癌痛藥物的合理使用

癌痛藥物的合理使用青海紅十字醫(yī)院藥學(xué)部五大生命體征呼吸、脈搏、血壓、體溫＋全球每天至少有500萬癌癥患者在遭受著疼痛折磨。50％有中度至重度的疼痛；30％為難以忍受的重度疼痛我國(guó)每年新發(fā)癌癥患者180萬人，癌癥死亡近140萬人。最常見的腫瘤相關(guān)癥狀之一疼痛

疼痛的臨床評(píng)估

疼痛程度評(píng)估的意義:

一.了解患者的疼痛強(qiáng)度選擇哪種止痛藥二.止痛治療過程中判斷藥物劑量夠不夠三.關(guān)心患者,了解睡眠情況及生活質(zhì)量疼痛評(píng)估的原則相信患者的主訴疼痛是一種主觀感受病人自我評(píng)估為主4“患者說痛，就是痛;患者說有多痛，就有多痛”評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(1)簡(jiǎn)易疼痛強(qiáng)度分級(jí)法(VRS)0級(jí)：

無痛1級(jí)(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(jí)(中度)：疼痛明顯，幾乎不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(jí)(重度)：疼痛劇烈，完全不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(2)數(shù)字分級(jí)法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，0為不痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無痛最劇烈疼痛按時(shí)給藥

即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛。而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。

臨床中很多患者疼痛時(shí)才服藥，沒有按時(shí)定時(shí)給藥，造成疼痛控制不理想。第一階梯：非阿片類藥物，多指NSAID藥物，對(duì)輕度疼痛療效肯定，并可以增強(qiáng)二三階梯藥物的療效，有封頂效應(yīng)。如阿司匹林片、撲熱息痛、布洛芬片或消炎痛栓、意施丁等，并可根據(jù)情況適當(dāng)加用輔助藥。第二階梯：弱阿片藥物（如可待因、曲馬多、強(qiáng)痛定等）有封頂效應(yīng)，并加用非阿片類止痛藥，酌情加用輔助藥。第三階梯：強(qiáng)阿片類藥物，以嗎啡為代表，并可加用非阿片類藥物和輔助藥物。無封頂效應(yīng)。3按階梯給藥輔助用藥皮質(zhì)類固醇：改善心情、抗炎、鎮(zhèn)吐、增加食欲、減輕腦及脊髓水腫。與阿片類藥物合用治療臂叢、腰骶叢疼痛。與非甾體類抗炎藥合用可加重不良反應(yīng)，切記慎用?？贵@厥藥：對(duì)神經(jīng)損傷致撕裂及燒灼痛有效，如臂叢、骶叢、帶狀皰疹引起的疼痛，化療藥物外滲引起的疼痛等?？挂钟羲帲涸黾影⑵愃幬镦?zhèn)痛效果或直接鎮(zhèn)痛作用，改善心情，對(duì)神經(jīng)源性疼痛效佳。

各止痛藥的特點(diǎn)

各止痛藥的特點(diǎn)美施康定

嗎啡的控釋劑型，用于重度疼痛，適于第三階梯用藥。為強(qiáng)效中樞性鎮(zhèn)痛藥，作用時(shí)間可持續(xù)12小時(shí)。美施康定對(duì)呼吸有抑制作用，可引起惡心、嘔吐、便秘及排尿困難，長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性、身體依賴性和成癮性。每12小時(shí)口服一次。多瑞吉含有芬太尼的強(qiáng)效透皮鎮(zhèn)痛外用貼膜，芬太尼對(duì)m受體具有高選擇性親和力（是嗎啡的75～100倍），具備高效、低分子量、高脂溶性和對(duì)皮膚無刺激性作用等優(yōu)勢(shì)，使其能以充分的速率透過皮膚發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。惡心嘔吐、便秘等不良反應(yīng)發(fā)生率低于嗎啡制劑，每72小時(shí)一貼。個(gè)體化給藥

