輸血病歷質(zhì)量改進(jìn)pdca

輸血病歷質(zhì)量改進(jìn)PDCA2018-122021/3/29星期一1一、背景概述

臨床用血審核制度是醫(yī)療核心制度之一。在我院，輸血和（或）血液制品在搶救大出血過程中是重要措施之一，但必須嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥與禁忌癥，防止出現(xiàn)各種可能的差錯或不良反應(yīng)發(fā)生2021/3/29星期一2一、背景4．19．3．3有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全、有效、科學(xué)用血?！荆谩?．醫(yī)院有根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評估的指標(biāo)。2．醫(yī)院有用血后效果評價管理要求。3．醫(yī)院對輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評價與分析用血趨勢。4．醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，做到安全、有效、科學(xué)用血?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有輸血前評估指征或檢測指標(biāo)落實(shí)情況督導(dǎo)檢查，有記錄。2．成分輸血率

100%達(dá)至相關(guān)要求?！荆痢糠稀埃隆?，并1．輸血前評估指征或檢測指標(biāo)

100%符合規(guī)范要求。2．用血適應(yīng)證合格率

100%均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。2021/3/29星期一3一、背景4．19．3．5輸血治療病程記錄完整詳細(xì)?！荆谩?．醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范。（1）輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。（2）不同輸血方式的選擇與記錄。（3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述。（4）手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導(dǎo)檢查和改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并落實(shí)整改措施有成效，輸血治療病程記錄

