（標(biāo)準(zhǔn)劑量加倍），使得胃內(nèi)長(zhǎng)期處于少酸或無(wú)酸狀態(tài)，可能帶來(lái)諸多風(fēng)險(xiǎn)。如自發(fā)性腹膜炎，骨質(zhì)疏松，骨折，肺炎，艱難梭菌及其他腸道感染，維生素B12缺失，低鎂血癥，抑制鐵吸收，腫瘤形成，骨骼肌和心肌的不良反應(yīng)等。第35頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天FDA對(duì)PPI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警2010月5月，F(xiàn)DA發(fā)布信息稱(chēng)，PPI可能增加髖骨、腕骨、脊骨骨折風(fēng)險(xiǎn)，主要出現(xiàn)在使用PPI至少一年或使用高劑量PPI的50歲以