《婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)》第九章

目錄第十一章異常產(chǎn)褥產(chǎn)婦的護(hù)理第十二章產(chǎn)科手術(shù)婦女的護(hù)理第十三章婦科護(hù)理病歷第十四章女性生殖系統(tǒng)炎癥婦女的護(hù)理第十五章女性生殖系統(tǒng)腫瘤婦女的護(hù)理目錄第一章導(dǎo)論第二章女性生殖系統(tǒng)解剖及生理第三章正常妊娠期孕婦的護(hù)理第四章正常分娩期產(chǎn)婦的護(hù)理第五章

正常產(chǎn)褥期產(chǎn)婦的護(hù)理第十六章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病婦女的護(hù)理第六章異常妊娠孕婦的護(hù)理目錄第十七章月經(jīng)失調(diào)婦女的護(hù)理第十八章婦科其他疾病婦女的護(hù)理第十九章婦產(chǎn)科常用局部護(hù)理技術(shù)第二十章計劃生育與婦女保健第七章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第八章異常分娩產(chǎn)婦的護(hù)理第九章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理第十章胎兒及新生兒異常的護(hù)理第九章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理過渡頁第一節(jié)胎膜早破第二節(jié)子宮破裂第三節(jié)產(chǎn)后出血第四節(jié)羊水栓塞第一節(jié)胎膜早破病因創(chuàng)傷及機(jī)械性刺激：妊娠后期性交，特別是精液內(nèi)的前列腺素可誘發(fā)宮縮。腹部撞擊使羊膜腔壓力升高，也可造成胎膜早破。宮頸內(nèi)口松弛：易導(dǎo)致胎膜感染或受到刺激而發(fā)生胎膜早破。生殖道感染：由細(xì)菌、病毒、弓形體、支原體或沙眼衣原體等感染源引起絨毛膜炎，并開展為胎膜早破。羊膜腔壓力升高：多胎妊娠、羊水過多等使羊膜腔壓力增高，加上胎膜局部缺陷易引起胎膜早破。胎先露銜接不良：常見于頭盆不稱、胎位異常等，使前羊膜囊壓力不均引起胎膜早破。胎膜發(fā)育不良，使胎膜菲薄脆弱易破裂。護(hù)理評估第一節(jié)胎膜早破健康史1詳細(xì)詢問孕期有無創(chuàng)傷、性交、羊水過多等現(xiàn)象，是否有宮縮及感染的表現(xiàn)；確定破膜時間、妊娠周數(shù)。一護(hù)理評估第一節(jié)胎膜早破身體狀況2身體評估觀察孕婦陰道內(nèi)流出液體的情況，是否在打噴嚏、咳嗽、負(fù)重等增加腹壓的動作后突然感到有一股液體自陰道流出，以憋尿的方式也無法止住，上推胎先露部有液體從陰道流出。同時觀察孕婦有無發(fā)熱、陰道分泌物有無異味等感染病癥。對母兒的影響對母體的影響：破膜后，母體易發(fā)生陰道病原微生物上行性感染，原來隱性感染的絨毛膜羊膜炎可變?yōu)轱@性，易導(dǎo)致孕產(chǎn)婦感染。還能造成羊水過少，因而難產(chǎn)概率增大。局部足月胎膜早破可造成胎盤早剝。對胎兒的影響：足月前胎膜早破是造成早產(chǎn)的重要原因，早產(chǎn)兒易發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征、顱內(nèi)出血；并發(fā)絨毛膜羊膜炎時常引起胎兒及新生兒感染；胎先露未銜接者可導(dǎo)致臍帶脫垂〔臍帶在胎膜破裂后脫出于陰道或外陰部，稱臍帶脫垂，如圖9-1所示〕，繼發(fā)性羊水過少使胎兒窘迫發(fā)生率也升高；遠(yuǎn)離足月的胎膜早破患者中，胎肺發(fā)育不良發(fā)生率高，如羊水過少，可有明顯的胎兒宮內(nèi)受壓表現(xiàn)，表現(xiàn)為鏟形手、弓形腿、扁平鼻等。護(hù)理評估第一節(jié)胎膜早破圖9-1臍帶脫垂身體狀況2護(hù)理評估第一節(jié)胎膜早破心理－社會狀況3孕婦在發(fā)生不可自控的陰道流液后，擔(dān)憂羊水流盡會影響胎兒平安及自身的健康而發(fā)生驚慌失措；會因早產(chǎn)或感染而產(chǎn)生恐懼心理。護(hù)理評估第一節(jié)胎膜早破輔助檢查4前羊水囊檢查羊膜鏡直視下觀察胎先露部有無前羊水囊。陰道排液涂片檢查將陰道流液涂于玻璃片上，干燥后檢查有羊齒狀結(jié)晶出現(xiàn)為羊水。陰道排液酸堿度檢查正常陰道液呈酸性，其pH值為4.5～5.5；尿液呈酸性，其pH值為5.5～6.5；羊水為堿性，其pH值為7.0～7.5，用石蕊試紙或硝嗪試紙測試陰道液，當(dāng)pH＞6.5時，則視為陽性，胎膜早破的可能性較大。護(hù)理評估第一節(jié)胎膜早破處理要點5大多數(shù)可自然臨產(chǎn)，假設(shè)無其他并發(fā)癥，不必過早干預(yù)；超過12～24h未臨產(chǎn)者，給予縮宮素靜滴引產(chǎn)，由產(chǎn)科指征行剖宮產(chǎn)術(shù)。