腦梗死后腦水腫管理指南解讀

腦梗死后腦水腫管理指南解讀大面積腦梗死后腦水腫非常麻煩，甚至危及生命第2頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦梗死腦水腫加重神經(jīng)功能缺損，危及生命第3頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天2014年，2大神經(jīng)科權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)聯(lián)合推出第4頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天指南出臺(tái)背景關(guān)于腦梗死后腦水腫的早期診斷、藥物治療及手術(shù)治療方面仍然存在一些問(wèn)題尚未解決；需建立科學(xué)可行、與臨床實(shí)踐相結(jié)合的指南來(lái)幫助神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、神經(jīng)外科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師和急診科醫(yī)師進(jìn)行臨床決策。第5頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天指南出臺(tái)過(guò)程臨床問(wèn)題（ClinicalQuestion）收集循證證據(jù)（Evidence）

得出結(jié)論（Conclusions）

推薦意見(jiàn)（Recommendations）第6頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床問(wèn)題流行病學(xué)研究臨床表現(xiàn)診斷影像學(xué)檢查生物標(biāo)記物檢測(cè)內(nèi)科治療手術(shù)治療術(shù)語(yǔ)多，不規(guī)范，文獻(xiàn)報(bào)道少手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇藥物選擇、分層管理、綜合治療以及轉(zhuǎn)診指標(biāo)多，預(yù)測(cè)是否可靠選擇何種檢查，判定指標(biāo)臨床表現(xiàn)多樣，早期識(shí)別困難第7頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天收集循證證據(jù)（一）系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧通過(guò)系統(tǒng)地查閱MEDLINE、EMBASE、WebofScience

醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中2013年3月份以前的與成人腦梗死后腦水腫相關(guān)的文獻(xiàn)，包括臨床和流行病學(xué)研究、發(fā)病率和死亡率報(bào)告、臨床和公眾健康指南、權(quán)威言論、個(gè)人觀點(diǎn)和專家意見(jiàn)。采用AHA/ACC和AHA推薦的類型和證據(jù)水平在AHA科學(xué)咨詢和協(xié)調(diào)委員會(huì)考慮和批準(zhǔn)前進(jìn)行了廣泛的AHA內(nèi)部同行評(píng)議、卒中委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)審查、科學(xué)聲明監(jiān)督委員會(huì)審查。

第8頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天收集循證證據(jù)（二）第9頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、流行病學(xué)研究結(jié)果（1）大面積腦梗死術(shù)語(yǔ)繁多：惡性大腦中動(dòng)脈梗死（1996年首次提出）、大面積大腦半球梗死以及其它的根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)結(jié)果等定義的腦梗死大腦中動(dòng)脈腦梗死患病率占腦梗死總數(shù)的2%-8%，其中10%-15%為整個(gè)大腦中動(dòng)脈支配區(qū)域梗死，18%-31%為大腦中動(dòng)脈閉塞，神經(jīng)功能惡化以及死亡風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)40%-80%；0.3%的腦梗死患者有去骨瓣減壓指征，其中因惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死后去骨瓣減壓的患者已從0.04%（1999年-2000年）增加到0.14%（2007年-2008年）。第10頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)研究結(jié)果（2）大約有20%的小腦梗死患者病情進(jìn)展，出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)腦水腫。(KaseCS,et.al.Stroke.1993;24:76–83.KohMG,et.al.Stroke.2000;31:2062–2067.)Jauss等人通過(guò)文獻(xiàn)回顧了1992-1996年17個(gè)研究中心研究的84例大面積小腦梗死患者，其中34例采取了去骨瓣減壓、14例腦室引流。(JaussM,et.al..JNeurol.1999;246:257–264.)