廣東省新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目申報(bào)材料

附件1廣東省新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目信息材料醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）：項(xiàng)目名稱：項(xiàng)目編號(hào)：新增（修訂）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目信息材料清單裝訂順序材料名稱材料要求材料種類是否提供必須提供據(jù)實(shí)提供(若提供，打“√”)1廣東省新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目表原件√2廣東省新增（修訂）醫(yī)療價(jià)格項(xiàng)目信息資料原件√3廣東省新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目成本測(cè)算表原件√4衛(wèi)生技術(shù)規(guī)范確認(rèn)材料（其中屬限制類醫(yī)療技術(shù)的須提供衛(wèi)生健康部門(mén)同意備案的材料）復(fù)印件√5醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核論證同意新增的材料原件√6項(xiàng)目倫理審查結(jié)論復(fù)印件√7新增項(xiàng)目?jī)r(jià)值評(píng)估報(bào)告詳見(jiàn)名詞解釋及材料要求√8大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證復(fù)印件√9醫(yī)用耗材的詳細(xì)信息詳見(jiàn)名詞解釋及材料要求√10需醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出的特別說(shuō)明（僅對(duì)項(xiàng)目預(yù)期價(jià)格較高的情形）詳見(jiàn)名詞解釋提供原件√11需生產(chǎn)企業(yè)出具的特別說(shuō)明（僅對(duì)設(shè)備耗材費(fèi)用占比較高的情形）詳見(jiàn)名詞解釋提供原件√12相關(guān)佐證材料詳見(jiàn)名詞解釋及材料要求√廣東省新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目表提交單位： 提交日期：項(xiàng)目類別□綜合醫(yī)療服務(wù)類□醫(yī)技診療類□臨床診療類□中醫(yī)及民族醫(yī)診療類項(xiàng)目編碼項(xiàng)目名稱項(xiàng)目?jī)?nèi)涵除外內(nèi)容（可除外收費(fèi)的耗材需填報(bào)國(guó)家醫(yī)保耗材編碼，沒(méi)有編碼的暫不受理）計(jì)價(jià)說(shuō)明計(jì)價(jià)單位財(cái)務(wù)分類擬定價(jià)格預(yù)期服務(wù)量其他省市價(jià)格臨床意義質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（涉及使用醫(yī)用設(shè)備的應(yīng)寫(xiě)明產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)；涉及使用醫(yī)用耗材的應(yīng)寫(xiě)明注冊(cè)證編號(hào)、國(guó)家醫(yī)保醫(yī)用耗材編碼）□是否經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核□是否有衛(wèi)生技術(shù)規(guī)范確認(rèn)材料□是否涉及大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療□是否涉及醫(yī)療設(shè)備□是否涉及使用醫(yī)用耗材□是否屬于限制類醫(yī)療技術(shù)□是否涉及醫(yī)療新技術(shù)□是否對(duì)項(xiàng)目預(yù)期價(jià)格合理性等作特別說(shuō)明□是否需要對(duì)設(shè)備或耗材的價(jià)格作特別說(shuō)明（請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況在“□”內(nèi)畫(huà)“√”或者畫(huà)“×”，不得空置）科室負(fù)責(zé)人簽字：價(jià)格管理部門(mén)負(fù)責(zé)人簽字：醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字:（單位公章）年月日填表說(shuō)明一、每一項(xiàng)新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，均填寫(xiě)一張“新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目表”。