心肌酶譜臨床意義

關于心肌酶譜臨床意義有關心肌酶，?

很多CK-MB

對診斷心肌炎，究竟有多大價值？診斷心肌炎，是否CK-MB不如CTn

？如何看待除CK-MB外，其他各項

心肌酶升高的意義？年齡因素

對心肌酶檢查結果有何影響？血清CK極其升高

，見于哪些情況？何謂特發(fā)性高CK血癥

？第2頁,共41頁，2024年2月25日，星期天各項心肌酶升高有何意義?心肌酶是存在于心肌細胞內多種酶的總稱心肌受損或缺氧→心肌細胞能量代謝障礙

→細胞膜結構破壞→細胞通透性增加

→胞內酶大量釋放→血清心肌酶含量/活性↑第3頁,共41頁，2024年2月25日，星期天心肌酶CK-MB

CKLDHα-HBDH第4頁,共41頁，2024年2月25日，星期天谷草轉氨酶（AST）分布廣泛，心＞肝＞腎、胰、脾、肺、紅細胞主要在線粒體中（M-AST），胞漿中（C-AST）僅12%；正常血清中能測到的可溶性AST很少急性心梗，6~12h升高，48h達高峰，3~5d恢復正常心肌炎時，可持續(xù)升高2~4周因缺乏組織特異性，故單項升高對心肌炎診斷意義不大肝臟損害時，ALT＞AST第5頁,共41頁，2024年2月25日，星期天乳酸脫氫酶（LDH）分布廣泛，主要在腎，其次心肌、骨骼肌，再次肝、脾、胰、肺等臟器骨骼肌損傷、白血病、肝炎、肝硬化、阻塞性黃疸及惡性腫瘤，血清LDH均升高急性心梗，12~24h升高，48~72h高峰，1~2w恢復心肌炎時，7~10d升高，2~3w高峰，1~2m恢復LDH同工酶更有診斷意義第6頁,共41頁，2024年2月25日，星期天LDH同功酶LDH是由兩個亞單體（H、M）組成的四聚體同功酶有五種形式，其分布有明顯的組織特異性：

LDH1（H4）心肌

LDH2（H3M）紅細胞

LDH3（H2M2）肺、脾

LDH4（HM3）膽、肝LDH5（M4）肝、膽、骨骼肌正常情況，L2＞L1＞L3＞L4＞L5

心肌損害時，L1＞L2；嚴重心衰時，可伴L5↑多數惡性腫瘤時，L5、L4、L3均升高第7頁,共41頁，2024年2月25日，星期天α-羥丁酸脫氫酶（αHBDH）

由肝細胞線粒體合成，在體內分布較廣含量依次為：心＞腎＞胰＞肝＞脾主要在心肌，可代表L1、L2活力，比LDH更特異升高后在血清中持續(xù)時間較長（14d）急性心肌損傷，活力升高，且αHBDH/LDH≥0.8

第8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天LDH1和αHBDH的診斷價值

LDH1和αHBDH均有很高的心肌特異性內科心肌疾病中，均把該二項指標升高作為心肌病變判定標準之一研究證實，心肌炎患兒多數:CK-MB

/

CK＞10％、αHBDH／LDH＞0.8，并與cTnI陽性關聯第9頁,共41頁，2024年2月25日，星期天年齡因素對心肌酶檢查有無影響？臨床報告的心肌酶正常參考值多為成人標準小兒正常參考值高于成人年齡越小，心肌酶正常值越高嬰兒心肌酶譜值約為成人的2~3倍第10頁,共41頁，2024年2月25日，星期天心肌酶正常值的年齡差異(1)1999，北大三院

105名1～6歲入園/入學健康體檢

AST…………

32±15(U/L)LDH…………263±113CK…………

115±82CK-MB………

19±13

αHBDH……..

246±114結論:1～6歲小兒心肌酶正常值較成人高第11頁,共41頁，2024年2月25日，星期天心肌酶正常值的年齡差異(2)

2005，解放軍總醫(yī)院

檢測760名2~15歲兒童

2~3y7~9y13~15y

AST

31.0±2.727.7±6.923.7±7.2

CK

112.0±51.1103.7±35.563.8±4.8

CK-MB

30.7±10.721.6±6.010.1±5.6年齡越小，心肌酶正常值越高第12頁,共41頁，2024年2月25日，星期天血清CK極其升高，見于哪些情況？正常情況下，CK存在于胞質和線粒體中胞內濃度＞胞外濃度（比例為1/10000~1/1000）血清CK水平低且相對穩(wěn)定第13頁,共41頁，2024年2月25日，星期天肌酸激酶（CK）骨骼肌和心肌肝臟平滑肌紅細胞腦組織存在部位第14頁,共41頁，2024年2月25日，星期天CK的三種同工酶

