臨床筆試-臨床醫(yī)學(xué)綜合13其他

第20章：其他（25分左右）

第1節(jié)：無(wú)菌技術(shù)

一、滅菌、消毒概念和方法______

滅菌:是指殺滅一切活的微生物（范圍廣）o____________

消毒:是指殺滅病原微生物和其他有害微生物（不能殺滅芽附）。

常用的滅菌、消毒法:

1、高壓蒸氣法:最常用的消毒方法,效果亦很可靠，主要是敷料消毒。

2、煮沸法。

3、火燒法：只用于金屬器械上_____

4、藥液浸泡法：0.1%新潔爾滅浸泡30分鐘,主要是手術(shù)器械消毒。

5、甲醛蒸氣熏蒸法。

二、手術(shù)洗手方法和原則

1、肥皂水刷手法

（1）先用肥皂和流水將手臂清洗一遍。

（2）再用無(wú)菌毛刷蘸煮過(guò)的肥皂軟膏或2%消毒肥皂水刷洗手臂。從指尖到肘上10cm,

按照這個(gè)方法洗3遍，每遍在肘上較前一次低2cm。

（3）將手臂浸泡在70%的酒精桶內(nèi)5分鐘,范圍至肘上6cm。2、

碘伏刷手法

（1）用肥皂水刷洗雙手、前臂至肘上6cm,刷兩遍共5分鐘。

（2）用流水沖凈，無(wú)菌紗布擦干。

（3）最后用浸透碘伏的紗布涂抹雙手和前臂兩遍三、

不同手術(shù)區(qū)消毒范圍和原則

?消毒范圍至少要包括切口周?chē)?5cm的區(qū)域

四、手術(shù)中的無(wú)菌原則

1、手術(shù)人員穿無(wú)菌手術(shù)衣和戴無(wú)菌手套之后，手不能接觸有菌地帶。

2、不可在手術(shù)人員的背后傳遞手術(shù)器械及用品。

3、手術(shù)中如手套破損或接觸到有菌地方，應(yīng)更換無(wú)菌手套。

4、在手術(shù)過(guò)程中，同側(cè)手術(shù)人員如需調(diào)換位置，一人應(yīng)先退后一步，背對(duì)背地轉(zhuǎn)身到

達(dá)另一位置。

5、做皮膚切口以及縫合皮膚之前，需用70%酒精再涂擦消毒皮膚一次。

6、切開(kāi)空腔臟器前，要先用紗布?jí)|保護(hù)周?chē)M織，以防止或減少污染。

7、手術(shù)進(jìn)行時(shí)不應(yīng)開(kāi)窗通風(fēng)或用電扇，室內(nèi)空調(diào)機(jī)風(fēng)口也不能吹向手術(shù)臺(tái)。

第2節(jié)：圍手術(shù)期處理

一、術(shù)前準(zhǔn)備

1、概念：手術(shù)前準(zhǔn)備的目的是為患者手術(shù)做準(zhǔn)備和促進(jìn)術(shù)后的康復(fù)。

2、目的

（1）急癥手術(shù):什么腸破裂脾破裂手術(shù)。

（2）限期手術(shù):惡性腫瘤的手術(shù),不是很急，但是越早越好。____________________

（3）擇期手術(shù):有充分時(shí)間來(lái)準(zhǔn)備的手術(shù),如潰瘍病的胃大部切除術(shù)、甲狀腺大

3、一般準(zhǔn)備

（1）心理準(zhǔn)備。

（2）生理準(zhǔn)備：預(yù)防感染，術(shù)中嚴(yán)格按照無(wú)菌原則，手術(shù)操作要輕柔，減少組織損傷，

是防止感染的重要環(huán)節(jié)。

下列情況要預(yù)防性的使用抗生素：①涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)的手術(shù)；②

胃腸道手術(shù)；③操作時(shí)間長(zhǎng)的大手術(shù)；④污染的創(chuàng)傷、清創(chuàng)時(shí)間較長(zhǎng)或難以徹底清創(chuàng)者；

⑤癌腫手術(shù)；⑥心血管手術(shù)；⑦人工制品植入術(shù)；⑧臟器移植術(shù)。_____________________

_（4）胃腸道準(zhǔn)備：正常胃排空時(shí)間為4-6小時(shí)。?非胃腸手術(shù)病人:術(shù)前12小時(shí)禁

食術(shù)前4小時(shí)禁水（目的為防止麻醉或手術(shù)中誤吸引起窒息）。

（5）如有發(fā)熱（超過(guò)38.5度）或女病人月經(jīng)來(lái)潮，延遲手術(shù)，手術(shù)前取下活動(dòng)牙齒。

（6）熱量、蛋白質(zhì)和維生素：術(shù)前一周左右，根據(jù)不同狀態(tài)，經(jīng)口或經(jīng)靜脈提供充分

的熱量、蛋白質(zhì)和維生素。一般的擇期手術(shù)病人靜息能量消耗值（REE）約增加10%,大

面積燒傷可增加50-100%,嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染可增加20-30%o

（7）最好停止吸煙2周。近期有腦卒中史者至少推遲手術(shù)2周，最好6周。4、

?特殊準(zhǔn)備：

（1）高血壓:病人血壓只要W160/100mmHg就可以手術(shù)，術(shù)前不用降壓藥。為避免

戒斷綜合征，可使用降壓藥至手術(shù)日晨。

（2）心臟病：手術(shù)耐受力最差的病人是急性心肌炎；急性心梗6個(gè)月內(nèi)不能行手術(shù);

心衰控制3-4周可以手術(shù)。

（3）腎臟疾病:輕、中度腎功能損害者，經(jīng)過(guò)內(nèi)科處理，都能較好的耐受手術(shù)；重螂

功能損害者，只要在有效的透析療法處理下，也可以行手術(shù)。

(4)功能不周:除慢性腎上腺皮質(zhì)功能不足外，凡正在應(yīng)用或在6-12

個(gè)月內(nèi)曾應(yīng)用激素治療超過(guò)1-2周者，可在手術(shù)前2日開(kāi)始改為氫化可的松靜滴，直至

手術(shù)應(yīng)激過(guò)去后便可停用（每日l(shuí)OOmg,手術(shù)當(dāng)日給300mg,手術(shù)后每日100-200mg）。

（5）糖尿病:將病人血糖穩(wěn)定于輕度升高狀態(tài)：5.6~11.2mmol/L、尿糖+?++就

可以手術(shù)（不用非得降到正常才行手術(shù)）；普通降糖藥服至手術(shù)前一晚，長(zhǎng)效的于術(shù)前2-

3天停藥；平素用胰島素者，手術(shù)日晨停用，任何糖尿病人需要手術(shù)，無(wú)論術(shù)前術(shù)后都

該用胰島素。

二、術(shù)后處理：

1、引流：乳膠片引流，術(shù)后1?2天拔除;煙卷引流，術(shù)后3天才能拔除;T型管需

2周以上（如果拔管過(guò)早,纖維管道尚未形成，會(huì)使膽汁流入腹腔，發(fā)生腹膜炎）。

2、臥位：

（1）全身麻醉:未清醒者取去枕平臥位,頭偏向一側(cè),防止誤吸；

（2）頭顱手術(shù):無(wú)休克昏迷者，用15-30度頭高腳低位;

（3）頸胸手術(shù):用IWJ半坐位,有利于呼吸和引流；

（4）腹部手術(shù):用低半坐位,減少腹部張力；

（5）休克病人:用頭軀干抬高20-30度、下肢抬高15-20度的體位。

?記憶歌訣:全麻平；頸胸高；腹部低

3、各種不適的處理：

（1）疼痛：手術(shù)后最常見(jiàn)癥狀；處理：促進(jìn)腸功能恢復(fù)，使用鎮(zhèn)痛劑等。

（2）惡心、嘔吐：常為麻醉反應(yīng)所致，麻醉作用消失后即可停止。

（3）腹脹。

（4）呃逆：可能是中樞神經(jīng)或膈肌受到刺激引起。

4、胃腸道：術(shù)后2-3天可以飲水、進(jìn)流食（或肛門(mén)排氣后可以進(jìn)流食）,7-9天進(jìn)普通

饗

5、縫線拆除：?血流豐富拆線快；不豐富拆線慢!