二、項(xiàng)目類別：在相應(yīng)的類別前劃“√”。三、項(xiàng)目編碼：指新項(xiàng)目的順序號(hào)。按照粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕20號(hào)文附件1“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目使用說(shuō)明”的要求提出建議編碼，順序碼共9位阿拉伯?dāng)?shù)字，填到前六位為止，最后三位用“XXX”代替。如擬在“醫(yī)技診療類”的“肝病試驗(yàn)診斷”中增加一個(gè)新項(xiàng)目，則其“編碼”填為“250305XXX”。四、項(xiàng)目?jī)?nèi)涵：按照主要環(huán)節(jié)的服務(wù)產(chǎn)出描述，以及應(yīng)涵蓋的各類資源消耗，不是手術(shù)實(shí)際操作方式、路徑、步驟、程序的強(qiáng)制性要求。五、“財(cái)務(wù)分類”、“項(xiàng)目名稱”、“項(xiàng)目?jī)?nèi)涵”和“除外內(nèi)容”、“計(jì)價(jià)單位”、“計(jì)價(jià)說(shuō)明”等按粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕20號(hào)文附件1“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目使用說(shuō)明”的要求填寫(xiě)。“除外內(nèi)容”中標(biāo)注可除外收費(fèi)的耗材需填報(bào)國(guó)家醫(yī)保耗材編碼，沒(méi)有編碼的暫不受理。項(xiàng)目名稱以診療目的或結(jié)果（服務(wù)產(chǎn)出）命名，不得以設(shè)備、儀器、試劑的稱謂命名。六、臨床意義：簡(jiǎn)要說(shuō)明工作原理和臨床意義，并提供相關(guān)的佐證材料。

廣東省新增（修訂）醫(yī)療價(jià)格項(xiàng)目信息資料（項(xiàng)目名稱）申報(bào)醫(yī)院：□三級(jí)醫(yī)院□二級(jí)醫(yī)院□一級(jí)醫(yī)院□國(guó)家醫(yī)學(xué)中心□國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心（注：請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況在“□”內(nèi)畫(huà)“√”或者畫(huà)“×”，不得空置。下同。）申報(bào)科室：□國(guó)家重點(diǎn)臨床專科□省級(jí)重點(diǎn)臨床?？粕陥?bào)聯(lián)系人：（申報(bào)醫(yī)院聯(lián)系人，姓名-聯(lián)系方式）其他需要說(shuō)明的事項(xiàng)：（選填。醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為有必要說(shuō)明的，與新增該價(jià)格項(xiàng)目相關(guān)的其他背景信息）1.合規(guī)性信息□列入衛(wèi)生健康部門(mén)限制類技術(shù)目錄（注：列入目錄的請(qǐng)注明文件名稱等具體出處。下同。）□列入衛(wèi)生健康部門(mén)已發(fā)布技術(shù)規(guī)范□列入正式發(fā)表的臨床指南或?qū)＜夜沧R(shí)□列入中央或本省的行政事業(yè)性收費(fèi)目錄清單□列入中央或本省的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目□屬于法定的經(jīng)營(yíng)服務(wù)性收費(fèi)項(xiàng)目2.創(chuàng)新性信息□新設(shè)立價(jià)格項(xiàng)目（原國(guó)家價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范未收錄）□新開(kāi)展價(jià)格項(xiàng)目（原國(guó)家價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范已收錄）（規(guī)范已收錄的請(qǐng)注明版本和項(xiàng)目編號(hào)）□尚無(wú)其他省份設(shè)立該價(jià)格項(xiàng)目□已有其他省份設(shè)立該價(jià)格項(xiàng)目（其他省份已設(shè)立該項(xiàng)目的，請(qǐng)注明省份、文號(hào)和價(jià)格。）