晚期腫瘤患者一般疼痛較明顯，而且隨著病情進(jìn)展，疼痛可能逐漸加重，呈動(dòng)態(tài)發(fā)展趨勢(shì)。因此，臨床醫(yī)生須對(duì)疼痛程度做出動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案。

阿片類藥物滴定時(shí)應(yīng)明確幾個(gè)問題1.其應(yīng)用指征是未獲得滿意控制的中重度癌痛；2.滴定的目的是盡快獲得滿意鎮(zhèn)痛所需的每日阿片劑量；3.是滴定效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間和效果。

可供選擇的常用阿片類藥物可分兩大類：即釋和緩釋；劑型有口服片、口服液（后者目前國(guó)內(nèi)暫時(shí)沒有生產(chǎn)）以及注射液。具體藥物包括嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮。在選用藥物時(shí)須考慮的因素有：疼痛程度以及患者對(duì)治療效果的要求；起效和藥物濃度達(dá)到峰值的時(shí)間；使用的藥物是否具有簡(jiǎn)便、安全的優(yōu)點(diǎn)?！鞍⑵愃幬锏味〞r(shí)應(yīng)考慮現(xiàn)實(shí)可行性，按照目前我國(guó)對(duì)此類藥物使用的掌握情況來說，應(yīng)慎用靜脈或皮下滴定法”因此，口服給藥仍是阿片類藥物首選。用多大劑量的嗎啡個(gè)體化給藥四個(gè)步驟（TIME原則）Tititrate確定初始劑量：口服嗎啡控釋片30～60mg/dIncrease增加每日劑量:50%～100%(d1)→33%～50%(d2以后）Manage處理突破性疼痛（即釋嗎啡：上次劑量的25％～33％）Elevate提高單次劑量，而非增加用藥次數(shù)（少數(shù)q8h或q48h）個(gè)體化給藥:美施康定滴定方案第1天：10～30mgq12h；第2天：前次總量+前次總量50～100％q12h第3天（及以后）：增加前次總量的33～50％，q12h依次滴定至疼痛消失或小于3分即逐日遞增量為(mg)：30→60→90→120→180→240→300→400→500注意細(xì)節(jié)副作用防治消化系統(tǒng):惡心、嘔吐,、便秘。消化系統(tǒng)不良反應(yīng)除便秘為不可耐受，隨用藥時(shí)間和劑量具備累積效應(yīng),其余均可短期耐受。神經(jīng)系統(tǒng)：鎮(zhèn)靜、嗜睡。發(fā)生率低，可耐受。呼吸系統(tǒng)：呼吸抑制發(fā)生率極低。注意細(xì)節(jié)副作用防治惡心、嘔吐發(fā)生率較高，一般發(fā)生于用藥早期，癥狀大多在3-5天緩解.（穩(wěn)定患者情緒需要堅(jiān)持）引起惡心嘔吐其他原因較多，如化療、放療、或高鈣血癥、腦轉(zhuǎn)移應(yīng)先排除預(yù)防措施:初用阿片類藥物的第1周，如出現(xiàn)惡心嘔吐，用胃復(fù)安10-20mgQ8h;或氟哌啶醇片(2mg/片)1mgBid(有效緩解惡心、嘔吐);必要時(shí)用加用地塞米松或安定或司瓊類止吐藥．注意細(xì)節(jié)副作用防治便秘預(yù)防：預(yù)防性用藥應(yīng)作為常規(guī)。飲水、纖維食物、活動(dòng)、大便軟化劑（麻仁軟膠囊2片Bid）治療：3天未解大便者：(刺激性瀉藥-番瀉葉2-5g泡茶服)或車前番瀉葉顆粒；可根據(jù)便秘程度聯(lián)合使用(如番瀉葉加麻仁軟膠囊)；必要時(shí)灌腸。保持2-3天有大便注意細(xì)節(jié)副作用防治呼吸抑制處理：