頭、面、頸部在術(shù)后4-5天拆線，下腹及會(huì)陰部6-7天，上腹部、背部和臀部7-9

天，四肢10-12天,減張縫線14天拆除。

?記憶歌訣:頭面頸45；下腹會(huì)陰7；胸上背臀會(huì)12四肢14減（張）。6、

?切口及愈合的分類(lèi)：（必考點(diǎn)）

注:可能污染與污染切口的區(qū)別：

屈氏韌帶分上下消化道:上消化道為可能污染切口、下消化道是污染切口。

清潔切口一I,如甲可能污染切口-加，污染切口一皿，如

狀腺大部切除術(shù)如胃大部切除術(shù)闌尾穿孔切口

甲級(jí)愈合一甲,指愈合良好1/甲11/甲IH/甲

的切口

乙級(jí)愈合一乙,指愈合處有1/乙H/乙III/乙

炎性反應(yīng)但未化膿，如紅

腫、硬結(jié)、血腫、積液等

丙級(jí)愈合一丙，指切口化1/丙H/丙111/丙

膿，需作切開(kāi)引流的切口

三、術(shù)后主要并發(fā)癥：發(fā)熱最常見(jiàn)

1、術(shù)后出血：胸腔手術(shù)后，引流出血液每小時(shí)超過(guò)lOOmlf內(nèi)出血;

進(jìn)行性血胸:引流出血液每小時(shí)超過(guò)200ml,持續(xù)3小時(shí)。

2、發(fā)熱：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)熱，為非感染性發(fā)熱,屬正?，F(xiàn)象。

?術(shù)后3?6日的發(fā)熱，最有可能的原因是感染。

3、術(shù)后尿潴留：麻醉后排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣

以及病人不習(xí)慣床上排尿所致。首先要安定病人情緒，協(xié)助病人坐于床沿或立起排尿；下

腹部熱敷、用止痛藥解除切口疼痛等，使病人自行排尿。如果還不行，必要時(shí)可行導(dǎo)尿術(shù),

如導(dǎo)出的尿液量500ml以上，應(yīng)留導(dǎo)尿管1-2天，有利于膀胱功能的假。

4、惡心、嘔吐：麻醉反應(yīng)所致。

5、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：肺膨脹不全（肺不張），多見(jiàn)于上腹部手術(shù)，要鼓勵(lì)病人深呼吸，咳

嗽，解除支氣管阻塞。

6、切口裂開(kāi)：多發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi),常見(jiàn)于腹壓驟然增高所致，如見(jiàn)淡紅色液體流

出、腹脹、咳嗽等，處理：減張縫合，14天拆線。

第3節(jié)：外科病人的營(yíng)養(yǎng)代謝

一、外科病人的營(yíng)養(yǎng)需求

（一）記住幾個(gè)數(shù)字：25、30、35、4.18。

1、正常人每天每公斤體重需要25怠T熱量。

2、合并嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷的患者，每天每公斤體重需要30-35kcal熱量。

3、lkcal=4.18KJ（國(guó)際上用焦耳,我國(guó)用kcal）。

（二）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定：

1、人體測(cè)量：住重、上臂周徑。

2、三甲基組氨酸測(cè)定。

3、血漿蛋白測(cè)定:如白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白，反應(yīng)機(jī)體蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況。

4、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù):反映機(jī)體免疫狀態(tài)。

5、氮平衡試驗(yàn)：評(píng)價(jià)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)攝入和分解代謝水平狀況。

?記住三個(gè)詞:體重、蛋白和淋巴細(xì)胞

注：血小板計(jì)數(shù)不是病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定的依據(jù)。二、

創(chuàng)傷與感染的代謝變化與營(yíng)養(yǎng)需求

1、對(duì)糖的利用率下降，容易發(fā)生高血糖、尿糖。

2、蛋白質(zhì)分解加速，尿氮排出增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。

3、糖異生活躍，脂肪分解明顯加快。________________

4、在饑餓早期，機(jī)體首先進(jìn)行的供能形式是：消耗儲(chǔ)備糖原。創(chuàng)傷感染后沒(méi)有進(jìn)食

的病人，代謝的是蛋白質(zhì);創(chuàng)傷感染后進(jìn)食的病人，代謝的是葡萄糖。

三、外科病人的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充

1、?腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng):最常見(jiàn)的并發(fā)癥誤吸;

2、?腸外營(yíng)養(yǎng):最常見(jiàn)的并發(fā)癥氣胸、糖代謝異常和感染。

（一）腸外營(yíng)養(yǎng)（?考點(diǎn)）

1、適應(yīng)證：

①不能正常進(jìn)食；不能或不宜經(jīng)口攝食超過(guò)5-7天者；

②嚴(yán)重?zé)齻透腥荆?/p>

（3）潰瘍性結(jié)腸炎；

④壞死性胰腺炎。

2、腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑（2種）：

（1）2周以內(nèi)（短期的）:采用周?chē)o脈補(bǔ)給:3%-5%氨基酸和10%葡萄糖或氨基酸、

10%-20%脂肪乳劑。

（2）長(zhǎng)期的:采用中心靜脈插管（導(dǎo)管置入途徑:頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈）。

3、腸外營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)給種類(lèi)（2種）：

（1）必須氨基酸和非必需氨基酸的比例:112；

（2）每日營(yíng)養(yǎng)液氮（g）和熱量之比:1:150?200kcal（1:628?837kl）。

4、并發(fā)癥及防治：

（1）糖代謝異常:包括胰島素用量不當(dāng)引起的高血糖和低血糖和葡萄糖用量過(guò)多引和

肝損害（脂肪肝）。所以要注意胰島素用量及速度。

（2）腸外營(yíng)養(yǎng)本身所致的并發(fā)癥如膽汁淤滯、膽泥及膽石形成、肝酶譜升高和腸屏

障功能減退及繼發(fā)性腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位和腸源性感染。

（3）感鎏：導(dǎo)管性膿毒癥（處理:拔出導(dǎo)管）：表現(xiàn)為突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，發(fā)現(xiàn)后立即更

