桐城市盛源財富廣場較大建筑工程坍塌事故調查研究報告

桐城市盛源財富廣場“3.21”較大建筑坍塌事故調查匯報日前，《桐城市盛源財富廣場“3.21”較大建筑坍塌事故調查匯報》已經省政府批復結案，現(xiàn)予公布。

6月3日桐城市盛源財富廣場“3.21”較大建筑坍塌事故調查匯報3月21日20時30分，桐城市盛源財富廣場工程在澆筑主樓中庭5層屋面梁柱混凝土過程中，模板支撐系統(tǒng)失穩(wěn)坍塌，造成8人死亡，6人受傷。事故發(fā)生后，省委、省政府高度重視，張寶順、王學軍、楊振超等領導同志前后作出關鍵指示，要求全力組織搶救，最大程度降低人員傷亡，并快速組成事故調查組，查明事故原因，嚴厲追究責任，嚴防類似事故再次發(fā)生。依據(jù)省委、省政府領導同志關鍵指示精神和《生產安全事故匯報和調查處理條例》、《安徽省生產安全事故匯報和調查處理措施》等相關法律法規(guī)要求，3月25日，省政府同意成立了由省安全監(jiān)管局牽頭，省監(jiān)察廳、省公安廳、省住房城鎮(zhèn)建設廳、省總工會、安慶市政府等相關人員組成“3.21”較大建筑坍塌事故調查組，并邀請省檢察院參與事故調查工作。同時，邀請了6名建筑安全教授對事故技術原因進行分析認定。事故調查組根據(jù)“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、重視實效”標準，在地方政府及其相關部門、單位主動配合下，經過實地勘察、調查取證、查閱資料、問詢相關人員，核實了事故發(fā)生經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了責任處理提議，并就事故暴露出安全方面微弱步驟，提出了防范方法提議，形成了事故調查匯報。一、事故工程基礎情況及事故發(fā)生經過（一）事故工程基礎情況桐城市盛源財富廣場建設工程項目建設單位是安徽盛源集團百貨，施工單位是安徽省龍達建設集團建筑安裝，項目經理王長發(fā)（二級建造師），監(jiān)理單位是江蘇安鵬建設項目管理，設計單位是安徽省建筑設計研究院，勘察單位是南京蘇杰巖土勘察設計，商品混凝土供給單位是桐城市海盾建材。該項目于8月25日，由盛源集團百貨和龍達建設集團建筑安裝簽署施工總承包協(xié)議，工程協(xié)議工期240天，同月工程開工建設。9月17日，安徽省施工圖審查出具了該項目標圖紙審查匯報；10月25日，出具了該項目標《施工圖設計文件審查合格書》。12月25日，桐城市住建局對該項目標《施工圖設計文件審查合格書》進行了立案。12月6日，桐城市住建局簽發(fā)該項目計劃許可證，12月31日，桐城市住建局為該項目辦理了工程安全報監(jiān)手續(xù)；1月26日，以桐住建函字[]47號函件形式作出了“盛源廣場局部計劃調整方案批復”，同意將北部（即B區(qū)）由原來二、三層全部調整為5層。2月6日，桐城市住建局為該項目核發(fā)了《建筑工程施工許可證》。該項目在手續(xù)不完備情況下，即開工建設。（二）事故發(fā)生經過3月20日,

項目部會同建設單位、監(jiān)理單位、桐城市建筑質量監(jiān)督站對該事故發(fā)生部位模板及支撐架、鋼筋進行驗收。在沒有認真查對、未形成文字意見情況下，口頭達成次日澆筑混凝土意見。3月21日7時40分，根據(jù)事故工程項目部技術責任人王青海部署，泥工班長金敬超率領8名工人到主樓中庭5層屋面澆筑S至J軸、20至25軸屋面梁柱板；項目部施工員齊永杰、錢兵、張文昌和質檢員胡孔政前后在施工現(xiàn)場指揮。同時，安徽省龍達建設集團建筑安裝6名泵工在屋面配合澆筑施工。18時左右，施工現(xiàn)場有些人聽到支撐架體有異響，齊永杰陸續(xù)安排人員吃飯，準備安排相關人員吃完飯去檢驗。吃完飯后在沒有檢驗情況下，便安排施工人員在24軸梁周圍東北向1米左右一次性傾倒約7立方米混凝土。20時30分，中庭已澆筑混凝土部位支撐系統(tǒng)發(fā)生垮塌，正在屋面作業(yè)部分工人隨已澆筑鋼筋混凝土和部分坍塌模板支架墜落。