2.1項(xiàng)目操作過(guò)程（國(guó)家或省級(jí)衛(wèi)生健康主管部門(mén)已發(fā)布技術(shù)規(guī)范的，按技術(shù)規(guī)范表述；未發(fā)布技術(shù)規(guī)范，已發(fā)表臨床指南或?qū)＜夜沧R(shí)的，按其表述；以上均不符合的，由提交項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照臨床實(shí)踐擬定表述）2.2項(xiàng)目功能產(chǎn)出（項(xiàng)目的工作原理、主要作用、預(yù)期效果、適用范圍等，表述要求同“項(xiàng)目操作過(guò)程”一欄；其中項(xiàng)目涉及到醫(yī)療器械的“適用范圍”還應(yīng)根據(jù)市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)批件上的“適用范圍”填寫(xiě)）2.3同類項(xiàng)目比較□尚無(wú)功能產(chǎn)出類似的價(jià)格項(xiàng)目，填補(bǔ)臨床空白□已存在功能產(chǎn)出類似的價(jià)格項(xiàng)目，屬于技術(shù)改良創(chuàng)新同類項(xiàng)目①：（項(xiàng)目名稱），（應(yīng)用歷史，簡(jiǎn)述時(shí)間長(zhǎng)短，普及程度等），（平均價(jià)格），（現(xiàn)有項(xiàng)目和擬新增項(xiàng)目替代關(guān)系、臨床實(shí)踐優(yōu)先關(guān)系的專家共識(shí)），（擬新增價(jià)格項(xiàng)目有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)支持的臨床優(yōu)勢(shì)），（擬新增價(jià)格項(xiàng)目量化的經(jīng)濟(jì)性優(yōu)勢(shì)）。同類項(xiàng)目②：（項(xiàng)目名稱），（應(yīng)用歷史，簡(jiǎn)述時(shí)間長(zhǎng)短，普及程度等），（平均價(jià)格），（現(xiàn)有項(xiàng)目和擬新增項(xiàng)目替代關(guān)系、臨床實(shí)踐優(yōu)先關(guān)系的專家共識(shí)），（擬新增價(jià)格項(xiàng)目有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)支持的臨床優(yōu)勢(shì)），（擬新增價(jià)格項(xiàng)目量化的經(jīng)濟(jì)性優(yōu)勢(shì)）?！?.價(jià)格構(gòu)成信息3.1價(jià)格基本構(gòu)成項(xiàng)目成本測(cè)算表，見(jiàn)后文，此處可省略。3.2項(xiàng)目預(yù)期價(jià)格：□非手術(shù)項(xiàng)目，預(yù)期價(jià)格5000元以上的；□導(dǎo)航、定位等手術(shù)/檢查/治療輔助操作項(xiàng)目，預(yù)期價(jià)格達(dá)到或超過(guò)手術(shù)/檢查/治療價(jià)格的；□現(xiàn)有價(jià)格項(xiàng)目的加收事項(xiàng)，加收幅度超過(guò)100%或加價(jià)金額3000元以上的；□價(jià)格預(yù)期高于相同功能相同診療目的的現(xiàn)行項(xiàng)目?jī)r(jià)格，價(jià)差幅度1倍以上或價(jià)差金額3000元以上的；存在以上情形之一的，由申報(bào)項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)預(yù)期價(jià)格的合理性必要性、主要適用范圍和預(yù)計(jì)服務(wù)頻次（年服務(wù)量）等作出特別說(shuō)明：（提交項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以新增項(xiàng)目?jī)r(jià)值評(píng)估報(bào)告分報(bào)告的形式正式出具。此處按醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別說(shuō)明的摘要填寫(xiě)。）