換輸液器和營(yíng)養(yǎng)液，并分別抽血和取營(yíng)養(yǎng)液作細(xì)菌培養(yǎng)，如果8小時(shí)后仍有發(fā)熱，應(yīng)

拔去導(dǎo)管；如果24小時(shí)后發(fā)熱仍不退，應(yīng)采取用抗生素。

（4）氣胸最常見(jiàn)，空氣栓塞最嚴(yán)重。

（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

1、能腸內(nèi)的絕對(duì)不用腸外營(yíng)養(yǎng)；_______________

2、并發(fā)癥：誤吸最常見(jiàn),吸入性肺炎最嚴(yán)重。還可以有腹瀉腹脹（與輸液速度及溶

液濃度等有關(guān)）。

四、擠壓綜合征：

■考點(diǎn)：肌紅蛋白尿+明顯酸中毒+使用堿性飲料=擠壓綜合征

1、擠壓綜合征是指四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受重物長(zhǎng)時(shí)間擠壓，在解除壓迫后，

出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀（引起酸中毒）為特點(diǎn)的急性腎功能衰竭。

2、診斷：肌紅蛋白尿:是診斷擠壓綜合征的特異性表現(xiàn)。

3、治療：飲用堿性飲料，不能進(jìn)食者可用等滲鹽水加入1.25%碳酸氫鈉溶液靜滴。

第4節(jié)：外科感染

一、概論

一、感染發(fā)生的原因

1、病菌有粘附因子；

2、侵入人體組織內(nèi)病菌的數(shù)量和增殖速度；

3、致病菌的作用：人體易感染的因素里記住一個(gè)條件性感染：就是在全身抗感染能力

降低的條件下，本來(lái)在人體內(nèi)沒(méi)有致病的致病微生物引起的感染。

二、病理：分為特異性感染和非特異性感染。

特異性感染：結(jié)核病、破傷風(fēng)、氣性壞疽、真菌，其它的全都是非特異的。

?特異性感染的記憶歌訣:風(fēng)（破傷風(fēng)）網(wǎng)（結(jié)核?。┒ㄕ婢觯庑詨木遥?/p>

二、軟組織急性感染與手部急性化膿性感染

一、疳

1、致病菌：金黃色葡萄球菌。

2、拜是單個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。

3、好發(fā)部位：面部危險(xiǎn)三角（鼻根到兩上唇角）,嚴(yán)禁擠壓，以免致病菌經(jīng)內(nèi)眥靜脈、眼

靜脈進(jìn)入顱內(nèi)海綿狀靜脈竇，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎。

4、臨床表現(xiàn)：局部出現(xiàn)一個(gè)小硬結(jié)，紅、腫、熱、痛。

5、治療：局部用50%硫酸鎂濕熱敷,一般不需要全身治療。二、

癰

1、致病菌：也是金黃色葡萄球菌。

2、癰是多個(gè)毛囊的化膿性感染;好發(fā)與項(xiàng)部、背部。

3、治療：

（1）局部切開(kāi):做“+”、'++”或“川”形切口（能保留皮瓣,減少瘢痕），切口應(yīng)

超出炎癥范圍。

?唇癰易引起顱內(nèi)化膿性海綿狀靜脈竇炎,所以不能切開(kāi)。

（2）局部用50%硫酸鎂濕熱敷。

三、急性皮下蜂窩織炎

1、致病菌：溶血性鏈球菌。

2、好發(fā)部位：?皮膚、肌肉、闌尾。

四、丹毒

1、致病菌：溶血性鏈球菌,也稱流火。

2、好發(fā)部位：多見(jiàn)于下肢，?網(wǎng)狀淋巴管。

3、臨床表現(xiàn)：皮膚出現(xiàn)紅疹，發(fā)紅，火燒樣痛，還可以有?象皮腫?！?/p>

4、治療：休息，抬高患肢。局部用50%硫酸鎂濕熱敷;全身應(yīng)用抗菌藥物，首選青霉

素。

六、膿性指頭炎

1、致病菌：金黃色葡萄球菌。

2、典型特點(diǎn)：劇烈跳痛，下垂時(shí)加重。

3、治療：一旦出現(xiàn)跳痛,說(shuō)明指頭的張力明顯增高，即應(yīng)做指?jìng)?cè)縱形切口或?qū)谝?/p>

（橫行切口會(huì)形成瘢痕影響感覺(jué)）。遠(yuǎn)側(cè)不超過(guò)甲溝的1/2,近側(cè)不超過(guò)指節(jié)橫紋。五、

新生兒皮下壞疽

1、致病菌：金黃色葡萄球菌。

2、好發(fā)部位：枕、頸、臂、腿和會(huì)陰。

3、臨床特點(diǎn)（典型表現(xiàn)）：?皮下空虛、皮膚漂浮。其它還有病兒發(fā)熱、哭鬧和拒食，

甚至昏睡。開(kāi)始局部皮膚發(fā)紅，稍有腫脹，界限不清，出現(xiàn)多個(gè)水泡并逐漸融合等。六、

掌深間隙急性細(xì)菌性感染

1、掌中間隙感染：金黃色葡萄球菌最常見(jiàn)；掌心凹消失；縱行切開(kāi)中指與環(huán)指間的

指蹊掌面，切口不宜超過(guò)掌遠(yuǎn)側(cè)橫紋，以免損傷掌淺弓。嚴(yán)禁手背腫脹部切開(kāi)。

2、魚(yú)際間隙感染：金黃色葡萄球菌最常見(jiàn)；掌心凹存在；在魚(yú)際最腫脹、波動(dòng)最明

顯處切開(kāi)。嚴(yán)禁手背腫脹部切開(kāi)。

三、全身性外科感染（?必考1-2分）

1.金葡菌:黃色膿稠、不臭、伴有轉(zhuǎn)移性膿腫;毒力與形成血漿凝固酶能力有關(guān)。

2.溶血性鏈球菌:易引起敗血癥,膿液量多、淡紅稀薄，不發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫。

3.綠膿桿菌（銅綠假單胞菌）:見(jiàn)于大面積燒傷的創(chuàng)面感染、膿液甜腥臭味;G-o

4.變形桿菌:膿液稠,有糞臭味;革蘭陰性桿菌。

5.擬桿菌:膿液惡臭發(fā)黑,普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性;無(wú)芽泡厭氧菌。

6.破傷風(fēng)桿菌:不會(huì)引起敗血癥，引起毒血癥。

四、全身化膿性感染

1.細(xì)菌入血=菌血癥。

2.細(xì)菌+毒素=敗血癥；革蘭陽(yáng)性菌引起的敗血癥很少表現(xiàn)寒戰(zhàn)。

3.化膿性細(xì)菌引起的敗血癥=膿血癥。

4.敗血癥+膿血癥+大量的毒素=膿毒血癥；寒戰(zhàn)發(fā)熱時(shí)抽血培養(yǎng)。

5.革蘭陰性桿菌主要毒性為內(nèi)毒素，可有“三低”（即低溫、低白細(xì)胞、低血壓）。

五、特異性感染

一、破傷風(fēng)

1、致病菌：破傷風(fēng)桿菌（G+厭氧性芽胞桿菌）,主要是外毒素（痙攣毒素）致病。

2、破傷風(fēng)易引起毒血癥，不會(huì)引起敗血癥;

