原發(fā)性三叉神經(jīng)痛人群、嚴(yán)重程度藥物選擇及藥物分類、用法和注意事項

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛人群、嚴(yán)重程度藥物選擇及藥物分類、推薦用法和注意事項三叉神經(jīng)痛是一種常見的周圍神經(jīng)病理性疼痛，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。其中原發(fā)性三叉神經(jīng)痛分為純發(fā)作性和伴持續(xù)性面痛，與微血管壓迫神經(jīng)、感覺性癲癇樣發(fā)作、解剖結(jié)構(gòu)異常等有關(guān)。PTN臨床表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)反復(fù)發(fā)作的短暫性劇烈疼痛，疼痛呈針扎樣、刀割樣或電擊樣，呈間歇性，嚴(yán)重時有痛性抽搐。PTN治療包括藥物治療、注射治療及物理因子治療等，其中治療藥物主要是抗癲癇類藥物、苯二氮?類藥物、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等。疼痛緩解不明顯，減量或聯(lián)合選擇1）PTN者首選卡馬西平治療。2）使用過卡馬西平等藥物者：①疼痛明顯緩解或消除，無明顯不良反應(yīng)者，可繼續(xù)使用上述藥物；疼痛明顯緩解或消除，但有明顯不良反應(yīng)者，可卡馬西平減量，聯(lián)合甲鈷胺；②疼痛部分緩解，無明顯不良反應(yīng)者，可聯(lián)用甲鈷胺或卡馬西平加量；疼痛部分緩解，但有明顯不良反應(yīng)者，可卡馬西平減量，聯(lián)合甲鈷胺，或改用其他抗癲癇藥物。③疼痛未緩解，無明顯不良反應(yīng)者，可聯(lián)用甲鈷胺；疼痛未緩解，但有明顯不良反應(yīng)者，可卡馬西平減量，聯(lián)合甲鈷胺；④疼痛未緩解或部分緩解，伴有明顯焦慮者，可聯(lián)用氯硝西泮。不同疼痛程度選擇用藥不同疼痛程度的藥物推薦：

1）輕度疼痛可選用卡馬西平/奧卡西平；2）中度疼痛可選用卡馬西平/奧卡西平＋氨酚羥考酮；普瑞巴林＋氨酚羥考酮（卡馬西平無效或禁忌）；

3）重度疼痛可選用三叉神經(jīng)阻滯＋卡馬西平/奧卡西平/普瑞巴林；氨酚羥考酮口服/曲馬多口服/嗎啡注射。鈉通道阻斷劑：卡馬西平、奧卡西平、苯妥英鈉1）卡馬西平首選藥物，可長期服用。作用機制：通過作用于鈉離子通道，降低神經(jīng)元興奮性，穩(wěn)定高度興奮的神經(jīng)細(xì)胞膜而調(diào)節(jié)神經(jīng)元的過度放電，進(jìn)而減少痛覺，可緩解疼痛，可治療三叉神經(jīng)痛發(fā)作，也用作三叉神經(jīng)痛緩解后的長期預(yù)防性用藥。推薦用法：開始時100mg/次，1～2次/d。如不能止痛，每日增加100mg，直到能控制疼痛為止，但不能超過最大劑量1200mg/d，然后劑量逐漸減小至最低可維持劑量，一般300～800mg/d。當(dāng)疼痛完全控制達(dá)4周，可逐漸減少藥量至維持劑量，甚至停藥。初發(fā)疼痛時療程最短1周，重者2～3月。

注意事項：

①不要空腹用藥。

②不良反應(yīng)多，可見惡心、消化障礙、肝功能損害、眩暈、嗜睡、血小板減少、白細(xì)胞下降、低鈉血癥、皮疹等。出現(xiàn)共濟失調(diào)、藥疹過敏（剝脫性皮炎）、再生障礙性貧血時需停藥。

③禁用于骨髓抑制、房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重肝功能異常、血清鐵嚴(yán)重異常者。

④用藥期間定期監(jiān)測肝功能、血常規(guī)、鈉離子水平。

2）奧卡西平

推薦；使用卡馬西平不良反應(yīng)較大時可選用，可空腹或與食物同服。

作用機制：卡馬西平的10-酮基結(jié)構(gòu)類似物，奧卡西平的治療效果弱于卡馬西平。

推薦用法：開始時150mg/次，2～3次/d。不能止痛可逐漸增加至控制疼痛為止，最大劑量2400mg/d；一般為600～1800mg/d。

注意事項：

①可見消化障礙、頭痛、眩暈、乏力、嗜睡、皮疹、低鈉血癥、白細(xì)胞減少、肝功能異常等。

②禁用于嚴(yán)重肝功能異常、房室傳導(dǎo)阻滯者。用藥期間定期監(jiān)測肝功能、血常規(guī)、鈉離子水平。苯妥英鈉可用于卡馬西平過敏或不能耐受其不良反應(yīng)時，單獨或與卡馬西平聯(lián)用。

作用機制：通過阻滯鈉通道，增強神經(jīng)元的膜穩(wěn)定性，抑制神經(jīng)元持續(xù)高頻發(fā)放而緩解疼痛，但僅有25～60%者可獲得滿意效果。