足月胎膜早破期待療法：妊娠28～35周，不伴感染，無明顯胎兒窘迫，羊水池深度＞2cm，采用期待療法，適當(dāng)延長孕周。應(yīng)定期進(jìn)行B超檢查，動態(tài)觀察羊水量的變化。檢測血常規(guī)及C-反響蛋白，必要時行羊水細(xì)菌培養(yǎng)，及時發(fā)現(xiàn)感染征象。1〕宮縮抑制劑：常選用硫酸鎂、沙丁胺醇、利托君等藥物抑制早產(chǎn)，無明顯宮縮者可口服藥物，有明顯宮縮者靜脈用藥，宮縮消失后改口服用藥。2〕促胎肺成熟：肌注地塞米松6mg，每12h一次，共4次。3〕預(yù)防性使用抗生素：常選擇青霉素類或頭孢類抗生素，以減少羊膜炎發(fā)生及胎兒宮內(nèi)感染。終止妊娠：假設(shè)胎肺成熟，或期待療法過程中有明顯感染征象；羊水池深度＜2cm或出現(xiàn)胎兒窘迫表現(xiàn)，應(yīng)立即終止妊娠。妊娠小于28周者，圍產(chǎn)兒存活率很低，一般不主張保胎，應(yīng)盡快終止妊娠。目前對妊娠35周以上者的處理根本同足月胎膜早破，一般不用保胎和促胎肺成熟。預(yù)防產(chǎn)褥感染第二產(chǎn)程臨床護(hù)理有感染的危險與胎膜破裂后細(xì)菌侵入宮腔有關(guān)。有胎兒受傷的危險與臍帶脫垂，胎兒吸入污染的羊水引起肺炎，宮內(nèi)窘迫有關(guān)。焦慮與擔(dān)憂胎兒、新生兒的平安有關(guān)。123護(hù)理診斷常見的護(hù)理診斷第一節(jié)胎膜早破護(hù)理目標(biāo)1〕孕婦無感染發(fā)生。2〕胎兒沒有發(fā)生并發(fā)癥。護(hù)理目標(biāo)第一節(jié)胎膜早破護(hù)理措施一般護(hù)理1第一節(jié)胎膜早破住院治療，絕對臥床。協(xié)助病人做好生活護(hù)理，如洗漱、進(jìn)食、穿脫衣服等。觀察孕婦的一般情況，觀察生命體征，宮縮及羊水性質(zhì)，查白細(xì)胞計數(shù)，排除是否感染。護(hù)理措施病情監(jiān)測2第一節(jié)胎膜早破嚴(yán)密觀察胎心率的變化。記錄破膜時間，定期觀察羊水性狀、顏色、氣味等。胎先露部未銜接者應(yīng)絕對臥床休息，以側(cè)臥抬高臀部為宜，防止臍帶脫垂。監(jiān)測胎兒NST（無應(yīng)激試驗），陰道檢查確定是否有臍帶脫垂。①②③④護(hù)理措施治療配合3第一節(jié)胎膜早破①一旦發(fā)生早產(chǎn)跡象，遵醫(yī)囑給予地塞米松10mg肌內(nèi)注射，促進(jìn)胎肺成熟，并做好早產(chǎn)兒的搶救和護(hù)理準(zhǔn)備。治療配合②

一旦破膜，立即聽胎心，記錄破膜時間。一般于破膜12h后，遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染。③

一旦發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂，應(yīng)迅速遵醫(yī)囑做好終止妊娠的準(zhǔn)備，并做好新生兒窒息的搶救準(zhǔn)備。護(hù)理措施心理護(hù)理4第一節(jié)胎膜早破1〕2〕3〕醫(yī)生引導(dǎo)胎膜早破的孕婦及家屬講出其擔(dān)憂的問題及心理感受，把病程及所采取的治療方案詳細(xì)說明，以緩解其焦慮心理。對因胎膜早破造成的早產(chǎn)或采取剖宮產(chǎn)取出的新生兒應(yīng)監(jiān)護(hù)治療，同時要與產(chǎn)婦及其家屬做好解釋與溝通工作。胎膜早破者，需向產(chǎn)婦及家屬做好解釋工作。告知孕婦胎膜雖破但不影響胎膜功能，仍可持續(xù)產(chǎn)生羊水，不會發(fā)生所謂的“干產(chǎn)”現(xiàn)象，以減少其不必要的擔(dān)心。護(hù)理措施預(yù)防措施5第一節(jié)胎膜早破加強(qiáng)孕期衛(wèi)生保健指導(dǎo)，妊娠最后3個月禁止性生活。保持外陰清潔，每天做會陰擦洗兩次。使用無菌、吸水性好的會陰墊，勤更換，保持局部清潔干燥。宮頸內(nèi)口松弛者應(yīng)多臥床休息，在妊娠14周左右施行環(huán)扎術(shù)，以靠近宮頸內(nèi)口水平為環(huán)扎最佳部位。孕期加強(qiáng)營養(yǎng)，不宜做增加腹壓的動作，不宜過度勞累。對先露部尚未入盆者（如骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位不正等），應(yīng)在預(yù)產(chǎn)期前2周住院待產(chǎn)，臨產(chǎn)后應(yīng)臥床休息，不予灌腸。護(hù)理措施健康指導(dǎo)6第一節(jié)胎膜早破1〕分析孕婦當(dāng)前狀況，解釋發(fā)生胎膜早破的原因及對妊娠的影響，讓孕婦積極參與護(hù)理。2〕指導(dǎo)頭盆不稱，先露高浮的孕婦在預(yù)產(chǎn)期前2周住院待產(chǎn)。3〕指導(dǎo)孕婦及家屬一旦發(fā)生胎膜破裂時，應(yīng)立即平臥，抬高臀部，盡快送往醫(yī)院。