3、臨床表現(xiàn)：首發(fā)癥狀是肌肉痙攣，最先的部位是咬肌。還可以出現(xiàn)苦笑面容、牙

關(guān)緊閉、角弓反張狀、尿潴留、骨折等。抽搐時(shí)神志清楚。

（1）首發(fā)癥狀：咀嚼肌痙攣（咬肌痙攣）。

（2）最嚴(yán)重癥狀:呼吸肌痙攣。

（3）誘因：聲光刺激（特別怕水聲的是狂犬?。?。4、

治療：關(guān)鍵是控制和解除痙攣，預(yù)防室息。

（1）類(lèi)毒素（疫苗）:用于預(yù)防破傷風(fēng)。

（2）抗毒素:①明確有破傷風(fēng)感染;②用量：1500-3000LU

（3）小孩以前打過(guò)疫苗的，在十年內(nèi)，如有外傷，為預(yù)防破傷風(fēng)，只需注射0.5ml類(lèi)

素就行了；超過(guò)十年者，用抗毒素（TAT）。

（4）傷口處理；10%水合氯醛保留灌腸；避免刺激等。二、

氣性壞疽

1、致病菌:梭狀芽胞桿菌(屬厭氧菌),主要有產(chǎn)氣莢膜梭菌，以a毒素即卵磷脂酶

最重要，有些菌株還可產(chǎn)生膠原酶、透明質(zhì)酸酶、DNA酶等。

2、典型臨床表現(xiàn):皮下壞死、有積氣、可觸及捻發(fā)音,皮膚出現(xiàn)大理石花紋;

3、里：最關(guān)鍵方法是徹底清創(chuàng)。

4、治療:

(1)首選青霉素大劑量(每天應(yīng)在1000萬(wàn)U以上),氨基糖昔類(lèi)對(duì)氣性壞疽無(wú)效；

(2)病變區(qū)應(yīng)做廣泛多處切開(kāi);

(3)輸血、高壓氧治療，嚴(yán)重時(shí)截肢。

第5節(jié)：創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷

1、按傷后皮膚完整性：閉合傷(挫扭擠壓震蕩傷)、開(kāi)放傷(擦撕裂砍切割傷)。

2、淺部軟組織損傷：傷后初期局部冷敷，12小時(shí)后熱敷等。

2、清創(chuàng)應(yīng)爭(zhēng)取在傷后6-8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。?清創(chuàng)時(shí)清除皮緣1-2的(考點(diǎn))；

?火器傷清創(chuàng)也爭(zhēng)取在傷后6-8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，但一般不作一期縫合，只能開(kāi)放傷口引

流一3-5日后，根據(jù)情況行延期縫合&膝關(guān)節(jié)腔類(lèi)的應(yīng)視情況做一期縫合。

第6節(jié)：燒傷(?必考點(diǎn)，3分)

一、熱燒傷

燒傷可以引起局部壞死、感染和休克，其中感染是燒傷最常見(jiàn)的死亡原因。

一、傷情判斷

1、燒傷面積的計(jì)算

(1)九分法：就是把人體表面分成11個(gè)9%+設(shè)(會(huì)陰)。

邰位占咸人體表占兒童體表

廣發(fā)部3-

頭到U面邰3D9S*H-C12一年齡)

頊部3一

r雙_t臂71

灰上威V取渤臂6>9X29X2

_雙手5一

~軀干前131

身區(qū)干V身區(qū)干石13h9X39X3

會(huì)陰1

5*—

雙下皎歡大髓21

-0X5T~1—(12)

歡T、腿13A9X5-I-1

T*J

?口溫333、567；前后13會(huì)陰1；捂⑸熱屁股得腳氣(7)；小腿13大21；婦女

臀足一樣細(xì);66大順笑嘻嘻;兒童12要算計(jì)，頭重腳輕要注意。

333：指是的頭頸部：發(fā)、面、頸各占3%,加起來(lái)加

567：指雙上肢：5指雙手，6指雙前臂，7指雙上臂，加起來(lái)為2個(gè)9%(18%)

前后13會(huì)陰1：前軀干13%,后軀干13%,會(huì)陰1除加起來(lái)正好是3個(gè)9%(27%)

捂(5)熱屁股得腳氣(7),小腿13大21：男性：雙臀5%,雙足7%,雙小腿13%,雙大

腿21%,加起來(lái)5個(gè)9%+1%(46%)

婦女臀足一樣細(xì)，66大順笑嘻嘻:婦女雙臀和雙足都一樣，各占6%

?兒童12要算計(jì)，頭重腳輕要注意：兒童頭部9%+(12-年齡)；雙下肢(9*5+1)-(12-

年齡）。______

（2）殍堂法:指患者的手掌并指面積作為體表面積的皿來(lái)估計(jì)。二、

燒傷深度的識(shí)別

采用三度四分法，分為為i°、淺n°、深n°、in°

I。：紅斑性1僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在。3-7天無(wú)瘢痕愈合。

n°：水皰性,其它幾度都沒(méi)有水皰。

淺II°：大小不一的水皰且劇痛;水皰去掉后創(chuàng)面紅白相間以紅為主（創(chuàng)面紅潤(rùn)）；

傷及表皮生發(fā)層、真皮乳頭層；1-2周無(wú)瘢痕但有色素沉著愈合。

深n°：小水皰去掉后創(chuàng)面紅白相間以白為主,還有網(wǎng)狀血管栓塞；傷及真皮深

層；3-4周瘢痕愈合。

III0：焦伽性,沒(méi)有水皰,燒傷皮膚呈蠟白、焦黃、炭化、樹(shù)枝狀血管栓塞（出現(xiàn)任

何一個(gè)詞，說(shuō)的就是m°）。傷及皮膚全層；＞4周愈合，需植皮。

三、燒傷嚴(yán)重性分度（?考點(diǎn)，只考2、3度）

1、輕度燒傷：11°以下燒傷總面積在9%以下。

2、中度燒傷:ii°燒傷面積io%?29%或m°燒傷面積不足10%。

3、重度燒傷:總面積30%?49%或nr燒傷面積io%?19%或n°、ni°燒傷面積雖

不達(dá)上述百分比,但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷。

4、?特重?zé)梗齻娣e＞49%）:總面積50%以上或ni°燒傷20%以上或已有嚴(yán)重并

發(fā)癥。

?口決:二度9；二度29三度9；二度49三19（里面的中文一二三指的是燒傷多少

度，里面的數(shù)學(xué)數(shù)字指燒傷面積百分比）。

輕度、中度、重度他們是或者的關(guān)系，?就高不就低,如患者II°燒傷30%,III0燒

傷9%,屬于重度燒傷。

四、初期處理與補(bǔ)液方法

（1）燒傷的病人的衣服處理:?剪開(kāi)衣服（不能脫開(kāi)）;

（2）燒傷最常見(jiàn)的死亡原因:休克;最新的應(yīng)該是感染。

（3）燒傷的合并癥:感染。

初期處理：

1、I°燒傷創(chuàng)面只需保持清潔和避免再損傷；

2、11°以上才需要清創(chuàng)和抗休克:

