護(hù)理個(gè)案分享

一例肺部感染的個(gè)案護(hù)理

呼吸科：段鴻露2021/3/29星期一1一.病例介紹基本資料床號(hào)：50床姓名：馮先生性別：男年齡：70歲過敏史：無吸煙、飲酒史：無因反復(fù)咳嗽、咳痰，咳黃白色粘痰、發(fā)熱1月余，于2013年5月16日平車入我科治療。2021/3/29星期一2發(fā)熱、咳嗽、咳痰4-9A醫(yī)院左下肺炎癥發(fā)熱、咳嗽、咳痰加重，白細(xì)胞高，胸片“雙肺感染”4-19B院4-27癥狀好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，間斷咳嗽、咳痰、血糖控制欠佳，診斷左下肺、右中下肺感染5-4轉(zhuǎn)C醫(yī)院

轉(zhuǎn)我科進(jìn)一步治療

5-16一.病史回顧2021/3/29星期一3一.病例介紹既往史：8年前診斷帕金森綜合癥、2年前診斷為糖尿病。社會(huì)支持：退休工人、育2女，同女兒、老伴同住、家庭和睦，平時(shí)由保姆照顧經(jīng)濟(jì)情況：本地醫(yī)保，住電梯樓7樓2021/3/29星期一4一.病例介紹主要診斷次要診斷1

.肺部感染2.2型糖尿病3.帕金森氏病4.老年性癡呆

、

2021/3/29星期一5二、入院時(shí)評(píng)估

生命體征：T:37.2

P:93次/分R:27次/分BP109/75mmHg

SpO2：98%

活動(dòng)情況：活動(dòng)級(jí)別：Ⅰ級(jí)、跌倒的風(fēng)險(xiǎn)：康復(fù)期有高危

ADL評(píng)分10：完全依賴照顧者（排泄）肌力：左側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力4級(jí)；

皮膚情況：Braden評(píng)分12分重度危險(xiǎn)休息情況：睡眠質(zhì)量可營(yíng)養(yǎng)情況：BMI:18.97kg/m2(18.5-24.9)

吞咽情況：吞咽困難5級(jí)，床邊飲水試驗(yàn)不通過，留置胃管認(rèn)知功能：功能障礙，AMT(簡(jiǎn)易智能測(cè)試）不能配合，同家人溝通可回答部分問題（認(rèn)識(shí)親人，自己的名字）情緒正常；

排泄情況：便秘，平日開塞露通便，保鮮袋接尿五官情況：

聽力障礙

2021/3/29星期一6四、實(shí)驗(yàn)室檢查2021/3/29星期一7四、實(shí)驗(yàn)室檢查2021/3/29星期一8三、輔助檢查

胸部X線提示：兩肺紋理增多，兩中下肺野見多發(fā)變片，片狀高密度影，顯示兩肺炎癥。心電圖：竇性心率2021/3/29星期一9五、入院后治療醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)測(cè)、流質(zhì)飲食、吸氧，抗感染、營(yíng)養(yǎng)、化痰、補(bǔ)充電解質(zhì)、監(jiān)控血糖等對(duì)癥治療。用藥情況：抗生素：左克、新朗歐+左克化痰：沐舒坦支氣管擴(kuò)張劑：多索茶堿活血化瘀：克林澳注射液控制血糖：餐前胰島素營(yíng)養(yǎng)藥：蘭尼營(yíng)養(yǎng)液：瑞代+氯化鉀2021/3/29星期一10六、主要護(hù)理問題目前需要解決的問題根據(jù)美國(guó)護(hù)士資格審核中心老年病學(xué)、呼吸病學(xué)的核心問題清理呼吸道無效內(nèi)環(huán)境紊亂（體溫異常、電解質(zhì)紊亂）血糖異常誤吸的風(fēng)險(xiǎn)壓瘡照顧者知識(shí)的缺乏目前急需解決的問題潛在的問題長(zhǎng)期目標(biāo)2021/3/29星期一11

第二天?？谱o(hù)士進(jìn)行鼻飼前氣管指壓法，刺激病人咳嗽，督促病人主動(dòng)咳嗽,教導(dǎo)照顧者提醒病人有意識(shí)的咳嗽。2021/3/29星期一12

?？谱o(hù)士：1、加強(qiáng)口腔護(hù)理，使用負(fù)壓牙刷刷牙，主動(dòng)咳嗽后，指導(dǎo)陪護(hù)用鹽水長(zhǎng)棉簽進(jìn)行口腔清潔；2、床尾備洗手液，嚴(yán)格洗手。3、避免尿壺放置床上接尿，避免保鮮袋長(zhǎng)時(shí)間綁住，定時(shí)提醒排尿。4、保持會(huì)陰清潔，干爽，及時(shí)清理大便，予博泰霜涂擦紅腫處2021/3/29星期一132021/3/29星期一14極度偏離1重度偏離中度偏離輕度偏離未偏離5

2021/3/29星期一15護(hù)理問題：誤吸的風(fēng)險(xiǎn)（極度受損1、重度2、中度3、輕度4、沒有5）?？谱o(hù)士：1.建立床頭角度指示卡，教會(huì)抬高床頭的重要性；2.根據(jù)胃排空的時(shí)間，合理安排鼻飼的時(shí)間，分別為：7:00-13:00-21:00，鼻飼后2小時(shí)再滴入營(yíng)養(yǎng)液。3、避免照顧者擅自喂水刺激咳嗽、咳痰。2021/3/29星期一16極度受損1-沒有受損52021/3/29星期一17從未顯示1、極少2有時(shí)3經(jīng)常、始終顯示5

不充足1、有些、多半、相當(dāng)、完全充足52021/3/29星期一18討論1.面對(duì)目前