腎小管功能測定及臨床意義

腎小管功能測定及臨床意義腎臟的功能1.排泄功能尿素肌酐尿酸體內(nèi)代謝產(chǎn)物藥物外來物質(zhì)毒物2.調(diào)節(jié)功能水、電解質(zhì)滲透壓酸堿平衡3.分泌功能腎素促紅素羥化的VitD3前列腺素激肽釋放素第2頁,共25頁，2024年2月25日，星期天4.尿液的形成

(1)腎小球濾過功能血液經(jīng)腎小球的濾過作用生成的濾液為原尿原尿的pH值、滲透壓、化學(xué)成分和血漿大致相同，而蛋白質(zhì)含量極少。

(2)腎小管重吸收功能原尿180-200L/天終末尿0.5-1.5L/天終末尿的化學(xué)成分和原尿不同

(3)腎小管分泌功能

a.血漿中含有的正常代謝產(chǎn)物：如肌酐、K+、H+、磷

b.某些異物和藥物：如酚紅、對氨基馬尿酸、青霉素

c.腎小管上皮細(xì)胞合成的物質(zhì)：如氨、馬尿酸等第3頁,共25頁，2024年2月25日，星期天腎小球阻止血細(xì)胞及血漿蛋白濾過腎小管

(1)近端小管曲部：

重吸收

Na+K+Cl-HCO3-

葡萄糖氨基酸

排出尿素肌酐

(2)髓袢：

形成滲透壓梯度

(3)遠(yuǎn)端小管曲部：

在醛固酮作用下分泌H+、K+(4)集合管：

決定終尿滲透壓第4頁,共25頁，2024年2月25日，星期天腎小管功能的檢查項目近曲腎小管：主管許多物質(zhì)的重吸收、排泄、尿液酸化遠(yuǎn)曲腎小管：主管尿液的濃縮和稀釋、尿液酸化腎小管標(biāo)志蛋白的測定

腎小管損傷標(biāo)記物檢測第5頁,共25頁，2024年2月25日，星期天一、尿濃縮稀釋功能1晝夜尿比重試驗：尿比重是尿液與純水重量的比值，反映單位容積尿中溶質(zhì)的重量。正常在1.015～1.030之間波動。成人夜尿或晝尿中至少1次尿比重應(yīng)>1.018，晝尿中最高與最低尿比重差值>0.009。臨床意義：①夜尿>750ml或晝夜尿量比值降低而尿比重正常，為濃縮功能受損的早期改變，見于間質(zhì)性腎炎、慢性腎小球腎炎、高血壓腎病等早期主要損害腎小管的疾?。蝗敉瑫r伴夜尿增多及尿比重?zé)o1次>1.018或晝尿比重差值<0.009，提示上述疾病致稀釋濃縮功能嚴(yán)重受損；若每次尿比重均固定在1.010～1.012，稱為等滲尿，表明腎只有濾過功能，稀釋濃縮功能完全喪失②尿量少而比重增高、固定在1.018左右（差值<0.009），多見于急性腎小球腎炎及GFR下降③尿量明顯增多（>4L/24h）而尿比重均低于1.006，為尿崩癥。第6頁,共25頁，2024年2月25日，星期天一、尿濃縮稀釋功能2尿滲透壓（尿滲量）：尿滲量測定反映尿中溶質(zhì)分子和離子的總數(shù)，多采用冰點滲透壓計測量，自由狀態(tài)下尿滲量波動幅度大，但應(yīng)高于血漿滲透壓。禁飲后尿滲量為600～1000mOsm／kg·H20，平均800mOsm／kg·H20，血漿平均為300mOsm／kg·H20。尿／血漿滲量比值為3～4.5:1。禁水8h后尿滲量高于700～800mOsm/kg·H2O，14h后約800-1300mOsm/kg·H2O。固定的低滲尿提示遠(yuǎn)端腎小管功能極度下降