（1）淺n°?水皰皮保留（濕式療法）,消毒后抽吸水皰液，定時(shí)包扎換藥。

（2）深n°?水皰皮去掉（干式療法）,創(chuàng)面再用內(nèi)層油質(zhì)紗布，外層吸水敷料均

勻包扎，超過(guò)創(chuàng)周5cm。

（3）面、頸與會(huì)陰：?暴露療法:不用包扎，要顯露。注

意：i°、n°一般可不用全身抗生素。

3、ni°：切開(kāi)焦痂。

補(bǔ)液方法：燒傷患者要禁食、禁水，所以要補(bǔ)液。

■第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液：需要補(bǔ)液量=生理需要量（2000要）+額外丟失量

（一）生理需要量：補(bǔ)基礎(chǔ)需要量，不分成人兒童都是2000ml（補(bǔ)糖水）。

（二）額外丟失量：補(bǔ)充晶體液和膠體液:晶體液指鹽水;膠體液指右旋糖酊、蛋白、

血漿。?額外丟失量公式=體重X燒傷面積X系數(shù)（成人系數(shù)是1.5、兒童系數(shù)是2.0）

1、成人：每1%燒傷面積需要補(bǔ)膠體和電解質(zhì)液共1.5ml（系數(shù)）

2、兒童、嬰兒：每1%燒傷面積需要補(bǔ)膠體和電解質(zhì)液共2m1（系數(shù)）

中、重度：電解質(zhì)液（晶體液）和膠體比例為2:1

特重度：電解質(zhì)液（晶體液）和膠體比例為1:1

?第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量=2000+（體重X燒傷面積X系數(shù)=額外丟失量）_

前8個(gè)小時(shí)輸一半,后16個(gè)小時(shí)補(bǔ)另一半

?第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量=生理需要量（2000ml）+第一個(gè)24小時(shí)額外丟失量的一半

舉例：一個(gè)燒傷面積40%,體重50kg的病人

1、第一個(gè)24小時(shí)額外補(bǔ)液量公式為：40X50X1.5=3000ml

屬于重度燒傷，其中晶體液和膠體液按比例2:1來(lái)算就是：晶體液補(bǔ)2000ml,膠

體液為1000ml,再加上基礎(chǔ)需要量：3000+2000=5000ml,就是第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量，

前8小時(shí)補(bǔ)液2500ml,后16小時(shí)補(bǔ)液2500mlo

2、第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液：晶體液和膠體的量為前一個(gè)24小時(shí)的一半為1500ml,基礎(chǔ)

需要量2000ml,總補(bǔ)液量3500ml。

二、電燒傷

電燒傷主要損害心臟,引起血流動(dòng)力學(xué)改變。皮膚損傷輕微，全身?yè)p傷較重。入口

處損傷較出口處重，入口處常碳化，形成裂口或洞穴。燒傷范圍常外小內(nèi)大。

第7節(jié)：腫瘤

概論：惡性腫瘤來(lái)自上皮組織者稱為癌，來(lái)自間葉組織者為肉瘤，胚胎性腫瘤稱母細(xì)胞

瘤，某些惡性腫瘤仍沿用傳統(tǒng)名稱“瘤”或“病”，如惡性淋巴瘤、精原細(xì)胞瘤、白血病、

霍奇金病等。

一、惡性腫瘤

一、診斷

1、病史特點(diǎn)：兒童多為胚胎性腫瘤或白血?。磺嗌倌昴[瘤多為肉瘤，癌多發(fā)生于中年以

上，但青年癌往往發(fā)展迅速。

注：惡性黑色素瘤是惡性程度最高的體表腫瘤。2、

實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）堿性磷酸酶（ALP/AKP）升高一骨肉瘤、肝癌；

（2）酸性磷酸酶升高一前列腺癌；

（3）乳酸脫氫酶升高一肝癌；

（4）癌胚抗原（CEA）一結(jié)腸癌、胃癌、肺癌、乳癌均可增高，它主要是用于監(jiān)測(cè)腫瘤

復(fù)發(fā)；

（5）胚胎抗原（AFP）-肝癌、畸胎瘤；

（6）抗EB病毒殼抗原的IgA抗體鼻咽癌；

（7）a-酸性糖蛋白增高一肺癌；

（8）PSA特異抗原一前列腺癌。

惡性腫瘤確診用病理活檢。

二、分期與轉(zhuǎn)移

1、分期：多采用TNM分期法

代表腫瘤大小

N：代表淋巴轉(zhuǎn)移M：

代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

2、轉(zhuǎn)移方式

（1）直接蔓延。

（2）淋巴轉(zhuǎn)移。

（3）種植轉(zhuǎn)移：腫瘤細(xì)胞脫落后在體腔或空腔臟器內(nèi)的轉(zhuǎn)移，最多見(jiàn)的是胃癌種植

到盆腔。

（4）血道轉(zhuǎn)移：腹內(nèi)腫瘤可經(jīng)門(mén)靜脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到肝，四肢肉瘤可經(jīng)體循環(huán)靜脈系統(tǒng)

轉(zhuǎn)移至肺，肺癌可隨動(dòng)脈系統(tǒng)而全身播散到骨、腦等。

三、治療和預(yù)防

1、早期診斷和治療是提高惡性腫瘤療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2、良性腫瘤及臨界腫瘤以手術(shù)切除為主，保持邊緣的陰性。

3、癌癥三級(jí)止痛階梯治療方案從小劑量開(kāi)始，視止痛效果漸增量。

（一）手術(shù)切除：是目前治療腫瘤最有效的辦法。

（二）化學(xué)療法

目前已能單獨(dú)應(yīng)用化療治愈：絨毛膜上皮癌、睪丸精原細(xì)胞瘤、Burkitt淋巴瘤、

急性淋巴細(xì)胞白血病等。

?化療效果較好歌訣:原（精原細(xì)胞癌）來(lái)急性（急性淋巴細(xì)胞白血?。┝馨停馨土觯?/p>

容（絨癌）易化療治愈。

藥物分類(lèi)：

1、細(xì)胞毒素類(lèi)藥物（烷化劑）：如環(huán)磷酰胺（骨髓抑制）、氮芥。

2、抗代謝類(lèi)藥：如5-氟尿喀咤、甲氨蝶吟、阿糖胞甘等。

3、抗生素類(lèi)：如絲裂霉素、阿霉素（常引起心臟毒性）、爭(zhēng)光霉素、更生霉素等。

4、生物堿類(lèi)：長(zhǎng)春新堿（常引起周?chē)窠?jīng)炎）、順柏（腎毒性）。

?口決:細(xì)胞毒胺芥;代謝喀甲昔;霉素抗生素;生物長(zhǎng)春堿。

（三）放射治療

1、高度敏感:淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、性腺腫瘤、腎母細(xì)胞瘤等低分化

腫瘤。

2、中度敏感：鱗癌。

3、低度敏感：腺癌、骨肉瘤等。

?放射治療的副反應(yīng):骨髓抑制,白細(xì)胞減少，血小板減少；皮膚粘膜改變及胃腸道

反應(yīng)等。

第8節(jié)：乳房疾病

一、乳房的解剖

1、乳腺有15?20個(gè)腺葉,壺腹部是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的好發(fā)部位。