100%符合規(guī)范要求。2021/3/29星期一4一、背景醫(yī)院下發(fā)的2017年度輸血管理工作督導(dǎo)表2021/3/29星期一5輸血前評估輸血后評價1.問題描述PDAC據(jù)患者狀況和輸血前檢查結(jié)果綜合評估輸血指證，制定輸血方案完成輸血前相關(guān)檢查（包括血型、血液常規(guī)、ALT、HBsAg、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒抗體等）；輸血前談話、風(fēng)險告知，簽署輸血治療知情同意書；動員適合的患者自體輸血，并簽署自體輸血治療知情同意書；宣傳獻(xiàn)血法規(guī)，動員患者親友互助獻(xiàn)血；按照《臨床用血申請管理制度》，逐項(xiàng)填寫輸血治療申請單；上級醫(yī)師/主任審核，大量輸血履行報(bào)批手續(xù)；護(hù)理部執(zhí)行輸血醫(yī)囑，完成備血樣本采集和送檢；輸血觀察，出現(xiàn)不良反應(yīng)，立即處理完成相關(guān)復(fù)查，評估輸血療效；完善臨床輸血病程記錄（包括輸血原因，輸注的血液成分、血型和數(shù)量，輸血過程觀察、有無不良反應(yīng)，輸血療效等）；輸血科完成交叉配血和發(fā)血護(hù)理部執(zhí)行輸血醫(yī)囑，完成備血樣本采集和送檢；執(zhí)行取血、核對和輸血過程2021/3/29星期一61.現(xiàn)狀說明、確認(rèn)問題通過輸血流程的梳理，我們發(fā)現(xiàn)2017年6月前臨床輸血主要問題如下：一是輸血前評估不規(guī)范，醫(yī)師對病人輸血適應(yīng)癥的掌握不嚴(yán)；二是輸血知情同意的簽署不規(guī)范，應(yīng)該在病人及家屬理解的情況下簽署；三是輸血的申請、審批及核對欠佳；四是輸血前的檢測不規(guī)范；五是輸血過程的操作存在不到位；六是輸血后的觀察及效果評價不完整；七是輸血治療的記錄以及隨訪存在缺陷；1.問題描述PDAC2021/3/29星期一7分委會質(zhì)量管理目標(biāo)目標(biāo)值臨床輸血管理委員會《臨床輸血申請單》填寫完整率100%《輸血治療同意書》簽署率100%輸血前檢查記錄完整率100%輸血治療病程記錄完整率100%輸血后療效評估記錄率100%輸血不良反應(yīng)回報(bào)率100%2.期望所達(dá)到的目標(biāo)：1.問題描述PDAC2021/3/29星期一8問題例次數(shù)不合格率輸血知情同意書的簽署3313.75%輸血前評估2811.66%輸血前病原檢測125%輸血申請單的審批156.25%輸血不良反應(yīng)回報(bào)83.33%輸血治療的病程記錄4217.5%輸血后療效評估記錄3112.92%輸血病歷不合格總例數(shù)8033.33%1.問題描述PDAC3.與預(yù)期目標(biāo)間的差距：2021/3/29星期一9PDAC2.問題分析根據(jù)以上現(xiàn)況調(diào)查資料進(jìn)行原因分析，繪制魚骨圖2021/3/29星期一10表層原因過渡原因深層原因1醫(yī)生忙4職能科室監(jiān)管不到位6思想不重視，責(zé)任感不強(qiáng)7制度落實(shí)不到位3獎懲力度不夠2流程不合理5知識更新慢，培訓(xùn)力度不夠PDAC2.問題分析怎樣影響及影響程度分析2021/3/29星期一11PDAC3.確認(rèn)要因結(jié)合魚骨圖挑選的主要影響因素，根據(jù)督導(dǎo)數(shù)據(jù)，繪制帕雷托圖，確認(rèn)要因。由上圖可知輸血病歷合格率未達(dá)100％主要因輸血病程記錄，輸血同意書，輸血評估記錄不規(guī)范所致2021/3/29星期一12通過柏拉圖發(fā)現(xiàn)，主要問題為以下三點(diǎn)：1、輸血治療后的病程記錄不合格2、輸血知情同意書的簽署3、輸血后療效評估記錄不合格4、輸血前評估記錄不合格而這些主要問題，都體現(xiàn)在輸血病歷書寫的不合格上PDAC3.確認(rèn)要因2021/3/29星期一131.修訂預(yù)期目標(biāo)：全院輸血病歷書寫的合格率達(dá)到95%以上PDAC4.擬定對策2021/3/29星期一142.提高輸血病歷書寫合格率的策略5W1HPDAC4.擬定對策2021/3/29星期一15PDAC4.擬定對策Why為什么制定該措施？等級醫(yī)院評審相關(guān)條款要求4.19.4.3的要求有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全、有效、科學(xué)用血。等級醫(yī)院評審相關(guān)條款要求4.19.4.5的要求輸血治療病程記錄完整詳細(xì)What達(dá)到什么目的？全院輸血病歷書寫的合格率達(dá)到95%以上Where在何處執(zhí)行？全院各臨床用血科室Who由誰負(fù)責(zé)完成？臨床醫(yī)生When何時完成？2018年1月How如何完成？1.制定《輸血病程記錄書寫規(guī)范》，制定輸血同意書、輸血申請單、輸血適應(yīng)癥及輸血不良反應(yīng)的相關(guān)管理制度及流程，加大職能部門監(jiān)管力度2.將涉及臨床輸血病歷書寫的表格或病程記錄相關(guān)模板外掛至本院OA網(wǎng)，供醫(yī)生隨時下載填寫3.加強(qiáng)輸血病歷書寫規(guī)范的相關(guān)規(guī)章制度和工作流程的宣講力度，根據(jù)需要各科室可制定相關(guān)用血病歷規(guī)范模板供本科室學(xué)習(xí)使用4.將每月用血病歷檢查結(jié)果在全院公示，并由醫(yī)院制訂相應(yīng)的獎懲措施5.對用血病歷書寫嚴(yán)重不合格的醫(yī)生進(jìn)行個人教育、考核2021/3/29星期一16深層原因措施及方法時間知識更新慢，培訓(xùn)力度不夠開展輸血知識的培訓(xùn)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥與禁忌癥2017.7.5-2017.7.7加強(qiáng)病歷書寫基本規(guī)范的培訓(xùn)2017.7.8-2017.7.10思想不重視，責(zé)任感不強(qiáng)召開科室輸血專題會，注重思想重視2017.7.4-2017.7.20加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，加強(qiáng)輸血安全意識2017.7.12-2017.7.20制度落實(shí)不到位加強(qiáng)輸血管理制度的培訓(xùn)2017.7.21-2017.7.22加強(qiáng)輸血病歷的檢查2017.7-2017.12PDAC4.擬定對策2021/3/29星期一17PDAC5.改善過程制定相關(guān)規(guī)章制度2021/3/29星期一18PDAC5.改善過程制定相關(guān)規(guī)章制度2021/3/29星期一19

修訂《臨床輸血治療知情同意書》、《臨床輸血申請單》、《臨床輸血評估、評價單》及《輸血護(hù)理記錄單》等方便臨床填寫加強(qiáng)臨床科室病歷檢查，輸血科每月對上月出科病歷進(jìn)行督導(dǎo)抽查，檢查存在問題定于下月初反饋給職能部門，并督促其整改，下月仍未整改的予以相應(yīng)的懲罰PDAC5.改善過程2021/3/29星期一20新增《臨床輸血病程記錄》模板通過OA網(wǎng)上報(bào)臨床輸血不良反應(yīng)臨床科室減負(fù)PDAC5.改善過程2021/3/29星期一21輸血科合理用血評價督導(dǎo)檢查表合理用血考核標(biāo)準(zhǔn)表3.制定涵蓋輸血申請單、輸血同意書、輸血病程記錄、輸血適應(yīng)癥及輸血療效評價的督導(dǎo)檢查表，每月將臨床檢查結(jié)果反饋各臨床科室及職能部門，對存在問題的科室要求其限期整改，并于下月進(jìn)行重點(diǎn)追蹤檢查PDAC5.改善過程2021/3/29星期一22培訓(xùn)對策一對策名稱加強(qiáng)輸血知識培訓(xùn)主要原因知識更新慢，培訓(xùn)力度不夠