臨床意義：①判斷腎濃縮功能：禁水8h后尿滲量小于600mOsm／kg·H20，加上尿／血漿滲量比值≤1，均表明腎濃縮功能障礙。見于慢性腎盂腎炎、多囊腎、尿酸性腎病等慢性間質(zhì)性病變，也可見于慢性腎炎后期和急、慢性腎衰竭累及腎小管和間質(zhì)②一次性尿滲量檢測用于鑒別腎前性、腎性少尿：腎前性少尿時尿滲量較高；腎小管壞死致腎性少尿時，尿滲量降低。

第7頁,共25頁，2024年2月25日，星期天一、尿濃縮稀釋功能

尿比重既受溶質(zhì)克分子濃度影響，又受溶質(zhì)分子量影響蛋白質(zhì)、糖、礦物質(zhì)、造影劑都可使尿比重升高

尿糖10g/L可使比重增加0.004

尿蛋白10g/L可使比重增加0.003

尿滲量只受溶質(zhì)克分子濃度影響，不受溶質(zhì)分子量影響

尿蛋白對滲透壓影響小尿糖10g/L可使尿滲透壓增加60mOsm/kg.H2O

所以，尿比重是反映遠(yuǎn)曲小管濃縮稀釋功能的粗略指標(biāo)影響因素很多，除急性腎衰和休克以外，很少使用這個指標(biāo)。相對來說，尿滲透壓更能反映遠(yuǎn)曲小管的功能。第8頁,共25頁，2024年2月25日，星期天一、尿濃縮稀釋功能3

自由水清除率（CH2O）：單位時間內(nèi)從血漿中清除到尿液中不含溶質(zhì)的水量，可較準(zhǔn)確反映遠(yuǎn)端腎小管的濃縮功能。正常時為負(fù)值，禁水8h后晨尿的CH2O為-25～-120ml/h。自由水清除功能是大多數(shù)腎臟疾病患者最先喪失的功能之一，常用于評價急性腎小管壞死時腎小管功能的恢復(fù)情況或發(fā)現(xiàn)移植腎早期排異。

CH2O（ml/h）=每小時尿量×(1-尿滲透壓/血漿滲透壓)

第9頁,共25頁，2024年2月25日，星期天二、尿液酸化功能

腎小管酸中毒（RTA）是由于腎小管功能障礙引起的機體酸中毒，包括Ⅰ型遠(yuǎn)端型RTA（dRTA）、II型近端型RTA（pRTA）、III型伴HCO3量丟失過多的dRTA和IV型伴高血鉀型RTA。

第10頁,共25頁，2024年2月25日，星期天三、腎小管重吸收功能檢測

腎小管上皮細(xì)胞具有強大的重吸收功能，對維持機體內(nèi)環(huán)境的“自穩(wěn)狀態(tài)”起重要作用。當(dāng)小管功能損傷時，尿電解質(zhì)排泄異常。同步、動態(tài)監(jiān)測血清K+、Na+、Cl-、Ca2+、P3+濃度和24h尿電解質(zhì)排泄量有助于鑒別。此外，機體血糖濃度、腎小球濾過率和腎小管重吸收能力間動態(tài)平衡是影響尿糖水平的三大因素。當(dāng)近端小管重吸收障礙時，血糖正常而24h尿糖陽性，稱為腎性糖尿。生理狀況下，經(jīng)腎小球濾出的氨基酸絕大多數(shù)由近端小管重吸收，遺傳性疾病或毒物、藥物影響下，尿排泄異常而產(chǎn)生氨基酸尿。

第11頁,共25頁，2024年2月25日，星期天四、腎小管排泄試驗

酚紅排泄試驗：健康人15分鐘排泄量＞25%(50歲以上＞20%)，2小時總排泄量55%～75%。本試驗可作為近端腎小管排泄功能的粗略指標(biāo)，因?qū)δI小管功能敏感性不高，故目前少用，多采用測定尿β2-微球蛋白及溶菌酶等來估價近端腎小管功能。第12頁,共25頁，2024年2月25日，星期天五、腎小管標(biāo)志蛋白測定