2、乳頭溢液:紅色的為乳頭狀瘤;黃色或綠色的為乳腺囊性增生。

?記憶歌訣:紅褐乳狀瘤、黃綠乳增生

3、淋巴回流：

①75%淋巴液腋窩淋巴結(jié)一鎖骨下淋巴結(jié)。部分乳房上部淋巴液一鎖骨下淋巴

結(jié)一鎖骨上淋巴結(jié)。

②部分乳房?jī)?nèi)側(cè)淋巴液一胸旁淋巴結(jié)（第1、2、3肋間）。

③兩側(cè)乳房間皮下交通淋巴管，一側(cè)乳房的淋巴液可流向另一側(cè)。

4、腋區(qū)淋巴結(jié)分組以胸小肌為界分為三組：

①I(mǎi)組（腋下組，胸小肌外側(cè)）：包括乳腺外側(cè)組、中央組、肩胛下組、腋靜脈淋

巴結(jié)、胸大小肌間淋巴結(jié)；

②n組（腋中組，胸小肌后）：胸小肌深面的腋靜脈淋巴結(jié)；

③in組（腋上組，鎖骨下）：胸小肌內(nèi)側(cè)鎖骨下靜脈淋巴結(jié)。

二、乳房檢查

1、乳房皮膚：只要出現(xiàn)橘皮樣變（淋巴管受累）、酒窩征（累及Cooper韌帶），提示

乳腺癌。

2、乳頭溢液的病因：血性溢液多見(jiàn)于乳管內(nèi)乳頭狀瘤（好發(fā)壺腹部）。

3、乳房特殊檢查方法

（D乳房X線檢查：

①鋁靶X線攝影：檢出乳腺腫塊最有效的檢查方法。

②干板靜電攝影：優(yōu)點(diǎn)：對(duì)鈣化點(diǎn)分辨率較高。具有“邊緣增強(qiáng)效應(yīng)”而產(chǎn)生明顯浮

雕感，影像對(duì)比性強(qiáng)。

以上兩種方法當(dāng)前廣泛應(yīng)用于普查工作。

②超聲檢查：鑒別乳腺腫塊囊實(shí)性的首選檢查。

（3）活組織病理檢查:最可靠、確證的方法，包括腫塊整塊切除送病理和細(xì)針吸

取活組織細(xì)胞學(xué)檢查。

④乳頭溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查。

（5）MRI：判斷乳腺包塊周?chē)难┣闆r。

一、急性乳腺炎

一、病因

唉身抗感染能力下降。

2、乳汁淤積：最重要的臨床表現(xiàn)：①乳頭發(fā)育不良如乳頭內(nèi)陷；②乳汁過(guò)多或嬰兒吸

乳少；③乳管不通暢。

3、細(xì)菌入侵：金黃色葡萄球菌為主要致病菌。

?好發(fā)人群:哺乳期婦女、產(chǎn)后兩個(gè)月的婦女（患側(cè)暫停哺乳,健側(cè)不用）。

二、臨床表現(xiàn)

局部紅腫熱痛+腋窩淋巴結(jié)腫大，形成膿腫；全身有寒戰(zhàn)、高熱。三、

治療原則是治療感染，排空乳汁。

1、膿腫未形成時(shí)首選青霉素治療，過(guò)敏者改用紅霉素；

2、診斷性穿刺；

3、膿腫形成后應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流

（1）一般的膿腫：沿乳頭的放射狀或輪輻狀切口;

（2）靠近乳暈的膿腫：乳暈下緣弧形切口;

（3）深部（乳房后）膿腫：乳房下緣弧形切口,經(jīng)乳房后間隙引流；

（4）膿腫切開(kāi)后手指探入分離膿腔間隔，可在膿腫最低位另加切口做對(duì)口引流。

二、乳腺囊性增生?。ㄈ榉磕[塊，與月經(jīng)周期有關(guān)）

一、概述：好發(fā)于25-40歲女性,出現(xiàn)乳房脹痛，與月經(jīng)周期有關(guān)。

二、臨床特點(diǎn)：多數(shù)成串，邊界不清，活動(dòng)不受限，乳頭溢液血性、棕黃色。

?特異性表現(xiàn)：乳房腫塊+乳房周期脹痛（與月經(jīng)周期有關(guān)，經(jīng)前加重，經(jīng)后緩解）。三、

治療隨診觀察，不用特殊治療。

三、乳房纖維腺瘤（乳房腫塊，與月經(jīng)周期無(wú)關(guān)）

一、臨床特點(diǎn)：好發(fā)于18-25歲,乳房腫塊+無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，無(wú)乳頭溢液，包塊增大

慢、質(zhì)韌、常單個(gè)、邊界清楚、易推動(dòng)、表面光滑。

二、治療

手術(shù)切除是惟一的治療方法，注意是要完整切除,腫塊連同其包膜和周?chē)倭空?/p>

腺體組織一并切除，切除組織需做病理檢查。

四、乳腺癌（?必考點(diǎn)）

1、好發(fā)于40-60歲以上的女性;常單個(gè)，邊界不清，活動(dòng)受限。

2、浸潤(rùn)性特殊癌：包括乳頭狀癌、髓樣癌（伴大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）、小管癌、腺樣囊性癌、

粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細(xì)胞癌等。

3、浸潤(rùn)性非特殊癌：最常見(jiàn)。包括浸潤(rùn)性小葉癌、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、硬癌、髓樣癌（無(wú)大

量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）、單純癌、腺癌等。此型癌一般分化低，預(yù)后較差。

一、臨床表現(xiàn)

好發(fā)部位：乳房外上象限（所有乳腺疾病都好發(fā)于上象限）,來(lái)源于乳腺導(dǎo)管上皮及

腺泡上皮。

二、臨床分期

1、臨床表現(xiàn)

（1）酒窩征:累及Cooper韌帶（乳房懸韌帶/恥骨梳韌帶）,可使其縮短而致腫

瘤表面皮膚凹陷;

(2)：皮下淋巴管被癌細(xì)胞阻塞,引起淋巴回流障礙，出現(xiàn)真皮水腫;

(3)：乳頭深部腫塊累及乳管把乳頭牽向癌腫一側(cè);

(4)晚期還可以出現(xiàn)鎧甲胸。

?記憶：酒窩征/桔皮征/乳頭回縮凹陷=乳腺癌

2、特殊類(lèi)型乳腺癌

（1）炎性乳癌=炎癥的癥狀+癌癥的癥狀:惡性程度較高，預(yù)后最差。病情進(jìn)展快,

整個(gè)乳房出現(xiàn)紅腫熱痛。采用放化療，禁忌手術(shù)。

（2）濕疹樣癌（Paget?。?濕疹+癌癥癥狀:乳頭乳暈的皮膚發(fā)紅、糜爛、潮濕，

有時(shí)覆蓋著黃褐色的鱗屑樣痂皮病變。

3、臨床分期：

（1）TNM分琳:T代表腫瘤大小；N代表淋巴轉(zhuǎn)移；M代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