3.3設(shè)備耗材費(fèi)用：□設(shè)備維護(hù)和折舊成本達(dá)到每項(xiàng)2000元及以上，且占項(xiàng)目預(yù)期價(jià)格的比重達(dá)到40%及以上的；□項(xiàng)目?jī)?nèi)一次性耗材、專機(jī)專用耗材單產(chǎn)品采購(gòu)價(jià)格達(dá)到每件3000元及以上，且平均費(fèi)用占項(xiàng)目預(yù)期價(jià)格的比重達(dá)到40%及以上的；□項(xiàng)目外一次性耗材、專機(jī)專用耗材單產(chǎn)品價(jià)格達(dá)到每件3000元及以上，且平均費(fèi)用占項(xiàng)目預(yù)期費(fèi)用的比重達(dá)到40%及以上的。存在以上情形之一的，附設(shè)備耗材醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)發(fā)票副本、生產(chǎn)企業(yè)出廠發(fā)票副本，同時(shí)由設(shè)備或耗材生產(chǎn)企業(yè)對(duì)產(chǎn)品采購(gòu)價(jià)格的合理性必要性作出特別說(shuō)明：（生產(chǎn)企業(yè)以獨(dú)立報(bào)告的形式出具正式的書(shū)面說(shuō)明。此處按生產(chǎn)企業(yè)特別說(shuō)明的摘要填寫(xiě)。）廣東省新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目成本測(cè)算表項(xiàng)目名稱:申報(bào)單位(醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章):一、勞務(wù)支出參加人員人數(shù)工時(shí)(小時(shí))小時(shí)工資、福利額應(yīng)計(jì)金額技術(shù)員護(hù)士小計(jì)醫(yī)師三、固定資產(chǎn)折舊（一）醫(yī)療儀器設(shè)備小計(jì)設(shè)備名稱原值使用年限使用時(shí)間應(yīng)計(jì)金額二、材料消耗支出（一）衛(wèi)生材料品名單位數(shù)量單價(jià)應(yīng)計(jì)金額小計(jì)（二）低值易耗品品名單位數(shù)量單價(jià)應(yīng)計(jì)金額小計(jì)（三）試劑（二）房屋及其它名稱單位數(shù)量單價(jià)應(yīng)計(jì)金額名稱原值使用年限使用時(shí)間應(yīng)計(jì)金額小計(jì)（四）水電燃料名稱單位耗用量單價(jià)應(yīng)計(jì)金額小計(jì)四、管理費(fèi)及其他（一）管理費(fèi)分?jǐn)偅ǘ┢渌?、?xiàng)目成本合計(jì)填表說(shuō)明一、人工成本（一）工資、福利額：工資、福利額包含基本工資、津貼補(bǔ)貼、績(jī)效工資、社會(huì)保障費(fèi)、其他收入等。（二）工時(shí)：參與完成醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目人員的實(shí)際用時(shí)。計(jì)算公式：小時(shí)工資、福利額（元/小時(shí)）=【上年度衛(wèi)生健康財(cái)務(wù)年報(bào)“醫(yī)院收入費(fèi)用明細(xì)表（國(guó)衛(wèi)財(cái)03-2表）”中的“業(yè)務(wù)活動(dòng)費(fèi)用”項(xiàng)下的“其他經(jīng)費(fèi)”中的“工資福利費(fèi)用”除以該年平均在冊(cè)醫(yī)務(wù)人員總?cè)藬?shù)】÷（12個(gè)月×22天×8小時(shí)）。二、醫(yī)用衛(wèi)生材料（一）衛(wèi)生材料：指該醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)使用的、市場(chǎng)價(jià)格和使用數(shù)量相對(duì)穩(wěn)定的一次性醫(yī)用衛(wèi)生材料，如：輸液器、輸血器、注射器、采血針、普通輸液膠貼、普通采血管、連接管、吸引器、采血管、普通縫合線及一次性手術(shù)包等。計(jì)算公式：應(yīng)攤金額=實(shí)際消耗數(shù)量×單價(jià)（二）低值易耗品：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中消耗的低值衛(wèi)生材料。如：碘酒、酒精、棉球、棉花、棉簽、紗布、普通敷料、帽子、口罩、鞋套、襪套、手套、手術(shù)衣、繃帶、檢查墊、壓舌板、止血帶、消毒液、彎盤(pán)等。