由于阿片類藥物濃度過高，抑制中樞對(duì)二氧化碳的反應(yīng)。但是由于疼痛是呼吸抑制的天然拮抗劑，所以呼吸抑制極其罕見。常見為呼吸緩慢，小于8次/分鐘才需要處理:納洛酮0.4mg+NS10mliv0.5ml/2min.或納洛酮0.8mg+NS250ml靜滴，呼吸穩(wěn)定即減量或逐漸停納洛酮。奧施康定臨床應(yīng)用更方便即釋----46分鐘起效控釋----12小時(shí)持續(xù)強(qiáng)效雙相控釋制劑：集即釋.控釋的優(yōu)勢(shì)于一身，部分省略了NCCN指南維持治療原則中的即釋和控釋轉(zhuǎn)換的環(huán)節(jié)，止痛快捷方便，中途不用換藥(當(dāng)24小時(shí)即釋阿片類藥物的止痛劑量比較穩(wěn)定時(shí)，考慮將短效阿片類藥物更換為緩釋阿片類藥物來控制慢性持續(xù)性疼痛)

Dataonfile,PurduePharmaL.P,Norwalk,CT奧施康定?羥考酮OxycodoneAcroContinTM快速起效持續(xù)起效+

度冷丁不推薦用于癌痛癌痛是慢性疼痛，度冷丁不適于慢性痛；止痛強(qiáng)度僅為嗎啡的1/10;代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的清除半衰期長(zhǎng);有潛在神經(jīng)毒性和腎毒性;肌肉注射本身產(chǎn)生疼痛。易于成癮。

規(guī)范使用嗎啡治療癌痛不易成癮成癮：即心理依賴性，與身體依賴性有質(zhì)的不同。成癮以追求欣快感為目的，使用藥物后，從心理上產(chǎn)生對(duì)藥物的渴求，強(qiáng)迫性使用，在戒斷癥狀（身體依賴性）得到控制后仍有顯著的難以克制的服用及相關(guān)的心理、行為反應(yīng)。目前尚無完全可靠的根治辦法。

規(guī)范使用嗎啡治療癌痛不易成癮身體依賴性（耐受性）：是阿片類藥物藥理學(xué)性質(zhì)決定的，和其他類藥物一樣屬戒斷癥狀生理反應(yīng)表現(xiàn)連續(xù)使用阿片類藥物后機(jī)體出現(xiàn)的適應(yīng)性變化和耐受性，在中止使用或減少劑量后出現(xiàn)戒斷癥狀處理：治療原發(fā)病好轉(zhuǎn)，嗎啡緩釋片逐漸減量至每日60mg就可停藥了為正常藥理學(xué)現(xiàn)象阿片類藥物治療癌痛幾乎不成癮實(shí)際上，多年來國(guó)內(nèi)外臨床經(jīng)驗(yàn)表明，用阿片類藥物治療癌痛，產(chǎn)生心理依賴者實(shí)屬罕見，在萬分之四以下。疼痛本身能拮抗阿片類藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響，陳舊的觀念必須轉(zhuǎn)變，決不可將吸毒者的經(jīng)驗(yàn)與癌癥患者用嗎啡治療疼痛等同起來。口服藥物尤其是目前臨床上常用的緩釋或控釋嗎啡制劑，由于藥物進(jìn)入血液的波動(dòng)比較小，沒有很高的峰藥濃度，也不容易產(chǎn)生心理上的欣快感。成癮者可能會(huì)有軀體依賴性或耐受性。不能僅僅因?yàn)槁蕴弁椿颊呤褂冒⑵愔雇此幘桶阉麄儺?dāng)作成癮者。錯(cuò)誤的觀點(diǎn)那些搖擺于恐懼“成癮性”和渴望緩解患者疼痛之間，不知道如何取舍的人，通常會(huì)說“即使他們成癮了也不要緊，因?yàn)樗麄兎凑龝?huì)死去的”。這種公認(rèn)的所謂人道主義觀點(diǎn)是完全錯(cuò)誤的。因?yàn)樵谶@個(gè)觀點(diǎn)中對(duì)“成癮性”的認(rèn)識(shí)本身就是錯(cuò)誤的，持此觀點(diǎn)的人把疼痛患