第11頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、臨床表現(xiàn)（1）—大腦半球梗死常見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈或/和大腦中動(dòng)脈主干閉塞額外血管區(qū)域、Willis環(huán)缺損、邊緣軟腦膜側(cè)枝供應(yīng)是梗死后腦水腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素與老年人相比，年輕患者更容易出現(xiàn)腦水腫臨床表現(xiàn)：偏癱、失語(yǔ)、嚴(yán)重的構(gòu)音障礙、凝視、視野缺損、瞳孔改變、Horner綜合征等，其中意識(shí)水平下降是提示腦水腫的可靠指標(biāo)其它高危因素：早期出現(xiàn)惡心嘔吐、女性、心衰以及白細(xì)胞升高第12頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見(jiàn)于小腦后下動(dòng)脈或/和小腦上動(dòng)脈臨床表現(xiàn)：頭暈、眩暈、共濟(jì)失調(diào)等，還可出現(xiàn)壓迫腦干以及繼發(fā)性梗阻性腦積水的表現(xiàn)，其中意識(shí)水平下降是提示腦水腫的可靠指標(biāo)，臨床表現(xiàn)（2）—小腦梗死第13頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（3）—腦梗死后出血轉(zhuǎn)化神經(jīng)功能缺損可進(jìn)一步加重，病情惡化常見(jiàn)于具有腦水腫高危風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重腦卒中患者大面積腦梗死溶栓治療后高齡和高血糖增加出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)第14頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、影像學(xué)檢查（1）—CT顱高壓CT征象：同側(cè)腦溝側(cè)腦室消失6h內(nèi)普通CT發(fā)現(xiàn)≥1/3的MCA分布區(qū)低密度灶和/或早期中線移位和/或＞50%大腦MCA支配區(qū)以及基底節(jié)有助于預(yù)測(cè)腦水腫的發(fā)生2天內(nèi)出現(xiàn)大腦中動(dòng)脈致密征或中線移位≥5mm與神經(jīng)功能惡化和早期死亡密切相關(guān)第15頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天MRI有多種限制條件故運(yùn)用范圍較CT窄。PWI在預(yù)測(cè)腦水腫方面意見(jiàn)不統(tǒng)一。發(fā)病6h內(nèi)MRI上DWI序列中病灶容積有助于預(yù)測(cè)腦水腫，容積≥80ml、82ml或89ml預(yù)示腦水腫迅速爆發(fā)。影像學(xué)檢查（2）—MRI和血管造影第16頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查（3）—血管造影和其它檢查CTA和/或DSA檢查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈“T形”閉塞與惡性腦水腫密切相關(guān)，Willis環(huán)缺損預(yù)示預(yù)后不良。其它檢查：TCD有助于監(jiān)測(cè)顱壓及脈搏指數(shù)預(yù)測(cè)腦疝，指導(dǎo)治療。近紅外光譜學(xué)檢查可以提供顱內(nèi)氧合作用信息。第17頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、生物標(biāo)志物主要的：BBB降解酶、MMP-9、細(xì)胞纖連蛋白、S100B等血清生物標(biāo)志物；其它的：電生理相關(guān)研究。第18頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、內(nèi)科治療（1）—腦梗死患者分流管理將大面積腦梗死患者放到重癥監(jiān)護(hù)室或卒中單元進(jìn)行密切觀察和綜合治療如果當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不能提供綜合的護(hù)理以及及時(shí)的外科手術(shù)干預(yù)，建議將病人轉(zhuǎn)到更高級(jí)別的醫(yī)院。第19頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣管插管機(jī)械通氣主要適應(yīng)癥：持久或短暫低氧血癥，上呼吸道阻礙分泌物增多，呼吸暫停發(fā)作發(fā)展為低氧血癥或心肌肥大呼吸衰竭；其他臨床適應(yīng)癥：全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作和近期吸入性肺炎。機(jī)械通氣增加大腦半球腦梗死患者死亡率，但大多數(shù)研究結(jié)果是在去骨瓣減壓術(shù)前進(jìn)行的。內(nèi)科治療（2）—?dú)獾篮蜋C(jī)械通氣管理第20頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天快速插管是首選，對(duì)于神志清楚感覺(jué)插管不適時(shí)可給予低劑量短效的麻醉藥，沒(méi)有證據(jù)表明去極化劑或芬太尼，利多卡因和異丙酚是有害的。去骨瓣減壓術(shù)后機(jī)械通氣可能需要，咳嗽反射、嘔吐反射出現(xiàn)和眼球運(yùn)動(dòng)正常是拔管指征。保持正常的血碳酸水平，沒(méi)有證據(jù)表明預(yù)防性過(guò)度通氣能使患者受益。內(nèi)科治療（3）—?dú)獾篮蜋C(jī)械通氣管理第21頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)科治療（4）—血流動(dòng)力學(xué)和血壓管理保證足夠的腦灌注壓和正常的血容量，可使用晶體和膠體，如等滲鹽水或輕度高滲（1.5%的鹽水），避免低滲液體，少用糖水。CT提示早期腦水腫病人使用甘露醇或高滲液體療效不確切。腦梗死后常并發(fā)心律失?；蚣又卦瓉?lái)的心律失常，一般無(wú)需藥物處理，但快速型房顫需要藥物干預(yù)。腦梗死后血壓控制目標(biāo)值不統(tǒng)一，但SBP>220mmHg或DBP>105mmHg增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，適當(dāng)降壓。