護(hù)理評價1〕孕婦是否無感染。2〕胎兒是否無并發(fā)癥。護(hù)理評價第一節(jié)胎膜早破第二節(jié)子宮破裂病因子宮破裂與以下因素有關(guān)：胎先露部下降受阻〔如骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位異常、胎兒發(fā)育異常、軟產(chǎn)道梗阻等〕、子宮瘢痕〔如既往剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤挖除術(shù)后遺留手術(shù)瘢痕〕、手術(shù)創(chuàng)傷〔如產(chǎn)鉗、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)、臀位牽引術(shù)、胎頭吸引術(shù)等〕或?qū)m縮劑使用不當(dāng)致使子宮收縮過強(qiáng)。健康史1第二節(jié)子宮破裂護(hù)理評估詳細(xì)詢問產(chǎn)次，有無剖宮產(chǎn)史，此次妊娠胎位情況，有無使用縮宮素引產(chǎn)，有無陰道手術(shù)助產(chǎn)史等。身體狀況2第二節(jié)子宮破裂護(hù)理評估先兆子宮破裂先兆子宮破裂臨產(chǎn)后，當(dāng)產(chǎn)程延長、胎先露部下降受阻時，強(qiáng)有力的陣縮使子宮下段逐漸變薄而宮體更加增厚變短，兩者間形成明顯環(huán)狀凹陷，隨產(chǎn)程延長，此凹陷會逐漸上升達(dá)臍平甚至達(dá)臍上，稱病理縮復(fù)環(huán)〔見圖9-2〕。評估時，應(yīng)注意產(chǎn)婦縮復(fù)環(huán)是否明顯及縮復(fù)環(huán)的位置變化情況。此時子宮下段膨隆，壓痛明顯，子宮圓韌帶極度緊張，可觸及并有壓痛。產(chǎn)婦自述下腹劇痛難忍，煩躁不安、喊叫，呼吸脈搏加快。膀胱受胎先露部壓迫充血，出現(xiàn)排尿困難、血尿。由于過頻宮縮，胎兒供血受阻，胎心率改變或聽不清。這種狀況假設(shè)不迅速解除，子宮將在病理縮復(fù)環(huán)處及其下方發(fā)生破裂。評估時，主要關(guān)注產(chǎn)婦宮縮的強(qiáng)度、持續(xù)時間、間歇時間及腹部疼痛的部位和程度，了解產(chǎn)婦有無排尿困難及血尿出現(xiàn)。圖9-2先兆子宮破裂時腹部外觀身體狀況2第二節(jié)子宮破裂護(hù)理評估子宮破裂子宮破裂時，產(chǎn)婦突感腹部如撕裂樣劇痛，破裂后產(chǎn)婦感覺腹痛驟減，宮縮停止，但不久腹痛又呈持續(xù)性，很快進(jìn)入休克狀態(tài)。檢查時有全腹壓痛及反跳痛，在腹壁下可清楚地摸及胎體，宮體縮小位于胎體一側(cè)，胎心消失，陰道可能有鮮血流出，量可多可少。撥露或下降中的胎先露部消失〔胎兒進(jìn)入腹腔內(nèi)〕，曾擴(kuò)張的宮口縮小。子宮前壁破裂時裂口可向前延伸導(dǎo)致膀胱破裂。心理－社會狀況3第二節(jié)子宮破裂護(hù)理評估產(chǎn)婦出現(xiàn)子宮先兆破裂時，感到胎兒的生命受到嚴(yán)重威脅，家屬及產(chǎn)婦的情緒發(fā)生很大變化，不肯接受并責(zé)怪他人。產(chǎn)婦知道胎兒已死亡而自己又不能再懷孕時，感到悲傷、憤怒，甚至出現(xiàn)罪反感。家屬得知詳情后常表現(xiàn)為悲哀、恐懼、否認(rèn)等情緒。輔助檢查4第二節(jié)子宮破裂護(hù)理評估1）2）血常規(guī)檢查：血紅蛋白值下降，白細(xì)胞計數(shù)增多。尿常規(guī)檢查：可見紅細(xì)胞或肉眼血尿。處理要點5第二節(jié)子宮破裂護(hù)理評估先兆子宮破裂，應(yīng)立即采取措施抑制宮縮，給予靜脈全身麻醉，肌注哌替啶100mg等，以緩解宮縮，同時應(yīng)盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)，防止子宮破裂。一旦確診子宮破裂，無論胎兒是否存活，均應(yīng)搶救休克，同時及時進(jìn)行手術(shù)治療，以搶救產(chǎn)婦生命。根據(jù)產(chǎn)婦一般情況、子宮破裂程度、感染程度及有無子女來決定行修補(bǔ)術(shù)、次全子宮切除或全子宮切除術(shù)。無論有無感染，術(shù)后均應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。常見的護(hù)理診斷護(hù)理診斷與劇烈子宮收縮或子宮破裂后血液刺激腹膜有關(guān)。疼痛與子宮破裂后胎兒死亡、子宮切除有關(guān)。預(yù)感性悲哀休克。潛在并發(fā)癥與多次陰道檢查、宮腔內(nèi)操作及軟產(chǎn)道開放性傷口致抵抗力下降、胎盤剝離創(chuàng)面有關(guān)。有感染的危險第二節(jié)子宮破裂護(hù)理目標(biāo)1〕強(qiáng)直性子宮收縮得到抑制，產(chǎn)婦疼痛減輕。2〕產(chǎn)婦低血容量得到糾正和控制。3〕產(chǎn)婦沒有發(fā)生感染。4〕產(chǎn)婦情緒得到控制，哀傷程度減低。