改善前因未開展系統(tǒng)而全面的培訓(xùn)，醫(yī)師對輸血知識掌握不夠?qū)Σ邇?nèi)容：1、開展輸血知識的培訓(xùn)2、加強(qiáng)病歷書寫基本規(guī)范的培訓(xùn)對策實(shí)施：制作培訓(xùn)材料，開展相關(guān)知識培訓(xùn)實(shí)施時間：2017.5-2017.7.10實(shí)施地點(diǎn)：行政樓十樓對策處置：定期開展培訓(xùn)與考核對策效果確認(rèn)：PDAC5.改善過程2021/3/29星期一23培訓(xùn)對策二對策名稱開展科室專題會，加強(qiáng)輸血安全意識主要原因思想不重視，責(zé)任感不強(qiáng)

改善前：輸血前醫(yī)護(hù)溝通不到位，輸血記錄不及時，不合格對策內(nèi)容：1、要求各臨床科室召開輸血專題會，注重思想重視2、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，加強(qiáng)輸血安全意識對策實(shí)施：到主要用血科室召開輸血專題會實(shí)施時間：2017.7.4-7.20實(shí)施地點(diǎn)：主要用血科室對策處置：經(jīng)效果確認(rèn)后，將輸血管理作為每月科室的重點(diǎn)議題對策效果確認(rèn)：PDAC5.改善過程2021/3/29星期一24培訓(xùn)對策三對策名稱加強(qiáng)檢查與督導(dǎo)主要原因制度落實(shí)不到位

改善前：各項(xiàng)制度落實(shí)不到位對策內(nèi)容：1、利用查檢表，開展檢查2、加強(qiáng)輸血管理制度的培訓(xùn)對策實(shí)施：利用查檢表，開展病歷檢查實(shí)施時間：2017.7-2017.12實(shí)施地點(diǎn)：病案室對策處置：經(jīng)效果確認(rèn)后，該對策為有效對策，所以此對策繼續(xù)實(shí)施對策效果確認(rèn)：PDAC5.改善過程2021/3/29星期一25輸血管理制度的培訓(xùn)

PDAC5.改善過程輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》臨床輸血全過程的管理制度臨床用血申請分級管理制度臨床科室及醫(yī)師臨床用血評價及公示制度輸血治療病程記錄書寫規(guī)范輸血申請審核登記和用血報(bào)批登記制度輸血前檢測的管理制度2021/3/29星期一26PDAC6.改善結(jié)果2021/3/29星期一27問題1-6月例次數(shù)不合格率7-12月例次數(shù)不合格率輸血知情同意書的簽署3313.75%52.08%輸血前評估2811.66%52.08%輸血前病原檢測125%00%輸血申請單的審批156.25%00%輸血不良反應(yīng)回報(bào)83.33%00%輸血治療的病程記錄4217.5%104.16%輸血后療效評估記錄3112.92%83.33%輸血病歷不合格總例數(shù)8033.33%114.58%PDAC6.改善結(jié)果2021/3/29星期一28PDAC6.改善結(jié)果2021/3/29星期一292017年上/下半年輸血病歷書寫合格率對比圖PDAC6.改善結(jié)果2021/3/29星期一301．臨床醫(yī)師的輸血病歷規(guī)范性書寫意識得到了加強(qiáng)，但更多是出于強(qiáng)制執(zhí)行而為之，對輸血病程記錄的重要性及意義并不完全理解。今后還需加強(qiáng)輸血病歷規(guī)范性書寫重要性的宣傳教育PDAC7.分析總結(jié)2021/3/29星期一312．經(jīng)過半年的整改，輸血病歷書寫仍存在以下問題：輸血同意書填寫不完整、輸血后24小時內(nèi)未做相應(yīng)的療效評估、輸血前申請單中適應(yīng)癥填寫不規(guī)范等，其他問題合格率達(dá)到了100%輸血病歷總不合格率仍有4.58%，達(dá)到了既定目標(biāo)PDAC7.分析總結(jié)2021/3/29星期一323．經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)：規(guī)范并制定相應(yīng)制度制作簡單完整的模板充分利用好計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)充分利用醫(yī)院OA網(wǎng)與臨床醫(yī)護(hù)人員做好溝通工作給醫(yī)生下達(dá)整改后要及時追蹤調(diào)查，并督促指導(dǎo)，否則效果甚微PDAC7.分析總結(jié)2021/3/29星期一331.在2018年上半年繼續(xù)每月通報(bào)輸血病歷書寫不規(guī)范情況，分析查找不合格原因2.爭取在2018年下半年再接再厲使輸血病歷書寫合格率更上一臺階PDAC8.持續(xù)改進(jìn)2021/3/29星期一34改進(jìn)措施1．每月對輸血病歷書寫不合格案例的醫(yī)生下個