T：代表腫瘤大小

To：原發(fā)癌瘤未查出

Tis：原位癌（非浸潤(rùn)性癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣癌）

T1：癌瘤長(zhǎng)徑W2cm

T2：癌瘤長(zhǎng)徑＞2cm,W5cm

T3：癌瘤長(zhǎng)徑＞5cm,炎性乳癌亦屬之

T,：癌瘤大小不計(jì)?，但侵及皮膚或胸壁（肋骨、肋間肌、前鋸?。?/p>

?記憶：T25（TW2；加2-5；1＞5）

N：代表湘恒轉(zhuǎn)移

No：同側(cè)腋窩無(wú)腫大淋巴結(jié)

NK同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，可推動(dòng)

N2：同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)彼此融合，或與周?chē)M織粘連

N3：同側(cè)胸骨旁、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

■記憶：N。同側(cè)無(wú)、1有動(dòng)、2融合、3淋巴轉(zhuǎn)移

M：代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Mo：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M.：直鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

（2）0-W分期:

根據(jù)以上情況進(jìn)行組合，可把乳癌分為以下各期：0

期：TisNoMo；

I期：「NM）；?記憶:只有「

n期：TO-NM,LNO-.MO,TSNOMO；

m期：T-NzM。，T3N-2M。，I任何NMo,任何TNM）；?迪乙：N22或T+N24

W期：?迪乙：出現(xiàn)“的任何TN。

三、治療

（一）手術(shù)治療現(xiàn)在首選下面的3和4

1.經(jīng)典Halsted乳腺癌根治術(shù):原來(lái)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，現(xiàn)已少用。乳房、胸大肌、胸小

肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)的整塊切除。

2.Urban擴(kuò)大根治術(shù):Halsted手術(shù)+清除胸骨旁淋巴結(jié)，適用于疑有?胸骨旁淋巴

結(jié)轉(zhuǎn)也如1的內(nèi)側(cè)象限乳腺癌。

3.Patey改良根治術(shù):適用于?I期、II期、癌小、無(wú)轉(zhuǎn)移的乳腺癌;保留胸大肌或

胸大小肌。

4.保留乳房的乳腺癌切除術(shù)：完整腫塊切除+腋窩淋巴結(jié)清掃。術(shù)后必須化療。

（二）綜合治療

1.術(shù)后化療可改善生存率，應(yīng)于術(shù)后早期應(yīng)用，治療期6個(gè)周期

?記憶:A：阿霉素;C：環(huán)磷酰胺;F：氟尿喀咤;M：甲氨蝶吟;0：長(zhǎng)春新堿

化療方案為：維（環(huán)磷酰胺、甲氨蝶吟、氟尿嗓咤）、堡（環(huán)磷酰胺、阿霉素、氟尿喀

咤）、ACMF（阿霉素、環(huán)磷酰胺、氨甲蝶吟、氟尿喀咤）；

2.內(nèi)分泌治療：只要術(shù)后雌、孕激素受體后R、PR）檢測(cè)陽(yáng)性，就必須選擇內(nèi)分泌治

迂，首選三苯氧胺。絕經(jīng)期的首選芳香化酶抑制劑（阿那曲唾、依西美坦）。3.

生物治療：HER2基因過(guò)度表達(dá)的乳腺癌使用曲妥珠單抗可降低復(fù)發(fā)率。

第9節(jié)：風(fēng)濕性疾病概論

一、概念：風(fēng)濕性疾病是包括彌漫性結(jié)締組織病（CTD）及各種病因引起的骨、關(guān)節(jié)及其周

圍組織，包括肌、肌腱、韌帶、神經(jīng)等的一組疾病。病程多呈慢性，臨床表現(xiàn)和預(yù)后差異

大，免疫學(xué)異常表現(xiàn)復(fù)雜，反復(fù)發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)。

二、分類(lèi)

1.?考點(diǎn)：彌漫性結(jié)締組織病（CTD）:如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、

原發(fā)性干燥綜合征（PSS）、系統(tǒng)性硬化?。⊿Sc）、多肌炎/皮肌炎（PM/DM）；

?歌訣：王（原發(fā)性干燥綜合征）濕（類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）硬（系統(tǒng)性硬化病）明（系統(tǒng)性紅

斑狼瘡）?。ǘ嗉⊙?皮肌炎）。

2.脊柱關(guān)節(jié)病：如強(qiáng)直性脊柱炎（AS）、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病

關(guān)節(jié)炎；

3.退行性變：如骨性關(guān)節(jié)炎（0A）。

三、病理特點(diǎn)

常見(jiàn)風(fēng)濕病的病理特點(diǎn)，如：

1?類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)：滑膜炎(是對(duì)稱性、累及小關(guān)節(jié)的多關(guān)節(jié)炎)

2.強(qiáng)直性脊柱炎(AS)：附著點(diǎn)炎

3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)：小血管炎

4.干燥綜合征(pSS)：唾液腺和淚腺炎

5.多發(fā)性肌炎/皮肌炎(PM/DM)：肌炎

6.血管炎：大、中、小動(dòng)脈和靜脈炎

7.骨關(guān)節(jié)炎(0A)：關(guān)節(jié)軟骨變性

8.系統(tǒng)性硬化病(SSc)：皮下纖維組織增生

四、輔助檢查

1.自身抗體

(1)抗核抗體(ANA)譜：

SLE：抗Sm抗體、抗雙鏈DNA抗體

干燥綜合征：抗SSA和抗SSB抗體

肌炎/皮肌炎：抗J0-1抗體

系統(tǒng)性硬化?。嚎筍C1-70抗體

(2)類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)：見(jiàn)于70%的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。

(3)抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)：見(jiàn)于血管炎，尤其是Wegener肉芽腫。

(4)?抗磷脂抗體:與血小板減少、血管栓塞、習(xí)慣性流產(chǎn)有關(guān)。包括抗心脂抗體、

狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗(yàn)反應(yīng)假陽(yáng)性。______________________

(5)抗角蛋白抗體譜：如抗核周因子抗體、抗角蛋白抗體、抗環(huán)瓜氨酸多肽(CCP)抗

體對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎特異性較高。

五、治療

1.非留體抗炎藥(NSAID)：為改善風(fēng)濕病的各類(lèi)關(guān)節(jié)痛的對(duì)癥藥物，不能控制原發(fā)病的

病情進(jìn)展。其機(jī)制是抑制環(huán)氧合酶減少其介導(dǎo)的炎癥介質(zhì)前列腺素的產(chǎn)生。傳統(tǒng)的有布

洛芬、蔡普生、雙氯酚酸等，選擇性C0X-2抑制劑有美洛昔康、塞來(lái)昔布、羅非昔布

等。

2.糖皮質(zhì)激素：一線藥物但非根治藥物?？寡住⒁种萍?xì)胞免疫。

3.改變病情抗風(fēng)濕藥(WARD)：可防止和延緩類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)的破壞，但起效

慢，停藥后作用消失也慢。包括柳氮磺喀咤、金制劑、抗瘧藥、青酶胺、硫唾喋吟、甲氨

蝶吟、來(lái)氟米特、環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯、環(huán)抱素、雷公藤總昔等。