護(hù)理目標(biāo)第二節(jié)子宮破裂護(hù)理措施第二節(jié)子宮破裂預(yù)防措施1加強(qiáng)子宮破裂的預(yù)防工作，做好孕期宣教。宣傳孕產(chǎn)婦保健知識，強(qiáng)化產(chǎn)前檢查的意識。孕期發(fā)現(xiàn)胎位異常時在孕30周后結(jié)合孕婦具體情況進(jìn)行矯正。監(jiān)測宮縮、胎心率及子宮破裂的征兆。有胎位不正、頭盆不稱、剖宮產(chǎn)史者，在預(yù)產(chǎn)期前2周住院待產(chǎn)，及時監(jiān)測胎心音和宮縮，有異常及時采取措施。正確產(chǎn)科處理。應(yīng)用縮宮素、前列腺素等子宮收縮劑時，應(yīng)嚴(yán)格掌握使用方法，防止濫用。預(yù)防措施1〕2〕3〕護(hù)理措施第二節(jié)子宮破裂病情監(jiān)測2嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展并記錄宮縮、胎心音、產(chǎn)婦生命體征、出入量。發(fā)現(xiàn)失血，查血紅蛋白。評估失血量，制定護(hù)理方案。護(hù)理措施第二節(jié)子宮破裂配合治療3在產(chǎn)婦待產(chǎn)時出現(xiàn)宮縮過強(qiáng)，下腹部壓痛，或腹部出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)，應(yīng)立即報告醫(yī)師，對應(yīng)用縮宮素者要停止縮宮素的使用，給予抑制宮縮的處理，并做好剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備。產(chǎn)婦子宮破裂者，按照休克搶救原那么進(jìn)行護(hù)理：盡快協(xié)助醫(yī)生作緊急處理，迅速建立靜脈輸液通道，短時間內(nèi)輸血輸液補(bǔ)充血容量。及時保暖，吸氧，指導(dǎo)產(chǎn)婦取頭低足高位或中凹位。盡快做好剖腹探查手術(shù)準(zhǔn)備，撫慰產(chǎn)婦并護(hù)送至手術(shù)室。術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗生素以防止感染。護(hù)理措施第二節(jié)子宮破裂心理護(hù)理4心理護(hù)理〔1〕對產(chǎn)婦及其家屬因子宮破裂造成的心理反響和需求表示理解，并及時解釋治療方案及對未來妊娠的影響。當(dāng)母嬰生命受到威脅時家屬會感到震驚，不能接受或?qū)⒇?zé)任歸罪于醫(yī)務(wù)人員，對此種反響能諒解，并盡快告知手術(shù)進(jìn)展?fàn)顩r。〔2〕當(dāng)胎兒已死，產(chǎn)婦又得知自己不可能再懷孕時，會憤怒、悲傷、哭泣。應(yīng)主動聽其訴說內(nèi)心感受，真心地表示理解和同情，并盡快穩(wěn)定孕婦及家屬的情緒。護(hù)理評價1〕強(qiáng)直性子宮收縮是否得到抑制，產(chǎn)婦疼痛是否減輕。2〕產(chǎn)婦血容量是否及時得到補(bǔ)充，手術(shù)經(jīng)過是否順利。3〕出院時，產(chǎn)婦傷口是否愈合好且無并發(fā)癥。4〕出院時，產(chǎn)婦情緒是否較為穩(wěn)定，飲食、睡眠是否根本恢復(fù)正常。護(hù)理評價第二節(jié)子宮破裂病因子宮收縮乏力，是產(chǎn)后出血的主要原因。影響產(chǎn)后子宮肌收縮和縮復(fù)功能的因素均可引起產(chǎn)后出血，如產(chǎn)婦精神過度緊張，臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；產(chǎn)程過長或難產(chǎn)；子宮過度膨脹，如雙胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多等；子宮肌纖維發(fā)育不良，如子宮畸形或合并子宮肌瘤；子宮肌水腫及滲血，如妊娠高血壓綜合征、嚴(yán)重貧血、子宮胎盤卒中、前置胎盤等。胎盤因素。根據(jù)胎盤剝離情況，胎盤因素所導(dǎo)致的產(chǎn)后出血類型有：胎盤滯留、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤殘留。軟產(chǎn)道裂傷。各種原因引起的會陰、陰道、宮頸裂傷及過早行會陰側(cè)切均可引起失血過多。凝血功能障礙。妊娠合并血液系統(tǒng)疾病如血小板減少、白血病、再生障礙性貧血、重癥肝炎等，妊娠并發(fā)癥如妊娠高血壓綜合征、胎盤早剝、死胎滯留等均可引起凝血功能障礙，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。第三節(jié)產(chǎn)后出血胎盤因素相關(guān)概念胎盤滯留是指胎兒娩出后30min胎盤仍不排出。胎盤粘連是指胎盤絨毛僅穿入子宮壁表層。胎盤植入是指胎盤絨毛穿入宮壁肌層。胎盤殘留是指部分胎盤小葉或副胎盤殘留于宮腔。