CK-MM：骨骼肌型

CK-MB：心肌型

CK-BB：腦型

CK-MM95%CK-MB=5%CK-BB≈0CK極其異常升高（＞1000U/L)主要見于肌病第15頁,共41頁，2024年2月25日，星期天各種肌病或肌肉損傷進行性肌營養(yǎng)不良、重癥肌無力多發(fā)性肌炎橫紋肌溶解癥肌肉注射損傷擠壓綜合征或手術后持續(xù)肌肉痙攣狀態(tài)（全身性驚厥、癲癇大發(fā)作）第16頁,共41頁，2024年2月25日，星期天進行性肌營養(yǎng)不良性聯隱性遺傳性肌病

全身肌肉（尤其肢帶、肩胛?。┻M行性萎縮無力常伴心肌病變，多因肺感染、呼衰及心衰而死亡血清CK↑是重要而敏感的指標

CK-MM同時明顯升高

CK-MB/CK＜10%長期隨訪，有助診斷第17頁,共41頁，2024年2月25日，星期天橫紋肌溶解癥最常見主訴：肌肉疼痛（多為良性、一過性）兒童常見病因：病毒性肌炎、肌肉外傷、

結締組織病、肌毒性藥物過量幼兒首位病因：病毒感染（幾乎占40%）≥9歲首位病因：肌肉受壓或外傷（約26%）其他原因：代謝?。ㄌ悄虿⊥Y酸中毒、醛縮酶A缺乏癥）

過分劇烈運動（兒科約占4%）第18頁,共41頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共41頁，2024年2月25日，星期天橫紋肌溶解癥兒童常因缺乏典型表現而被誤診或漏診一項大樣本（191例）調查研究顯示：有典型橫紋肌溶解“三聯癥”者，僅1例

多數只具備1或2項典型癥狀——肌痛(45%),無力(38%),深色尿(僅4%)；可有其它常見特征性表現:發(fā)熱（40%）肌肉觸痛（39%）病毒感染癥狀（39%）第20頁,共41頁，2024年2月25日，星期天橫紋肌溶解癥診斷：有肌痛、無力或肌肉觸痛有病毒感染或外傷史相關實驗室檢查血生化指標（血鉀↑）血清CK↑,CK-MM↑（CK-MB無明顯↑）尿液分析（尿中Hb↑,

肌紅蛋白↑）若血清CK≥正常值5倍，且CK-MM明顯↑；同時伴肌紅蛋白尿，而非血尿；排除其他病因后，可考慮橫紋肌溶解癥的診斷。第21頁,共41頁，2024年2月25日，星期天肌毒性藥物致CK升高常用肌毒性藥物：

他汀類

-

降脂藥核苷(酸)類

-

抗乙肝病毒新藥第22頁,共41頁，2024年2月25日，星期天何謂特發(fā)性高CK血癥？

1980年，Rowland首次將無神經肌肉病臨床和組織學證據的高CK血癥稱為特發(fā)性高CK血癥（idiopathichyperCKemias）第23頁,共41頁，2024年2月25日，星期天臨床特點：

①

偶然發(fā)現的血清CK升高；

②至少3個月持續(xù)性高CK血癥；

③癥狀（輕微和非特異性癥狀，如偶發(fā)輕度肌痛）；

④神經肌肉病家族史；

⑤神經肌肉病臨床表現；

⑥心臟疾病(CK-MB及心電圖正常)；

⑦其他高CK血癥原因（如惡性腫瘤、酗酒及濫用藥物、代謝性疾病、感染、惡性發(fā)熱、血液病、妊娠、甲狀腺及甲狀旁腺疾病、藥物副作用等）有無第24頁,共41頁，2024年2月25日，星期天排除潛在的神經肌肉性疾病:神經系統(tǒng)檢查（尤其肌力、肌張力、肌腱反射）家庭成員CK測定（排除遺傳性神經肌肉疾病）血乳酸試驗（基礎狀態(tài)與運動負荷后狀態(tài)）肌電圖檢查肌肉活檢（常規(guī)組織學檢查、組織化學染色、免疫組化染色、電鏡檢查等）

特發(fā)性高CK血癥第25頁,共41頁，2024年2月25日，星期天特發(fā)性高CK血癥診斷：

若上述系統(tǒng)檢查結果均陰性，則考慮診斷特發(fā)性高CK血癥。治療：通常無需治療合理營養(yǎng)、平衡飲食，正常生活、適量運動避免飲酒、過勞、肌注以及可能導致CK繼續(xù)升高的一切因素定期復查、長期觀察

