小兒心肌病的分類及病因研究

關(guān)于小兒心肌病的分類及病因研究一、小兒心肌病的發(fā)病率估計(jì)18歲及以下兒童心肌病的年發(fā)病率，美國為1.13/10萬,與來自芬蘭及澳大利亞的報(bào)道相似；Arolaetal報(bào)道芬蘭兒童擴(kuò)張型心肌病的年發(fā)病率為0.34/10萬，患病率為2.6/10萬；1996～2002年美國兩個(gè)地區(qū)的調(diào)查顯示，兒童擴(kuò)張型心肌病的年發(fā)病率為0.57/10萬，澳大利亞為1.09/10萬；國內(nèi)尚無該病發(fā)病率及患病率的報(bào)道。第2頁,共55頁，2024年2月25日，星期天二、心肌病的定義及分類1.Goodwin分類（心肌病，1972年）

2.世界衛(wèi)生組織及國際心臟病協(xié)會（WHO/ISFC）心肌病分類(1980)3.世界衛(wèi)生組織及國際心臟病協(xié)會（WHO/ISFC）心肌病分類(1995)4.心肌病的定義和分類：AHA科學(xué)報(bào)告(2006)5.美國心臟病協(xié)會(2006)推出了新的心肌病定義和分類的專家共識。6.歐洲心臟病協(xié)會（ESC，2008年）提出新的心肌病定義和分類

第3頁,共55頁，2024年2月25日，星期天1.Goodwin分類（心肌病，1972年）

根據(jù)心臟解剖、血流動(dòng)力學(xué)及臨床表現(xiàn)將原發(fā)性（指病因不明）心肌病分為三型：充血型心肌病肥厚型心肌病限制型心肌病第4頁,共55頁，2024年2月25日，星期天2.世界衛(wèi)生組織及國際心臟病協(xié)會（WHO/ISFC）心肌病分類(1980)原發(fā)性心肌?。ㄖ覆∫虿幻鳎U(kuò)張型心肌病肥厚型心肌病肥厚型梗阻性心肌病肥厚型非梗阻性心肌病限制型心肌病致心律失常性右心室心肌病未分類心肌病第5頁,共55頁，2024年2月25日，星期天2.世界衛(wèi)生組織及國際心臟病協(xié)會（WHO/ISFC）心肌病分類(1980)特異性心肌疾病感染性心肌病代謝性心肌病全身系統(tǒng)性疾病家族遺傳性心肌病過敏性及毒性反應(yīng)

第6頁,共55頁，2024年2月25日，星期天3.世界衛(wèi)生組織及國際心臟病協(xié)會（WHO/ISFC）心肌病分類(1995)心肌病定義：指伴有心功能障礙的心肌疾病。分為原發(fā)性心肌病和特異性心肌病第7頁,共55頁，2024年2月25日，星期天3.世界衛(wèi)生組織及國際心臟病協(xié)會（WHO/ISFC）心肌病分類(1995)以病理生理或病因?qū)W/發(fā)病機(jī)制為基礎(chǔ)，將原發(fā)性心肌病分為：擴(kuò)張型心肌病(DCM)：左心室或雙心室擴(kuò)張伴收縮功能障礙；肥厚型心肌病(HCM)：左心室或雙心室肥厚，常為非對稱性肥厚并累及室間隔，以心室順應(yīng)性減低，心室充盈受阻為基本特征；限制型心肌病(RCM)：單側(cè)或雙側(cè)心室充盈受限和舒張容量下降為特征，收縮功能正常；致心律失常型右室心肌病(ARVC)：右心室進(jìn)行性纖維脂肪變；未分類心肌病(UCM)：是指不符合上述各類型的心肌?。ㄈ缧膬?nèi)膜彈力纖維增生癥、左室心肌致密化不全等）。第8頁,共55頁，2024年2月25日，星期天3.世界衛(wèi)生組織及國際心臟病協(xié)會（WHO/ISFC）心肌病分類(1995)

特異性心肌?。╓HO/ISFC,1995）定義：指病因明確或特異性系統(tǒng)疾病的心肌疾病。包括缺血性心肌病、瓣膜性心肌病、高血壓心肌病、炎癥性心肌病、代謝性心肌病、內(nèi)分泌性心肌病、全身系統(tǒng)疾?。ńY(jié)締組織病等）、神經(jīng)肌肉病變、過敏及中毒反應(yīng)、圍產(chǎn)期心肌病等。