知識鏈接第三節(jié)產(chǎn)后出血護(hù)理評估了解年齡、孕次、產(chǎn)次、胎兒大小，是否曾有流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死胎史等以及與誘發(fā)產(chǎn)后出血有關(guān)的病史，如孕前患有出血性疾病、妊高征、胎盤早期剝離、羊水過多、有屢次流產(chǎn)及產(chǎn)后出血史等。重點了解分娩期產(chǎn)婦有無子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)程延長、難產(chǎn)以及過量使用鎮(zhèn)靜劑或助產(chǎn)操作不當(dāng)?shù)惹闆r。健康史1第三節(jié)產(chǎn)后出血護(hù)理評估身體狀況2不同原因產(chǎn)后出血的表現(xiàn)子宮收縮乏力：出血多為間歇性陰道流血，血色暗紅，有血凝塊。有時陰道流血量不多，但按壓宮底有大量血液或血塊自陰道涌出。檢查時，宮底較高，子宮松軟如袋狀，甚至子宮輪廓不清，摸不到宮底。胎盤因素：胎盤剝離延緩，胎盤娩出前，陰道大量流血，出血呈間歇性，有血凝塊。軟產(chǎn)道裂傷：出血發(fā)生在胎兒娩出后，持續(xù)不斷，血色鮮紅能自凝。出血量的多少與會陰裂傷的深度及是否傷及血管有關(guān)。會陰裂傷按程度分3度〔見圖9-3〕：Ⅰ度系指會陰皮膚及陰道入口黏膜撕裂，未達(dá)肌層，一般出血不多。Ⅱ度系指裂傷已達(dá)會陰體肌層，累及陰道后壁黏膜，甚至陰道后壁兩側(cè)溝向上撕裂，裂傷多不規(guī)那么，使原解剖結(jié)構(gòu)不易識別，出血較多。Ⅲ度系指肛門外括約肌已斷裂，甚至陰道直腸隔及局部直腸前壁有裂傷，此種情況雖嚴(yán)重，出血量卻不一定多。凝血功能障礙：胎盤娩出前后出現(xiàn)持續(xù)性陰道流血，多而不凝，且伴有全身出血傾向。第三節(jié)產(chǎn)后出血護(hù)理評估身體狀況2（a）Ⅰ度裂傷（b）Ⅱ度裂傷（c）Ⅲ度裂傷圖9-3會陰陰道裂傷第三節(jié)產(chǎn)后出血護(hù)理評估身體狀況2失血性休克的表現(xiàn)失血量假設(shè)不超過其血容量的1/10〔500mL左右〕，可不引起病癥，血壓、脈搏維持正常。假設(shè)失血量增多，可出現(xiàn)眩暈、打哈欠、口渴、嘔吐、煩躁，之后有面色蒼白、出冷汗、脈搏快而細(xì)弱、血壓下降、呼吸急促等休克表現(xiàn)。第三節(jié)產(chǎn)后出血護(hù)理評估心理－社會狀況3胎兒娩出后，產(chǎn)婦如獲重釋，倍感輕松。一旦發(fā)生產(chǎn)后大出血，產(chǎn)婦及親屬常表現(xiàn)出高度緊張、焦慮、恐懼，擔(dān)心生命安危，產(chǎn)生瀕死感等心理反應(yīng)。輔助檢查4化驗血型，核血以備輸血補(bǔ)充血容量；測定血小板計數(shù)、凝血時間、凝血酶原時間，進(jìn)行血漿魚精蛋白副凝試驗，了解有無凝血功能障礙；測定血常規(guī)，了解貧血程度及有無感染。處理要點5積極尋找病因，迅速止血，搶救休克，預(yù)防感染。常見的護(hù)理診斷護(hù)理診斷與陰道失血過多、體質(zhì)虛弱有關(guān)。組織灌注量改變失血性休克。潛在并發(fā)癥與擔(dān)心生命安危有關(guān)?？謶峙c失血后貧血、全身抵抗力下降、胎盤剝離創(chuàng)面、軟產(chǎn)道開放性傷口距肛門過近有關(guān)。有感染的危險第三節(jié)產(chǎn)后出血護(hù)理目標(biāo)1〕病人陰道出血明顯減少，眩暈、口渴、嘔吐、煩躁不安等病癥減輕或消失。2〕病人能說出感染的危險因素，感染征象及早被發(fā)現(xiàn)，體溫保持正常。3〕病人能表達(dá)恐懼的心理感受，情緒穩(wěn)定，并積極配合治療與護(hù)理。4〕護(hù)士及早發(fā)現(xiàn)休克征象，休克得到及時處理和護(hù)理。護(hù)理目標(biāo)第三節(jié)產(chǎn)后出血第三節(jié)產(chǎn)后出血護(hù)理措施一般護(hù)理1給產(chǎn)婦提供清潔、安靜、舒適、安全的休息環(huán)境，保證足夠的睡眠時間，左側(cè)臥位。加強(qiáng)營養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、高維生素、富含鐵的飲食，宜少食多餐。一般護(hù)理1432病情穩(wěn)定后，鼓勵產(chǎn)婦下床活動。保持會陰清潔干燥，每日擦洗會陰2次，大小便后沖洗。早期指導(dǎo)和協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。第三節(jié)產(chǎn)后出血護(hù)理措施急救護(hù)理2①產(chǎn)婦取平臥位，及時給予吸氧、保暖。急救護(hù)理②

立即建立靜脈通道，做好輸血前準(zhǔn)備，遵醫(yī)囑輸液、輸血，維持循環(huán)血量。③