事故共造成8人死亡、6人受傷，直接經濟損失664萬元。二、事故原因和性質（一）直接原因支撐系統(tǒng)失穩(wěn)破壞是造成此次事故直接原因。（二）間接原因1.安徽盛源集團百貨未批先建、違法建設；安全管理職責不落實；數(shù)次變更工程設計，增加工程量而不對應變更工期，造成施工單位為搶工期盲目組織施工。安徽盛源集團對其集團下屬安徽盛源集團百貨組織項目實施監(jiān)管不到位。2.安徽省龍達建設集團建筑安裝現(xiàn)場管理混亂，項目管理失控。將事故工程承包給項目部經理；沒有根據(jù)要求配置足夠、合格項目安全管理人員，安全員基礎上不能到崗履職；項目部私自將架體非法分包給個人，在沒有專題施工方案，也沒有對操作人員進行具體交底情況下，為搶工期，安排架子工用從項目部經理開設企業(yè)租賃不合格建材進行違規(guī)搭設；現(xiàn)場混凝土澆筑采取梁、柱、板一起進行澆筑，嚴重違反了安全技術規(guī)范，為事故發(fā)生埋下了重大隱患。安徽省龍達建設集團對下級子企業(yè)安徽省龍達建設集團建筑安裝安全管理混亂、項目管理失控等行為監(jiān)管不到位。3.江蘇安鵬建設項目管理未認真推行項目監(jiān)理職責，工程監(jiān)理工作失控。在現(xiàn)場沒有專題施工方案、沒有專職安全員情況下，對該事故發(fā)生部位模板及支撐架、鋼筋進行驗收；在沒有對該部位模板、支撐等根據(jù)要求進行檢驗、驗收情況下，口頭同意該部位混凝土澆筑施工；施工時未對事故工程實施旁站監(jiān)理，對現(xiàn)場施工沒有盡到監(jiān)管職責。4.桐城市住建局推行行業(yè)管理和安全監(jiān)管職責不力，開展“打非治違”工作流于形式，對項目違法違規(guī)建設等問題失察。桐城市工程質量監(jiān)督站沒有對相關單位違規(guī)驗收提出監(jiān)督意見，使得安全隱患沒有得到消除。5.桐城市政府落實落實安全生產方針政策、法律法規(guī)不到位，組織開展“打非治違”工作不深入，對相關職能部門安全生產監(jiān)管工作督促檢驗不力。（三）事故性質經調查認定，桐城“3.21”建筑坍塌事故是建設、施工、監(jiān)理等單位違法違規(guī)建設施工，地方政府及相關部門監(jiān)管不到位而造成一起較大安全生產責任事故。三、事故相關人員和單位責任認定及處理意見（一）提議依法追究刑事責任人員1.王長發(fā)，安徽省龍達建設集團建筑安裝工程項目經理。沒有推行工程項目安全生產管理第一責任人職責，施工現(xiàn)場安全管理混亂，私自將架體非法分包給個人；在無專題施工方案，也未對操作人員進行具體交底情況下，為搶工期，指使架子工從自己開設企業(yè)租賃不合格建材用于違規(guī)搭設，為事故發(fā)生埋下了重大隱患，其行為已涉嫌犯罪，提議由司法機關依法追究其刑事責任；同時提議由省住房城鎮(zhèn)建設廳依法撤銷其和安全生產相關執(zhí)業(yè)資格、崗位證書。2.王青海，安徽省龍達建設集團建筑安裝工程項目技術責任人。專題方案編制、審核、審批把關不到位，審核相關技術方案不負責任；安全技術交底不到位，在中庭部位模板支架搭設、模板輔設、鋼筋綁扎、混凝土澆注等施工過程中，只是由該項目標質量檢驗員進行口頭安全技術交底，沒有書面交底統(tǒng)計等資料；明知前述重大隱患未消除，仍然違反混凝土框架結構澆筑程序組織施工，其行為已涉嫌犯罪，提議由司法機關依法追究其刑事責任；同時提議由省住房城鎮(zhèn)建設廳依法撤銷其和安全生產相關執(zhí)業(yè)資格、崗位證書。3.齊永杰，安徽省龍達建設集團建筑安裝工程項目施工員。在現(xiàn)場有些人聽到支撐架體異響后，在未安排檢驗、查明原因情況下，違章指揮，私自組織工人作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責任，其行為已涉嫌犯罪，提議由司法機關依法追究其刑事責任。