第10節(jié)：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

一、概念：以對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。二、

病因和發(fā)病機(jī)制：

1.環(huán)境因素、遺傳因素(HLA-DR4、球蛋白基因、腫瘤壞死因子TNF-a基因等)。

2.免疫紊亂是主要發(fā)病機(jī)制，以活化的CD4*T細(xì)胞和MHC-II型陽(yáng)性的抗原提呈細(xì)胞

浸潤(rùn)滑膜關(guān)節(jié)為特點(diǎn)。

三、臨床表現(xiàn)：

1.關(guān)節(jié)表現(xiàn)：①晨僵：多見(jiàn)，為活動(dòng)性指標(biāo)之一，持續(xù)時(shí)間與炎癥程度成正比；②痛

與壓痛：關(guān)節(jié)痛是最早癥狀，最常出現(xiàn)部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)--對(duì)稱、持

續(xù)、時(shí)輕時(shí)重；③關(guān)節(jié)腫痛，多有關(guān)節(jié)骨破壞；④關(guān)節(jié)畸形：晚期表現(xiàn)如天鵝頸樣及紐

扣花樣。

2.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：①類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)：特異性，大小不一、對(duì)稱性、無(wú)痛、質(zhì)硬關(guān)節(jié)隆起

或受壓部位的皮下結(jié)節(jié)；②30%患者有肺間質(zhì)性病變(最常見(jiàn))、胸膜炎等；③心臟受累：

心包炎最常見(jiàn)；④正細(xì)胞正色素性貧血；⑤Felty綜合征：免疫破壞過(guò)多一患者伴有脾大、

中性粒減少、血小板減少和貧血；⑥干燥綜合征。

四、輔助檢查：

1.X線檢查：分I、II、HI、IV期一記憶為疏、窄、蟲(chóng)蝕、變強(qiáng)直。2.

最有意義的檢查是抗CCP抗體、類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)和X線。

3.判斷活動(dòng)性最有意義的檢查是類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)效價(jià)。

4.類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)并非類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特異性抗體，正常人也可陽(yáng)性。五、

治療：

1.甲氨蝶吟：抑制二氫葉酸還原酶使喋吟合成受抑，同時(shí)具有抗炎作用，是目前首

選的改善病情抗風(fēng)濕藥。

2.手術(shù)治療：關(guān)節(jié)置換和滑膜切除術(shù)。

第11節(jié)：系統(tǒng)性紅斑狼瘡(?必考點(diǎn)，至少2分)

?考點(diǎn)(題眼)：只要出現(xiàn)以下3項(xiàng)中的1項(xiàng)，都是考系統(tǒng)性紅斑狼瘡。1.

紅斑：面部紅斑/翅紅斑;

2.累及至少4個(gè)系統(tǒng);

3.三個(gè)抗體:只要出現(xiàn)其中一個(gè)，就是考SLEo

⑴抗核抗體ANA

(2)抗雙鏈DNA抗體

(3)抗Sm抗體

一、病因和發(fā)病機(jī)制

發(fā)病與遺傳、性激素、環(huán)境等多種因素有關(guān)。一般好發(fā)于青年女性。目前認(rèn)為免

疫復(fù)合物是引起SLE組織損傷的主要機(jī)制。

二、臨床表現(xiàn)：累及至少4個(gè)系統(tǒng)______________________

1.皮膚與粘膜:80%有皮膚病損，面頰部蝶形紅斑,盤(pán)狀紅斑,光過(guò)敏(被太陽(yáng)曬后

出現(xiàn)皮膚經(jīng)斑)。

2.漿膜炎:占50%可以引起胸膜炎、心包炎或腹膜炎。多為滲出液。

3.關(guān)節(jié)與肌肉:SLE最常見(jiàn)的癥狀,多累及近端關(guān)節(jié),如腕、足、膝、踝，無(wú)骨質(zhì)

破壞與畸形。

4.腎臟:幾乎所有患者的腎組織均有病理變化，有臨床表現(xiàn)者約75%,腎臟損傷造成尿

毒癥是SLE死亡最常見(jiàn)的原因。

5.心血管:?心包炎常見(jiàn),但不會(huì)發(fā)生心包壓塞。還可以出現(xiàn)瓣膜贅生物，稱為

Libman-Sack心內(nèi)膜炎。

三、免疫學(xué)檢查_(kāi)_________________

1.抗核抗體ANA：陽(yáng)性率高，特異性低。最佳篩查抗體。

2.抗雙鏈DNA(dsDNA)抗體:特異性達(dá)95%,敏感性70%,與病情活動(dòng)有關(guān)。

記憶：活動(dòng)的動(dòng)，就是D打頭的抗體。

3.抗SmSLE的標(biāo)記性抗體，特異性最強(qiáng),特異性達(dá)99%,與活動(dòng)無(wú)關(guān)。

記憶：標(biāo)記的英文是mark,就是指帶m的抗體。

4.狼瘡帶試驗(yàn)：常用而有價(jià)值的病理檢查。

四、治療

1.?首選糖皮質(zhì)激素

2.免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺）:目的是為了保護(hù)腎臟;對(duì)于嚴(yán)重的和糖皮質(zhì)激素的患者，

合并有狼瘡性腎炎，必須在糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上加用免疫抑制劑。_

注意：①晨僵見(jiàn)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（＞1小時(shí)），骨關(guān)節(jié)炎（V30分鐘）。

②骨關(guān)節(jié)炎最常累及的關(guān)節(jié)：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、酸關(guān)節(jié)。

③類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最常累及的關(guān)節(jié)：腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)。

④系統(tǒng)性紅斑狼瘡最常累及的關(guān)節(jié)：指、腕、膝關(guān)節(jié)。

⑤骨關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)軟骨退變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生，休息可以緩解。Heberden關(guān)節(jié)、

Bouchhard關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)活動(dòng)彈響（骨摩擦音）、無(wú)椎間關(guān)節(jié)及舐骼關(guān)節(jié)累及，氨基葡萄糖、

乙酰氨基酚為首選試用的藥物。

⑥強(qiáng)直性脊柱炎：脊椎慢性進(jìn)行性炎癥。舐骼關(guān)節(jié)一脊柱蔓延。早期雙側(cè)舐骼關(guān)

節(jié)和下腰部靜止痛、休息痛，活動(dòng)后反而減輕。晚期脊柱呈“竹節(jié)樣”變。Schober試

驗(yàn)陽(yáng)性（V4cm）,4字試驗(yàn)陽(yáng)性（提示舐骼關(guān)節(jié)病變），HLA-B27陽(yáng)性。

第12節(jié)：中毒

一、總論

一、病因和發(fā)病機(jī)制

1.職業(yè)性中毒：常見(jiàn)的中毒途徑是呼吸道。

2.生活性中毒：常見(jiàn)的中毒途徑是消化道。

二、臨床表現(xiàn)

1.瞳孔擴(kuò)大：見(jiàn)于阿托品、葭著堿中毒。

2.瞳孔縮?。阂?jiàn)于有機(jī)磷類(lèi)殺蟲(chóng)藥、氨基甲酸酯類(lèi)殺蟲(chóng)藥、嗎啡、氯丙嗪中毒。

3.呼吸氣味：

（1）呼吸有蒜味:有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒;

（2）呼吸有苦杏仁味:氟化物中毒。

?知識(shí)擴(kuò)展：呼吸有惡臭味:肺膿腫;

呼吸有氨臭味:肝