密切配合醫(yī)生查找出血原因，爭分奪秒進(jìn)行搶救，挽救產(chǎn)婦生命。第三節(jié)產(chǎn)后出血護(hù)理措施病情監(jiān)測31嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、神志變化，觀察皮膚黏膜的顏色、四肢的溫度、尿量，準(zhǔn)確評估出血量，發(fā)現(xiàn)陰道出血量多或休克征兆時立即報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。產(chǎn)婦在產(chǎn)后2h內(nèi)留產(chǎn)房內(nèi)嚴(yán)密觀察，及時排空膀胱，必要時應(yīng)予導(dǎo)尿。產(chǎn)后定時檢查子宮收縮，給予按摩，如子宮軟，應(yīng)及時報告醫(yī)生。監(jiān)測體溫變化，觀察惡露有無異常，宮腔和傷口有無感染跡象，發(fā)現(xiàn)異常，立即報告醫(yī)生，及時處理。243第三節(jié)產(chǎn)后出血護(hù)理措施配合醫(yī)生做好相應(yīng)的處理41〕按摩子宮：助產(chǎn)者用一手迅速置于宮底部，拇指在前壁，其余4指在后壁，均勻有節(jié)律地按摩宮底〔見圖9-4〕；亦可一手握拳置于陰道前穹窿，頂住子宮前壁，另一手自腹壁按壓子宮后壁，使子宮前屈，兩手相對緊壓子宮并按摩〔見圖9-5〕。按壓時間以子宮恢復(fù)正常收縮，并能保持收縮狀態(tài)為止。宮縮乏力圖9-4經(jīng)腹壁雙手按摩子宮法圖9-5腹部-陰道雙手按摩子宮法第三節(jié)產(chǎn)后出血護(hù)理措施配合醫(yī)生做好相應(yīng)的處理42〕在按摩的同時，可肌注縮宮素10IU或參加25%葡萄糖液20mL緩慢靜脈推注，然后將縮宮素10～30IU參加10%葡萄糖液500mL內(nèi)靜脈滴注，必要時可用麥角新堿0.2mg肌注〔心臟病患者慎用〕。3〕通過如上處理，多能使子宮收縮而迅速止血。假設(shè)仍不能奏效，可采取填塞宮腔的措施。術(shù)者一手在腹部固定宮底，另一手持卵圓鉗將無菌不脫脂棉紗布條送入宮腔內(nèi)，自宮底由內(nèi)向外填緊〔見圖9-6〕。24h取出紗布條，取出前應(yīng)先肌注宮縮劑。宮腔填塞紗布條后應(yīng)密切觀察生命體征及宮底高度和大小，警惕因填塞不緊，宮腔內(nèi)繼續(xù)出血而陰道不流血的假象。宮縮乏力圖9-6子宮腔內(nèi)紗布填塞法第三節(jié)產(chǎn)后出血護(hù)理措施配合醫(yī)生做好相應(yīng)的處理41〕胎盤剝離未排出，用手按摩使子宮收縮，另一手輕輕牽拉臍帶，協(xié)助胎盤娩出。2〕胎盤剝離不全或粘連伴陰道流血，應(yīng)人工徒手剝離胎盤。3〕剝離胎盤時如發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁關(guān)系緊密，界線不清，難以剝離，假設(shè)牽拉臍帶，子宮壁與胎盤一起內(nèi)陷，那么可能為胎盤植入，應(yīng)立即停止剝離，考慮行子宮切除術(shù)，假設(shè)出血不多，需保存子宮者，可保守治療，目前用甲氨蝶呤治療，效果甚佳。4〕殘留胎盤胎膜組織徒手取出困難者，可用大號刮匙去除。5〕胎盤嵌頓在子宮狹窄環(huán)以上者，可在靜脈全身麻醉下，待子宮狹窄環(huán)松解后用手取出胎盤。胎盤因素出血的處理協(xié)助醫(yī)生查找裂傷，及時準(zhǔn)確地修補(bǔ)、縫合裂傷，有效地止血。軟產(chǎn)道裂傷遵醫(yī)囑使用藥物改善凝血功能，輸新鮮血液，積極做好抗休克及糾正酸中毒等搶救準(zhǔn)備。如陰道流血不止，做好子宮切除術(shù)的準(zhǔn)備。凝血功能障礙第三節(jié)產(chǎn)后出血護(hù)理措施心理護(hù)理5。1）護(hù)理人員應(yīng)保持鎮(zhèn)靜的態(tài)度，工作緊張有序，切勿驚慌。要以熟練的技術(shù)、責(zé)任心和同情心及良好的服務(wù)態(tài)度，贏得產(chǎn)婦及家屬的信任。多陪伴產(chǎn)婦，耐心聽病人的敘述，給予同情、安慰和心理支持。2）認(rèn)真做好產(chǎn)婦及家屬的安慰、解釋工作，讓產(chǎn)婦保持安靜，使其與醫(yī)護(hù)人員配合。允許家屬陪伴，給予產(chǎn)婦關(guān)愛及關(guān)心，增加安全感。3）教會產(chǎn)婦放松療法，如參與照料嬰兒、聽音樂、談話等，分散其注意力，消除焦急心理。第三節(jié)產(chǎn)后出血護(hù)理措施預(yù)防措施6加強(qiáng)孕期保健注意營養(yǎng)，定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，早期發(fā)現(xiàn)合并癥和并發(fā)癥，對有出血傾向或有產(chǎn)后出血史的產(chǎn)婦應(yīng)及時治療，并囑其住院分娩。正確處理三個產(chǎn)程第一產(chǎn)程，防止產(chǎn)婦體力過度消耗。必要時做好輸液、輸血的準(zhǔn)備。