4.劉保勝，江蘇安鵬建設項目管理法定代表人。事故工程項目總監(jiān)理師，項目監(jiān)理第一責任人，玩忽職守，長久不在現(xiàn)場，聘用不含有監(jiān)理資質人員擔任項目監(jiān)理工程師，對事故發(fā)生負有直接責任，其行為已涉嫌犯罪，提議由司法機關依法追究其刑事責任；同時提議由省住房城鎮(zhèn)建設廳函請住房城鎮(zhèn)建設部依法撤銷其和安全生產相關執(zhí)業(yè)資格、崗位證書（監(jiān)理師資質由部發(fā)證）。5.金敬超，安徽省龍達建設集團建筑安裝泥工班長?，F(xiàn)場澆筑作業(yè)時，違章指揮，將混凝土集中堆放在現(xiàn)澆面上，造成局部荷載過大，對事故發(fā)生負相關鍵責任，其行為已涉嫌犯罪。鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責任。（二）提議給黨紀、行政處分人員1.張良壽，中共黨員，安徽省龍達建設集團董事長。對下級子企業(yè)安徽省龍達建設集團建筑安裝安全管理混亂、項目管理失控負有管理責任。提議給其黨內嚴重警告處分；提議對其處以其本人年收入40%罰款。2.盛笑知，中共黨員，安徽盛源集團董事長。負責該工程建設指揮部領導小組辦公室日常工作，對其集團下屬安徽盛源集團百貨組織實施項目標違法行為負有監(jiān)管不到位責任。提議給其黨內嚴重警告處分，提議對其處以其本人年收入40%罰款。3.程萬友，桐城市政府常務副市長，分管城建工作。推行職責不到位，落實落實安全生產工作布署和要求不到位，組織開展“打非治違”工作不力，對住建局落實安全生產責任督促檢驗不力，對此次事故負有領導責任。提議給其行政警告處分。4.張

鵬，桐城市住建局局長。推行安全生產監(jiān)管工作不力，對項目違法違規(guī)建設失察，對事故負相關鍵領導責任。提議給其行政記大過處分。5.江耀明，桐城市住建局副局長。分管建筑施工安全工作，推行安全生產監(jiān)管工作不力，對項目違法違規(guī)建設失察，沒能立即督促檢驗隱患整改，對危險性較大工程監(jiān)督管理不到位，對事故發(fā)生負相關鍵領導責任。提議給其行政降級處分。6.吳勁松，桐城市住建局安全科科長。推行建設工程施工安全生產監(jiān)督檢驗職責不到位，查處違法施工不力，對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責任。提議給其行政免職處分。7.崔李勝，桐城市工程質監(jiān)站站長。推行職責不認真，對建筑工程質量監(jiān)管工作不力，對事故發(fā)生負相關鍵領導責任。提議給其行政記大過處分。8.程偉慶，桐城市工程質監(jiān)站副站長。建筑工程質量管理責任人，對相關單位違規(guī)驗收未提出監(jiān)督意見，對事故發(fā)生負有直接責任。提議給其行政免職處分。（三）提議給行政處罰人員1.華百應，安徽省龍達建設集團建筑安裝法定代表人。未推行企業(yè)安全生產管理第一責任人職責，對項目以包代管，未按要求數(shù)量配置承建項目現(xiàn)場安全員，致使施工現(xiàn)場安全管理力量微弱，對事故發(fā)生負有管理責任。提議對其處以其本人年收入40%罰款，并由省住房城鎮(zhèn)建設廳依法撤銷其和安全生產相關執(zhí)業(yè)資格、崗位證書。2.朱忠國，安徽省龍達建設集團建筑安裝技術責任人。負責審批工程相關資料。未認真推行職責，由其審批事故項目經理王長發(fā)編制事故項目施工組織設計中支撐部分設計用原木支撐和現(xiàn)場鋼管支撐系統(tǒng)完全不符，對項目部技術監(jiān)管不力，對事故發(fā)生負有技術管理責任。提議對其處以其本人年收入40%罰款，并由省住房城鎮(zhèn)建設廳依法撤銷其和安全生產相關執(zhí)業(yè)資格、崗位證書。3.胡孔政，安徽省龍達建設集團建筑安裝分管安全經理，事故項目部質檢員。