推薦用法：一般劑量為50～100mg/次，2～3次/d，極量為300mg/次，600mg/d。

注意事項：

①苯妥英鈉有效濃度與中毒濃度劑量接近。

②可見牙齦增生、思維混亂、眩暈、頭痛、發(fā)音不清、白細(xì)胞減少、骨質(zhì)疏松、紫癜、過敏反應(yīng)等。

③禁用于竇性心動過緩、對乙酰脲類藥物過敏或阿-斯綜合征、II-III度心房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)阻滯者。鈣離子通道調(diào)節(jié)劑：加巴噴丁、普瑞巴林。1）加巴噴丁建議用于對卡馬西平、奧卡西平有明顯不良反應(yīng)時。作用機制：γ-氨基丁酸（GABA）衍生物，通過阻斷鈣通道，抑制痛覺過敏和中樞敏化而鎮(zhèn)痛，對疼痛性麻木和帶狀皰疹后神經(jīng)痛的效果較好，其能改善放電樣疼痛或電擊樣疼痛、撕裂痛、槍擊樣疼痛或針刺樣劇痛、燒灼痛等，并改善睡眠和情感障礙。推薦用法：首次睡前服用300mg。以后每日增加300mg，至止痛劑量，用量可高達(dá)每日3600mg，分成3次服用。注意事項：主要不良反應(yīng)為嗜睡和頭暈。禁用于嚴(yán)重心衰、急性胰腺炎者。

2）普瑞巴林

建議用于卡馬西平、奧卡西平無效時?？蓡斡没蚺c食物同服。

作用機制：GABA類似物，通過阻斷鈣通道，抑制痛覺過敏和中樞敏化而鎮(zhèn)痛，適于神經(jīng)病理性疼痛及帶狀皰疹后神經(jīng)痛，有抗痙攣作用，其能改善放電樣疼痛或電擊樣疼痛、撕裂痛、槍擊樣疼痛或針刺樣劇痛、燒灼痛等，并改善睡眠和情感障礙。推薦用法：起始劑量可為75mg/次，2次/d；或50mg/次，3次/d?？稍?周內(nèi)根據(jù)療效及耐受性增加至150mg/次，2次/d。推薦劑量為75～150mg/次，2次/d；或50～100mg/次，3次/d。注意事項：常見頭暈和嗜睡。禁用于嚴(yán)重心衰者。苯二氮?類藥物（BZD）：氯硝西泮推薦用于以上藥物無效或有明顯焦慮情緒時。作用機制：通過加速氯離子內(nèi)流，使細(xì)胞膜超極化、神經(jīng)細(xì)胞興奮性降低，可鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮、抗驚厥、肌肉松弛等。

推薦用法：初始劑量為1mg/d，2～4周逐漸增加至4～8mg/d，分3～4次服用。維持量一般為4～6mg/d。

注意事項：

①可致嗜睡、眩暈、乏力、步態(tài)不穩(wěn)、記憶力損害、呼吸抑制、呼吸道分泌物增加、遺忘、成癮，可能致跌倒風(fēng)險增加等。

②有致依賴性，長期使用后會致耐受性增加，突然停藥或突然減少劑量時會出現(xiàn)焦慮、失眠等戒斷癥狀。

③青光眼者禁用。神經(jīng)營養(yǎng)藥物：B族維生素、甲鈷胺、谷維素1）B族維生素維生素B1、維生素B12、復(fù)合維生素B。作用機制：可保護(hù)和防止神經(jīng)脫髓鞘改變和促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，對緩解神經(jīng)痛有一定作用，能改善臨床癥狀。推薦用法：維生素B1和維生素B12或復(fù)合維生素B片，口服，1片/次，3次/d。維生素B1注射液100mg、維生素B12注射液1mg，或復(fù)合維生素B注射液100mg，肌注，1次/d，連續(xù)10次。

注意事項：大劑量服用可引起食欲減退、煩躁、疲倦、瘙癢等。

2）甲鈷胺

強烈推薦用于PTN的治療。

作用機制：可促進(jìn)卵磷脂的合成和神經(jīng)元髓鞘形成，對軸突再生、促進(jìn)神經(jīng)生長產(chǎn)生較強的刺激，對緩解神經(jīng)痛有一定作用，能改善臨床癥狀。

推薦用法：甲鈷胺片：口服，0.5mg/次，3次/d。甲鈷胺注射液：肌肉注射，0.5mg/次，1次/隔日，連續(xù)10次?？砂茨挲g、癥狀酌情增減。注意事項：偶有惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉。谷維素用于伴有植物神經(jīng)功能失調(diào)及各種神經(jīng)官能癥等時。作用機制：可改善和調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能失調(diào)、內(nèi)分泌平衡障礙及精神失調(diào)等，對緩解神經(jīng)痛有一定作用，能改善臨床癥狀。

推薦用法：口服，10～30mg/次，3次/d。

注意事項：偶有惡心、嘔吐、胃腸不適、口干、疲乏、乳房腫脹、體重增加、脫發(fā)、皮疹、瘙癢等；胃及十二指腸潰瘍者慎用。阿片類藥物嗎啡、曲馬多、氨酚羥考酮等。作用機制：通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可選擇性地消除或緩解痛覺，其能改善痛覺超敏，主要用于中、重度疼痛的治療。曲馬多能鎮(zhèn)痛，還可抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取，而抗抑郁和焦慮癥狀，其可顯著緩解燒灼痛、針刺痛及痛覺超敏現(xiàn)象，但對閃電樣、刀割樣疼痛效果不明顯。氨酚羥考酮為羥考酮、對乙酰氨基酚的復(fù)方制劑，適于急慢性中重度疼痛。注意事項：可致便秘、惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、記