第二產(chǎn)程，胎兒娩出速度不宜過快，有產(chǎn)后出血史或可能發(fā)生產(chǎn)后出血者，當(dāng)胎兒前肩娩出后應(yīng)立即遵醫(yī)囑肌注或靜脈推注縮宮素10IU。第三產(chǎn)程，胎盤尚未剝離前不揉擠子宮及強(qiáng)拉臍帶。胎兒娩出30min未見胎盤剝離征象時，應(yīng)行宮腔探查術(shù)及人工剝離胎盤術(shù)。胎盤娩出后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整，檢查軟產(chǎn)道有無損傷，并按摩子宮促進(jìn)其收縮。第三節(jié)產(chǎn)后出血護(hù)理措施健康指導(dǎo)7向產(chǎn)婦講解正常分娩的過程，告訴產(chǎn)后子宮復(fù)舊及惡露的變化及注意事項，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時就診。指導(dǎo)哺乳的方法，合理安排休息和活動，有助體力恢復(fù)，以降低產(chǎn)后出血和感染的可能性。臨產(chǎn)后及時為產(chǎn)婦提供心理支持，避免精神緊張，注意水和營養(yǎng)的補(bǔ)充。教會產(chǎn)婦按摩子宮、自測子宮收縮狀態(tài)及會陰傷口自我護(hù)理的方法。產(chǎn)褥期禁止盆浴及性生活。23456定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，對于妊娠合并凝血功能障礙、重癥肝炎等不宜妊娠者應(yīng)盡早終止妊娠。1護(hù)理評價1〕病人組織灌注量是否得到改善，生理功能是否得以恢復(fù)。2〕病人住院期間是否有感染發(fā)生。3〕病人情緒是否穩(wěn)定，能否接受各種治療與護(hù)理。4〕病人生命體征是否恢復(fù)正常范圍，休克病癥是否消失。護(hù)理評價第三節(jié)產(chǎn)后出血第四節(jié)羊水栓塞病因羊水主要經(jīng)宮頸黏膜靜脈、胎盤附著處的靜脈竇進(jìn)入母體血循環(huán)，其中的有形成分可阻塞肺小血管，引起機(jī)體的變態(tài)反響和凝血機(jī)制異常。高齡產(chǎn)婦、多產(chǎn)婦、過強(qiáng)宮縮、急產(chǎn)是羊水栓塞的多發(fā)因素。胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)是發(fā)生羊水栓塞的誘因。第四節(jié)羊水栓塞病理生理2413病理生理肺動脈高壓：羊水內(nèi)有形物質(zhì)形成小栓子，進(jìn)入肺循環(huán)，阻塞肺小血管，直接引起肺動脈高壓。這些有形成分又激活凝血系統(tǒng)，產(chǎn)生血管活性物質(zhì)，使小血管內(nèi)廣泛形成血栓，又反射性引起肺血管痙攣，加重肺動脈高壓。肺動脈高壓使右心負(fù)荷加重，導(dǎo)致充血性右心衰竭，繼而出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭和休克。急性腎功能衰竭：由于休克和DIC，腎臟小血管缺血和栓塞，導(dǎo)致急性腎小管壞死，腎實質(zhì)受損，出現(xiàn)少尿甚至無尿的病癥。過敏性休克：羊水中有形成分有較強(qiáng)的抗原性，可引起Ⅰ型變態(tài)反響，產(chǎn)生四烯酸代謝產(chǎn)物并且量逐漸增加，導(dǎo)致小支氣管痙攣，氣管內(nèi)分泌物增多，反射性地引起肺小血管痙攣。彌散性血管內(nèi)凝血〔DIC〕：羊水中含有較多的促凝物質(zhì)，激活外源性凝血系統(tǒng)，在血管內(nèi)形成大量微血栓，導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血。羊水中纖溶激活酶激活纖溶系統(tǒng)，最終由于大量凝血物質(zhì)消耗和纖溶亢進(jìn)，導(dǎo)致產(chǎn)婦全身出血和出血不凝。第四節(jié)羊水栓塞護(hù)理評估健康史1仔細(xì)評估有無誘發(fā)因素，如有無胎膜早破或人工破膜、前置胎盤、胎盤早剝；有無宮縮過強(qiáng)或強(qiáng)直性宮縮；有無中期妊娠引產(chǎn)或鉗刮術(shù)、羊膜腔穿刺術(shù)、急產(chǎn)、宮頸裂傷、子宮破裂及手術(shù)產(chǎn)史。身體狀況2第四節(jié)羊水栓塞護(hù)理評估羊水栓塞可能發(fā)生在胎膜破裂后的任何時間，但多數(shù)發(fā)生于第一產(chǎn)程末、第二產(chǎn)程宮縮較強(qiáng)時或發(fā)生在胎兒娩出后的短時間內(nèi)。典型臨床經(jīng)過可分為3個階段：休克期出血期急性腎衰竭期產(chǎn)婦突然出現(xiàn)煩躁不安、嗆咳、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白、四肢厥冷、吐泡沫樣痰、心率加快、血壓下降，并迅速出現(xiàn)循環(huán)衰竭，進(jìn)入休克或昏迷狀態(tài)，嚴(yán)重者可在數(shù)分鐘內(nèi)迅速死亡。短期內(nèi)不死亡者，可出現(xiàn)血液不凝固，皮膚、黏膜、胃腸道或腎臟出血。