未推行安全管理職責，對項目部安全管理混亂負有直接管理責任；提議對其處以其本人年收入40%罰款，并由省住房城鎮(zhèn)建設廳依法撤銷其和安全生產相關執(zhí)業(yè)資格、崗位證書。4.方學政，安徽省龍達建設集團建筑安裝工程項目安全員。未推行安全管理職責，在危險性較大工程施工時不在現(xiàn)場監(jiān)管，對事故發(fā)生負有直接責任，提議對其處以3000元罰款，并由省住房城鎮(zhèn)建設廳依法撤銷其和安全生產相關執(zhí)業(yè)資格、崗位證書。5.師以儉，事故項目監(jiān)理部協(xié)調人。未對相關單位違規(guī)驗收提出監(jiān)理意見，對項目監(jiān)理失控負有直接責任，提議對其處以5000元罰款。6.張宜亮，項目責任監(jiān)理工程師。未對相關單位違規(guī)驗收提出監(jiān)理意見，對項目監(jiān)理失控負有責任，提議對其處以3000元罰款。7.姚為強，安徽盛源集團副董事長、安徽盛源集團百貨總經理，企業(yè)安全生產第一責任人。對企業(yè)組織實施項目標違法行為負相關鍵責任，提議對其處以其本人年收入40%罰款。8.孫海濤，安徽盛源集團百貨工程部經理。對建設工程管理失控負管理責任，參與相關單位組織違規(guī)驗收，對事故發(fā)生負有直接管理責任，提議對其處以9000元罰款。9.劉

亮，安徽盛源集團百貨工程部技術責任人。參與相關單位組織違規(guī)驗收，對建設工程管理失控負技術管理責任。提議對其處以9000元罰款。10.陳

正，安徽盛源集團百貨工程部安全責任人。推行職責不到位，參與相關單位組織違規(guī)驗收，對事故發(fā)生負有直接安全管理責任。提議對其處以9000元罰款。11.施發(fā)東，桐城市海盾建材總經理。對企業(yè)泵工安全培訓教育不到位，其泵工在事故發(fā)生部位澆筑混凝土時，未能將混凝土均勻澆筑在現(xiàn)澆面上，造成局部荷載過大，對事故發(fā)生負有一定責任。提議對其處以其本人年收入40%罰款。（四）提議給行政處罰單位1.安徽省龍達建設集團建筑安裝。管理混亂，對該項目管理失控，對事故發(fā)生負相關鍵責任。提議對其處以44萬元罰款；提議由省住房城鎮(zhèn)建設廳吊銷其房建建筑企業(yè)資質證書和建筑施工安全生產許可證。2.江蘇安鵬建設項目管理。未認真推行監(jiān)理職責，工程監(jiān)理工作失控。在現(xiàn)場沒有專題施工方案、沒有專職安全員情況下，對該事故發(fā)生部位模板及支撐架、鋼筋進行驗收；在未對該部位模板、支撐等根據(jù)要求進行檢驗、驗收情況下，即口頭同意該部位混凝土澆筑；對事故工程未實施旁站監(jiān)理，對現(xiàn)場施工沒有盡到監(jiān)管職責，為事故發(fā)生埋下了重大隱患。對事故發(fā)生負相關鍵責任。提議對其處以44萬元罰款；提議由省住房城鎮(zhèn)建設廳函請住房城鎮(zhèn)建設部吊銷其建筑企業(yè)資質證書和建筑施工安全生產許可證。3.安徽盛源集團百貨。違法組織建設，違反工程建設程序，先開工后報審施工圖設計文件；在實施項目建設過程中只重視工程施工進度，造成施工單位為搶工期盲目組織施工，對事故發(fā)生負有管理責任。提議對其處以44萬元罰款。（五）提議給行政處理單位1.桐城市住建局。推行對全市住房和建設系統(tǒng)“打非治違”工作不到位，安全生產監(jiān)督管理職責不到位，對危險性較大工程監(jiān)督不到位，對事故發(fā)生負有監(jiān)管責任，責成其向桐城市政府做出深刻書面檢驗。2.桐城市政府。組織開展“打非治違”不深入，對關鍵工程監(jiān)管不力，對事故發(fā)生負有管理責任，責成其向安慶市人民政府做出深刻書面檢驗。3.安慶市住建局。對下級住建部門業(yè)務指導不到位，對桐城市住建局推行對全市住房和建設系統(tǒng)安全生產監(jiān)督管理職責指導不到位，對危險性較大工程監(jiān)督不到位，負有業(yè)務領導責任。責成其向安慶市人民政府做出深刻書面檢驗。四、事故防范方法提議（