第22頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)科治療（5）—血糖、體溫顱內(nèi)壓管理避免高血糖（＞180mg/dL），建議維持血糖在正常范圍體溫>37.5°C可采用制冷設(shè)備將體溫降到正常，但不推薦預(yù)防性使用亞低溫療法早期ICP監(jiān)測(cè)意義不大，即使腦水腫導(dǎo)致病情惡化，ICP仍有可能＜20mmHg小腦梗死后早期腦水腫常并發(fā)急性腦積水，因而有必要行枕骨下去骨瓣減壓和腦室引流第23頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)科治療（6）—它醫(yī)療措施華法林增加出血轉(zhuǎn)化，糾正INR值，避免靜脈用藥華法林和低分子肝素皮下用藥可預(yù)防深靜脈血栓腦梗死后繼發(fā)性癲癇少見(jiàn)，預(yù)防性抗癲癇對(duì)病人無(wú)益第24頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)科治療（7）—病情惡化早期識(shí)別幕上大面積腦梗死病情惡化常出現(xiàn)在2d內(nèi)，可出現(xiàn)瞳孔居中、散大，運(yùn)動(dòng)能力下降，呼吸不規(guī)則等表現(xiàn)小腦梗死后腦水腫可出現(xiàn)腦干受壓及腦積水癥狀，如瞳孔不等大、瞳孔縮小、頭眼反射消失、GCS＜12分、心動(dòng)過(guò)緩、不規(guī)則呼吸、呼吸暫停等第25頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)科治療（8）—病情惡化治療主要采用滲透性脫水藥（如甘露醇：0.5~1g/kg，q4~6h，高滲鹽水:3%,7.5%,23%).還可以使用氨丁三醇緩沖液3mmol/h或1mmol/kg、高滲鹽水和羥乙基淀粉床頭抬高30°，亞低溫治療（34-36℃治療48小時(shí)，或33℃治療12-24h）糖皮質(zhì)激素可減輕腦水腫，但對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)無(wú)益，也不減少死亡率第26頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、外科治療—手術(shù)條件選擇年齡<60歲的單側(cè)MCA腦梗死患者48小時(shí)內(nèi)藥物治療后病情惡化的采用去骨瓣減壓與硬腦膜擴(kuò)張使患者受益年齡＞60歲的患者去骨瓣減壓的有效性以及外科手術(shù)時(shí)機(jī)均不確定對(duì)于積極藥物治療后病情惡化、意識(shí)水平下降的腦梗死患者建議實(shí)行去骨瓣減壓與硬腦膜擴(kuò)張第27頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、流行病學(xué)研究推薦意見(jiàn)應(yīng)規(guī)范嚴(yán)重大腦半球及小腦梗死后腦水腫的術(shù)語(yǔ)，以便大規(guī)模多中心以人群為基礎(chǔ)的研究能更精確的了解該病的發(fā)病率、患病率、危險(xiǎn)因素以及預(yù)后（I級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù)）臨床實(shí)踐中應(yīng)收集更多的有關(guān)使用去骨瓣減壓術(shù)的數(shù)據(jù)，包括醫(yī)生、醫(yī)院、衛(wèi)生系統(tǒng)、病人自身特點(diǎn)和喜好等方面信息（I級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù)）第28頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、臨床表現(xiàn)判定推薦意見(jiàn)應(yīng)該根據(jù)臨床數(shù)據(jù)早期識(shí)別不同血管閉塞所致腦梗死和腦水腫患者或高危人群（I級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）第29頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、影像學(xué)檢查管理推薦意見(jiàn)6h內(nèi)普通CT發(fā)現(xiàn)≥1/3的MCA分布區(qū)低密度灶和/或早期中線移位有助于預(yù)測(cè)腦水腫的發(fā)生（I級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）測(cè)量≤6hMRI上DWI中病灶容積有助于預(yù)測(cè)腦水腫，容積≥80mL預(yù)示腦水腫迅速爆發(fā)（I級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）腦普通CT是監(jiān)測(cè)半球或小腦梗死后腦水腫的首要診斷測(cè)試和選擇方法，發(fā)病2天內(nèi)連續(xù)CT檢查有助于識(shí)別出現(xiàn)腦水腫的高危病人（I級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù)）第30頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、生物標(biāo)志物選擇推薦意見(jiàn)目前尚無(wú)明確有用的血清生物標(biāo)記物指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)腦梗死后腦水腫（IIb級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù)）電生理研究預(yù)測(cè)半球梗死后腦水腫的有效性尚未明確證實(shí)（IIb級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù)）第31頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、腦梗死患者分流管理推薦意見(jiàn)建議將大面積腦梗死患者放到重癥監(jiān)護(hù)室或卒中單元進(jìn)行密切觀察和綜合治療（I級