目前臨床上早期診斷腎臟疾病通常依賴尿液的常規(guī)檢查，但因其敏感性太低，對于大多數(shù)早期的腎小管損害往往不能及時作出診斷。

腎小管細(xì)胞表面存在許多特異性標(biāo)志物，當(dāng)腎小管輕微損害時，這些標(biāo)記物就可脫落從尿液中排出，定量檢測尿液中這些標(biāo)記物，可以及時發(fā)現(xiàn)腎小管的早期病變，還有助于腎小管病變的病因和定位診斷。因此近年嘗試開發(fā)各種尿液腎小管標(biāo)志蛋白檢測，并以此作為常規(guī)檢測指標(biāo)加以臨床推廣，對腎小管疾病的早期和定位診斷具較高臨床實用價值。第13頁,共25頁，2024年2月25日，星期天(一)尿酶

尿酶種類繁多，主要來源于腎組織，大多數(shù)分子量＞70kDa，正常時不能從腎小球濾過，當(dāng)濾過功能正常時尿酶增加主要反映腎小管間質(zhì)損害，常作為監(jiān)測藥物腎毒性（氨基糖苷類抗菌素、抗腫瘤藥物及鋰制劑等）、腎移植排異反應(yīng)以及各種腎小管間質(zhì)疾病診斷的指標(biāo)。在腎臟疾病時，尿酶含量多顯著升高，有助于疾病診斷與療效觀察。常用的N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG），主要位于近端腎小管上皮細(xì)胞溶酶體內(nèi)，近曲小管受損時就會在尿中出現(xiàn)。

第14頁,共25頁，2024年2月25日，星期天(二)尿液低分子蛋白檢測

泛指5-40kDa小分子量蛋白，血漿中半衰期短。近端小管是中毒損傷敏感部位，也是此類蛋白的分解部位，臨床多利用此特性檢測，因此成為評價急、慢性中毒的重要生物學(xué)標(biāo)志物。第15頁,共25頁，2024年2月25日，星期天(二)尿液低分子蛋白檢測1.β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)β2-MG的分子量約為11.8kDa。正常人β2-MG產(chǎn)生量約為150～200mg/24h，因其分子量較小，幾乎全部從腎小球濾過，正常血濃度僅為1～2mg/L。成人尿低于0.3mg／I，或以尿肌酐校正為0.2mg／g肌酐以下。尿β2-MG增多較敏感地反映近端腎小管重吸收功能受損，如腎小管一間質(zhì)性疾病、藥物或毒物所致早期腎小管損傷，以及腎移植后急性排斥反應(yīng)早期。第16頁,共25頁，2024年2月25日，星期天(二)尿液低分子蛋白檢測2.視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)：RBP的分子量為22.2kDa，臨床價值與β2-MG相似。與β2-MG相比RBP有兩大優(yōu)點：①酸性尿中穩(wěn)定，尿標(biāo)本無需任何處理；②特異性較高，可根據(jù)尿濃度與腎小球濾過率之間的比例判斷是由于小球濾過功能減退還是近曲小管重吸收功能障礙所致。利尿劑可影響其排出，測定時應(yīng)停用。第17頁,共25頁，2024年2月25日，星期天(二)尿液低分子蛋白檢測