羊水栓塞后期患者出現(xiàn)少尿、無尿和尿毒癥的表現(xiàn)。護(hù)理評估心理－社會狀況3第四節(jié)羊水栓塞發(fā)病急驟，病情兇險，產(chǎn)婦會感到痛苦和恐懼，因擔(dān)憂胎兒的安危而焦慮不安。家屬毫無精神準(zhǔn)備，因擔(dān)憂產(chǎn)婦和胎兒的安危而感到焦慮，一旦搶救無效，會對醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生抱怨和不滿情緒，甚至憤怒。輔助檢查4第四節(jié)羊水栓塞護(hù)理評估床邊胸部X線平片在雙側(cè)肺部可見彌漫性點狀、片狀浸潤陰影，沿肺門周圍分布，伴右心擴(kuò)大及輕度肺不張。床邊心電圖檢查可見右心房、右心室擴(kuò)大。實驗室檢查痰液涂片可查到羊水內(nèi)容物，下腔靜脈取血可查出羊水中的有形成分。DIC各項檢查呈陽性指標(biāo)。輔助檢查處理要點5第四節(jié)羊水栓塞護(hù)理評估糾正低氧血癥吸氧，行氣管插管，正壓供氧，必要時行氣管切開，保證供氧，減輕肺水腫，改善腦缺氧。抗過敏治療靜脈推注地塞米松20～40mg，以后依病情繼續(xù)靜脈滴注維持；也可用氫化可的松500mg靜脈推注，以后靜脈滴注500mg維持。解除肺動脈高壓應(yīng)用解痙藥物，解除支氣管平滑肌及血管平滑肌痙攣，緩解肺動脈高壓，改善肺循環(huán)血流，糾正機(jī)體缺氧。常用藥物有：①阿托品：心率慢時應(yīng)用，每10～20min靜注10mg，直至患者面色潮紅，微循環(huán)改善。②罌粟堿：與阿托品合用擴(kuò)張肺小動脈效果更佳。30～90mg參加25%葡萄糖液20mL中靜脈推注，能解除平滑肌痙攣，擴(kuò)張肺、腦血管及冠狀動脈。③氨茶堿：松弛支氣管平滑肌及冠狀動脈血管，250mg加于25%葡萄糖液10mL中緩慢靜注。處理要點5第四節(jié)羊水栓塞護(hù)理評估抗休克首先補(bǔ)充血容量，盡快輸入血漿、新鮮全血等補(bǔ)足血容量，擴(kuò)容常選用低分子右旋糖酐。如補(bǔ)足血容量后血壓仍不上升，需加用血管活性藥物，可用多巴胺20mg加于5%葡萄糖液250mL中靜脈滴注，以20滴/min開始，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速。糾正心衰用毛花苷C0.4mg參加50%葡萄糖液20mL中靜脈推注，必要時1～2h后可重復(fù)應(yīng)用，一般于6h后再重復(fù)一次以到達(dá)飽和量。防治腎衰竭出現(xiàn)少尿或無尿時，應(yīng)在補(bǔ)足血容量的情況下應(yīng)用利尿劑。常用呋塞米20～40mg靜推或依他尼酸25～50mg靜脈推注，防治急性腎衰竭，并有利于消除肺水腫。處理要點5第四節(jié)羊水栓塞護(hù)理評估糾正酸中毒常用5%碳酸氫鈉250mL靜脈滴注糾正酸中毒。防治DIC羊水栓塞發(fā)生10min內(nèi)，DIC高凝階段應(yīng)用肝素效果最正確，用藥時應(yīng)監(jiān)測凝血功能；在DIC纖溶亢進(jìn)期可在肝素化根底上給予抗纖溶藥物、凝血因子，防止大量出血?？股氐膽?yīng)用應(yīng)選用對腎臟毒性較小的廣譜抗生素，劑量要大。處理要點5第四節(jié)羊水栓塞護(hù)理評估產(chǎn)科處理原那么上應(yīng)在產(chǎn)婦呼吸循環(huán)功能得到明顯改善，凝血功能障礙得以糾正后進(jìn)行結(jié)束分娩。在第一產(chǎn)程發(fā)病應(yīng)立即考慮剖宮產(chǎn)終止妊娠。在第二產(chǎn)程發(fā)病應(yīng)在搶救產(chǎn)婦的同時，陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩。對一些無法控制的產(chǎn)后出血，即使在休克狀態(tài)下也應(yīng)在搶救休克的同時行子宮全切術(shù)。二常見的護(hù)理診斷第四節(jié)氣體交換受損與肺動脈高壓導(dǎo)致肺血管阻力增加及肺水腫有關(guān)。組織灌流量改變與失血及彌散性血管內(nèi)凝血有關(guān)。潛在并發(fā)癥休克、腎衰竭、DIC、胎兒宮內(nèi)窘迫。123常見的護(hù)理診斷羊水栓塞二護(hù)理目標(biāo)1〕產(chǎn)婦胸悶、呼吸困難病癥經(jīng)及時處理后有所改善。2〕產(chǎn)婦能維持體液平衡，生命體征穩(wěn)定。3〕醫(yī)護(hù)人員采取有效的措施保護(hù)胎兒及新生兒平安。4〕產(chǎn)婦配合醫(yī)護(hù)人員的工作，恐懼感減輕，舒適感有所增加。護(hù)理目標(biāo)第四節(jié)羊水栓塞二護(hù)理措施第四節(jié)羊水栓塞一般護(hù)理1產(chǎn)婦取半臥位或抬高頭肩部臥位。注意保暖，調(diào)節(jié)室溫在25～30℃，或輸入加溫液體，防止產(chǎn)婦著涼引起其他并發(fā)癥。治療配合2第四節(jié)羊水栓塞護(hù)理措施

1．解除肺動脈