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù)）如果當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不能提供綜合的護(hù)理以及及時(shí)的外科手術(shù)干預(yù)，建議將病人轉(zhuǎn)到更高級(jí)別的醫(yī)院（IIa級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù)）第32頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、氣道和機(jī)械通氣管理推薦意見(jiàn)保持正常的血碳酸水平（IIa級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù)）意識(shí)水平下降后導(dǎo)致的嚴(yán)重低氧血癥和氣道分泌物清除功能障礙的患者可考慮氣管插管（IIb級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù)）預(yù)防性過(guò)度通氣不推薦（III級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù)）第33頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、血流動(dòng)力學(xué)及血壓管理推薦意見(jiàn)推薦用適當(dāng)?shù)乃幬锓e極治療嚴(yán)重的心律失常，同時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)心臟功能（I級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù)）指南中未明確指定收縮壓或平均動(dòng)脈壓管理的目標(biāo)值，對(duì)于血壓極高時(shí)可考慮運(yùn)用降壓藥降壓治療（IIb級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù)）推薦使用等滲液體進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液（IIb級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù)）不推薦使用低張/低滲液體（III級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù)）不推薦腦水腫出現(xiàn)前預(yù)防性使用滲透性利尿劑（III級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù)）第34頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、血糖管理推薦意見(jiàn)應(yīng)避免高血糖，推薦血糖控制在140-180mg/dL之間（I級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù)）不推薦將血糖嚴(yán)格控制在110mg/dL以下，但靜脈胰島素的運(yùn)用可避免顯著的高血糖（IIb級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù)）任何時(shí)候都應(yīng)避免低血糖（III級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù)）第35頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天九、體溫管理推薦意見(jiàn)體溫管理是基礎(chǔ)治療的一部分，應(yīng)當(dāng)保持正常的體溫（IIa級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù)）腦水腫發(fā)生前預(yù)先使用低溫療法療效未知（IIb級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù)）第36頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天十、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)管理推薦意見(jiàn)不推薦常規(guī)運(yùn)用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)大腦半球腦梗死（III級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù)）梗阻性腦積水時(shí)推薦腦室引流，但同時(shí)應(yīng)行去骨瓣減壓術(shù)（I級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù)）第37頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天十一、其它醫(yī)療措施推薦意見(jiàn)推薦使用低分子肝素皮下注射預(yù)防深靜脈血栓（I級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù)）不推薦腦梗死后腦水腫病人使用靜脈肝素或聯(lián)合抗血小板藥物治療（III級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù)）不推薦在癲癇出現(xiàn)之前預(yù)防性地使用抗癲癇藥物（III級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù)）第38頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天十二、病情惡化識(shí)別推薦意見(jiàn)臨床醫(yī)生應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)患者的喚醒水平，幕上腦梗死患者同側(cè)瞳孔散大高度提示病情惡化，瞳孔逐漸移到