特發(fā)性高CK血癥第26頁,共41頁，2024年2月25日，星期天CK-MB

對診斷心肌炎,究竟有多大價值？CK-MB是肌酸激酶（CK）同工酶之一主要來源于心肌，其次骨骼肌、小腸、膈肌通常所測CK-MB是血清活力單位，正常＜CK的6%急性心肌受損3~6h升高，高峰出現早，消失快CK-MBMass（CK-MB質量)>4.0ng/ml為陽性；比活力單位穩(wěn)定，特異性高、敏感性低概念第27頁,共41頁，2024年2月25日，星期天血清CK-MB升高

急性心肌梗死

心肌炎心肌缺血、缺氧心包炎心臟介入、電除顫、安裝起搏器心臟外科手術常見疾病第28頁,共41頁，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死

（acutemyocardialinfarction,AMI）血清CK與CK-MB為早期診斷的敏感指標檢測時間窗口發(fā)病3～8h即升高10～36h達峰值3～4d恢復正常峰值時間與預后相關（高峰越晚、預后越差）

兒科AMI見于暴發(fā)性心肌炎、川崎病冠脈梗塞第29頁,共41頁，2024年2月25日，星期天急性心肌炎發(fā)病1～2d開始升高3～10d達高峰2～3w恢復正常CK-MB/CK≥10%，有診斷價值第30頁,共41頁，2024年2月25日，星期天Example-11994年,Niemine報告68例經心肌活檢(EMB)證實的心肌炎患兒

CK-MB升高…………48例（70%）正常…………20（30%）假陰性最常見原因：采血不在“窗口期”第31頁,共41頁，2024年2月25日，星期天Example-2山東省立醫(yī)院，112例病毒性心肌炎患兒CK↑CK-MB↑

治療前:50例(44.6%)67例(67.0%)

治療后：9(8.0%)15(13.4%)

CK-MB升高是心肌炎診斷的重要條件，但并非必要條件！第32頁,共41頁，2024年2月25日，星期天山東省立醫(yī)院，25例暴發(fā)型心肌炎近10年收治，男18例、女7例，發(fā)病年齡3月～12歲其中半數在院外或門診誤診初診24h內突變：25例呈急性心衰，其中13例心源性休克，9例阿斯綜合征心電圖：急性心梗樣改變10例、Ⅲ度AVB8例、室速和室顫各2例、心房靜止1例.心肌酶：CK-MB↑20例（87%），正常3例（13%），未來得及檢驗而死亡2例。有1例不僅CK-MB高達正常3倍，且CK、LDH、αHBDH也顯著增高（＞1000U/L）第33頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2001，（浙江諸暨市醫(yī)院）3月~12歲呼吸道感染患兒130例

上呼吸道感染90支氣管炎27肺炎13CK-MB≤25（U/L），

72例（55.4%）CK-MB＞2558例（44.6%）同時有心肌炎癥狀、且cTnI陽性僅3例

假陽性率94.8%（55/58）CK-MB敏感性高、特異性差第34頁,共41頁，2024年2月25日，星期天臨床統(tǒng)計多種肌病50%各類心肌病30%肺炎10%～25%新生兒窒息10%～20%重癥上感5%～10%CK-MB升高

并非心肌炎所獨有！第35頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2006，夏蕾（濰坊婦幼保健院）

小兒急性感染性疾病261例陽性CK-MBcTnICK-MB/cTnI總樣本218（83.5%）102（39.1%）59（22.6%）呼吸道91（34.8%）54（20.7%）33（12.6%）消化道127（48.6%）48（18.4%）26（9.9%）CK-MB敏感性高，cTnI特異性高，二者協(xié)同，可能減少漏診或誤診第36頁,共41頁，2024年2月25日，星期天聯合檢測方案目前臨床用心肌酶參考值為成人標準，不適于判斷兒童心肌酶異常與否兒童診斷最好依據以下三項聯合

判斷:

CK-MB／CK＞10％αHBDH／LDH＞0.8cTnI陽性第37頁,共41頁，2024年2月25日，星期天HCY（同型半胱氨酸）臨床意義：

高濃度的Hcy是冠狀動脈疾病、腦血管疾病、外周血管疾病獨立的危險因子！

血Hcy增高與多種疾病相關,如動脈硬化相關疾病(冠心病、中風、糖尿病等),靜脈栓塞,腎臟疾病,骨質疏松,老年性癡呆,腫瘤,妊娠并發(fā)癥,習慣性流產及新生嬰兒缺陷等。因此監(jiān)測和降低同型半胱氨酸的濃度，具有十分重要的臨床意義。

適用人群：高血壓、高血脂、腎?。ㄓ绕涫峭肝龌颊撸⒃袐D、老年性癡呆等第38頁