計(jì)算公式：應(yīng)攤金額=實(shí)際消耗數(shù)量×單價(jià)（注：實(shí)際消耗數(shù)量為每人每次實(shí)際耗用量，如一瓶酒精，可用20人次，則消耗數(shù)量為1/20瓶。）（三）試劑：診療項(xiàng)目中供多人使用的藥品（不含患者處方獨(dú)立領(lǐng)取的藥品）及其他消耗品等，如：眼科檢查時(shí)用的阿托品等。包括檢測(cè)試劑、散裝局麻藥品、染色劑、耦合劑、保存液等。計(jì)算公式：應(yīng)攤金額=實(shí)際消耗數(shù)量×單價(jià)（注：實(shí)際消耗數(shù)量為每人每次實(shí)際耗用量，如一個(gè)試劑盒可檢測(cè)5人份，則消耗數(shù)量為1/5。）（四）水電燃料：水電燃料消耗按實(shí)際消耗計(jì)算，計(jì)算公式：應(yīng)攤金額=實(shí)際消耗數(shù)量×單價(jià)三、固定資產(chǎn)折舊（一）醫(yī)療儀器設(shè)備折舊：計(jì)算公式：應(yīng)攤金額=醫(yī)療儀器設(shè)備原值÷使用年限÷12個(gè)月÷22天÷8小時(shí)×設(shè)備使用時(shí)間（二）房屋及其他折舊1.房屋折舊計(jì)算公式：應(yīng)攤金額=房屋總造價(jià)÷房屋總面積（m2）÷使用年限÷12個(gè)月÷22天÷8小時(shí)×實(shí)際使用面積×實(shí)際使用時(shí)間2.其他折舊計(jì)算公式：應(yīng)攤金額=資產(chǎn)原值÷使用年限÷12個(gè)月÷22天÷8小時(shí)×實(shí)際使用時(shí)間四、管理費(fèi)及其他（一）管理費(fèi)分?jǐn)偅焊鶕?jù)上年度上報(bào)衛(wèi)生系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表的管理費(fèi)用率計(jì)算項(xiàng)目的管理費(fèi)。（二）計(jì)算公式：管理費(fèi)分?jǐn)?（勞務(wù)支出+材料消耗支出+固定資產(chǎn)折舊費(fèi)用）×管理費(fèi)用率五、新增項(xiàng)目使用社會(huì)捐贈(zèng)和使用政府性資金購(gòu)買(mǎi)的大型檢查治療設(shè)備時(shí)，測(cè)算項(xiàng)目成本應(yīng)按公益性原則扣除設(shè)備折舊、投資回報(bào)、還本付息等費(fèi)用。醫(yī)用耗材詳細(xì)信息參考模板序號(hào)注冊(cè)證編號(hào)注冊(cè)人名稱產(chǎn)品名稱管理類別型號(hào)規(guī)格結(jié)構(gòu)及組成/主要組成成分適用范圍/預(yù)期用途產(chǎn)品儲(chǔ)存條件及有效期審批部門(mén)批準(zhǔn)日期生效日期有效期至國(guó)家醫(yī)保醫(yī)用耗材編碼12…名詞解釋及材料要求一、名詞解釋（一）衛(wèi)生技術(shù)規(guī)范確認(rèn)材料。符合《新增（修訂）價(jià)格項(xiàng)目信息資料》第1款“合規(guī)性信息”或衛(wèi)生健康行政部門(mén)同意備案的書(shū)面意見(jiàn)。（二）新增項(xiàng)目?jī)r(jià)值評(píng)估報(bào)告。提交新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目須提供本辦法設(shè)置的評(píng)估指標(biāo)體系進(jìn)行評(píng)價(jià)出具的價(jià)值評(píng)估報(bào)告。在報(bào)告內(nèi)闡述醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的臨床需求和意義，詳細(xì)說(shuō)明其在臨床價(jià)值、社會(huì)價(jià)值、經(jīng)濟(jì)價(jià)值等維度所涉及的指標(biāo)體系的內(nèi)涵和作用。并提供原件和有關(guān)佐證材料。1.需醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出的特別說(shuō)明。存在《廣東省新增（修訂）價(jià)格項(xiàng)目信息資料》3.2條款“項(xiàng)目預(yù)期價(jià)格”內(nèi)容情形之一的，在價(jià)值評(píng)估報(bào)告中，提交項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需單獨(dú)以新增項(xiàng)目?jī)r(jià)值評(píng)估報(bào)告分報(bào)告的形式作出特別說(shuō)明。并提供原件和有關(guān)佐證材料。2.需生產(chǎn)企業(yè)作出的特別說(shuō)明。存在《廣東省新增