3.α1-微球蛋白(α1-microglobulin，α1-MG)分子量26.1kDa，因α1-MG的尿濃度顯著高于尿β2-MG和RBP，故使實驗檢測的準(zhǔn)確性和重復(fù)性大為提高，是臨床上用以判斷近曲小管損害較為理想的指標(biāo)。成人尿α1-MG＜15mg／24h尿，或＜10mg／g肌酐；血清游離α1-MG為10～30mg／L。臨床意義：1）近端腎小管功能損害：尿α1-MG升高是反映各種原因所致早期近端腎小管功能損傷的特異、敏感指標(biāo)，且不受惡性腫瘤影響2）評估腎小球濾過功能：其比血Cr和β2-MG檢測更靈敏，血清和尿中α1-MG均升高，表明腎小球濾過功能和腎小管重吸收功能均受損3）血α1-MG降低見于嚴(yán)重肝實質(zhì)性病變所致生成減少第18頁,共25頁，2024年2月25日，星期天(二)尿液低分子蛋白檢測4.尿蛋白-1(protein-1)又稱Clara細(xì)胞蛋白，因其分子量約為16kDa，故又簡稱為CC16。與上述三個低分子蛋白相比，CC16的最大優(yōu)點是敏感性高，當(dāng)腎小管僅輕微損害，尿液中其他低分子蛋白質(zhì)排出尚未增高時，尿CC16即已顯著增高，因此被認(rèn)為是近曲小管早期和輕微損害的最敏感指標(biāo)。由于男性青春期和女性妊娠期泌尿生殖道中亦有分泌，故在女性患者中檢測價值更高。第19頁,共25頁，2024年2月25日，星期天(二)尿液低分子蛋白檢測

5.尿-海藻糖酶：反映近端小管損傷

6.CystatinC：半胱氨酸蛋白酶抑制劑，分子量13kDa。經(jīng)腎小球自由濾過后由近曲小管吸收并分解。體內(nèi)生成量恒定，血漿濃度0.8-2.5mg/l，不受性別、肌肉容積等因素影響，故其血濃度檢測已成為近年評估腎小球濾過率的敏感指標(biāo)，較血清肌酐濃度、內(nèi)生肌酐清除率等方法更可靠，堪比51Cr-EDTA清除率測定（同位素~(51)鉻-乙二胺四乙酸）。尿濃度0.03-0.3mg/l，小管受損時尿中排出增加。

第20頁,共25頁，2024年2月25日，星期天（三）腎小管特異性單克隆抗體檢測

包括抗近曲小管刷狀緣抗體、髓襻厚壁升支特異的抗Tamm-Horsfall蛋白抗體、抗集合管細(xì)胞抗體、抗腎小管基底膜抗體等。用這些特異的單克隆抗體建立檢測尿液中相應(yīng)的組織抗原的方法，具有特異性強，定位準(zhǔn)確及較少受各種因素干擾等優(yōu)點。第21頁,共25頁，2024年2月25日，星期天（四）SDS-AGE法檢測腎小管性尿蛋白

SDS-AGE全稱“十二烷基硫酸鈉-瓊脂糖凝膠電泳”，利用瓊脂糖凝膠的選擇性成分和多孔性，結(jié)合蛋白質(zhì)分子量，可區(qū)分尿中不同蛋白組分，對腎臟損害程度、定位判斷有實用價值。其操作簡便，敏感性較好，便于臨床推廣。小管損傷時多檢出低分子量（＜70kD）蛋白條帶，如輕鏈成分（單/雙聚體）、a1-MG、RBP、溶菌酶、β2-MG等組分。若游離型輕鏈條帶區(qū)異常濃集或單獨出現(xiàn)，則高度提示單克隆免疫球蛋白沉淀?。ǘ喟l(fā)性骨髓瘤、淀粉樣變性），為臨床提供了有效而無創(chuàng)傷的早期篩選和輔助診斷方法。第22頁,共25頁，2024年2月25日，星期天六、腎小管損傷標(biāo)記物檢測的臨床意義及其影響因素

腎臟疾病中，小管間質(zhì)病變是慢性腎功能不全進展的獨立危險因素。小管間質(zhì)病變程度與腎臟疾病的發(fā)展、療效和預(yù)后密切相關(guān)。雖然腎穿刺活檢是判斷腎小管間質(zhì)病變的最直接方法，但組織病理改變不一定與功能變化完全平行，而且作為創(chuàng)傷性檢查，腎穿刺活檢不能用作常規(guī)、動態(tài)監(jiān)測。因此，借助尿液腎小管損傷標(biāo)記物檢測可能幫助彌補這些不足。常用腎小管損傷標(biāo)記物的尿液微量蛋白包括尿RBP、尿a1-MG和尿NAG酶。檢測尿液中的