第9頁,共55頁，2024年2月25日，星期天4.心肌病的定義和分類：AHA科學(xué)報(bào)告(2006)心肌病是由各種不同原因引起的，伴有心肌機(jī)械和（或）心電活動(dòng)障礙，常表現(xiàn)為不適當(dāng)心室肥厚或擴(kuò)張的一組異質(zhì)性（heterogeneous）心肌疾病，該病可局限于心臟本身（原發(fā)性），亦可為全身系統(tǒng)性疾病的部分表現(xiàn)（繼發(fā)性）。其他心血管疾病引起的心肌病理改變不包括在心肌病范疇，如心臟瓣膜病、高血壓性心臟病、先天性心臟病、冠心病等所致心肌病變，亦不包括心肌或心腔內(nèi)腫瘤。第10頁,共55頁，2024年2月25日，星期天5.美國心臟病協(xié)會(2006)推出了新的心肌病定義和分類的專家共識。心肌病是一組異質(zhì)性心肌疾病伴心肌機(jī)械和/或原發(fā)性心電活動(dòng)障礙；基于病變累及器官的不同，可分為：（1）原發(fā)性心肌病指病變局限心肌或主要累及心肌。由遺傳、非遺傳和獲得性病因單獨(dú)或混合引起的心肌病變，常見的致病原因趨于明確。（2）繼發(fā)性心肌病指心肌病變是全身系統(tǒng)疾病的一部分，常有明確的病因，可以針對其原發(fā)病進(jìn)行治療。第11頁,共55頁，2024年2月25日，星期天5.美國心臟病協(xié)會(2006)推出了新的心肌病定義和分類的專家共識。（1）原發(fā)性心肌病遺傳性心肌病混合性心肌?。ㄟz傳性和非遺傳性因素）獲得性心肌病第12頁,共55頁，2024年2月25日，星期天5.美國心臟病協(xié)會(2006)推出了新的心肌病定義和分類的專家共識。遺傳性心肌病包括：肥厚型心肌病致心律失常性右室心肌病左室心肌致密化不全糖原貯積癥（Danon病，PRKAG2缺陷）線粒體心肌病傳導(dǎo)系統(tǒng)疾?。↙enegre?。┬呐K離子通道病第13頁,共55頁，2024年2月25日，星期天5.美國心臟病協(xié)會(2006)推出了新的心肌病定義和分類的專家共識?；旌闲孕募〔。ㄟz傳性和非遺傳性因素）包括：擴(kuò)張性心肌病限制性心肌病第14頁,共55頁，2024年2月25日，星期天5.美國心臟病協(xié)會(2006)推出了新的心肌病定義和分類的專家共識。獲得性心肌病炎癥性心肌病（心肌炎）應(yīng)激性心肌病圍產(chǎn)性心肌病心動(dòng)過速性心肌病酒精性心肌病胰島素依賴糖尿病母親的嬰兒第15頁,共55頁，2024年2月25日，星期天5.美國心臟病協(xié)會(2006)推出了新的心肌病定義和分類的專家共識。（2）繼發(fā)性心肌病浸潤性心肌病貯積性疾病中毒性疾病心內(nèi)膜疾病炎癥性疾?。ㄈ庋磕[性）內(nèi)分泌疾病心面綜合征神經(jīng)肌肉性/神經(jīng)系統(tǒng)性疾病營養(yǎng)缺乏性疾病自身免疫性疾病/結(jié)締組織病電解質(zhì)紊亂腫瘤治療并發(fā)癥第16頁,共55頁，2024年2月25日，星期天5.美國心臟病協(xié)會(2006)推出了新的心肌病定義和分類的專家共識。浸潤性心肌病——心肌細(xì)胞間(細(xì)胞外)異常物質(zhì)沉積淀粉樣變性病Gaucher病(屬遺傳性)Hurler病(屬遺傳性)Hunter病(屬遺傳性)第17頁,共55頁，2024年2月25日，星期天5.美國心臟病協(xié)會(2006)推出了新的心肌病定義和分類的專家共識。貯積性疾病——心肌細(xì)胞內(nèi)異常物質(zhì)沉積血紅蛋白沉著病Fabry病(屬遺傳性)糖原貯積癥(II型，Pompe病)(屬遺傳性)Niemann-Pick病(屬遺傳性)第18頁,共55頁，2024年2月25日，星期天5.美國心臟病協(xié)會(2006)推出了新的心肌病定義和分類的專家共識。中毒性疾病藥物重金屬化學(xué)物質(zhì)第19頁,共55頁，2024年2月25日，星期天5.美國心臟病協(xié)會(2006)推出了新的心肌病定義和分類的專家共識。心內(nèi)膜疾病心內(nèi)膜纖維化嗜酸性細(xì)胞增多癥（Loseffler心內(nèi)膜炎）第20頁,共55頁，2024年2月25日，星期天5.美國心臟病協(xié)會(2006)推出了新的心肌病定義和分類的專家共識。炎癥性疾?。ㄈ庋磕[性）肉瘤樣病第21頁,共55頁，2024年2月25日，星期天5.美國心臟病協(xié)會(2006)推出了新的心肌病定義和分類的專家共識。內(nèi)分泌疾病糖尿病(屬遺傳性)甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能減退甲狀旁腺功能亢進(jìn)嗜鉻細(xì)胞瘤肢端肥大癥第22頁,共55頁，2024年2月25日，星期天5.美國心臟病協(xié)會(2006)推出了新的心肌病定義和分類的專家共識。心面綜合征(屬遺傳性)Noonan綜合征著色斑病第23頁,共55頁，2024年2月25日，星期天5.美國心臟病協(xié)會(2006)推出了新的心肌病定義和分類的專家共識。神經(jīng)肌肉性/神經(jīng)系統(tǒng)性疾病(屬遺傳性)Friedreich遺傳性共濟(jì)失調(diào)進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良Emery-Dreifuss肌營養(yǎng)不良強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良神經(jīng)纖維瘤病結(jié)節(jié)性硬化癥第24頁,共55頁，2024年2月25日，星期天5.美國心臟病協(xié)會(2006)推出了新的心肌病定義和分類的專家共識。營養(yǎng)缺乏性疾病腳氣?。ňS生素B1缺乏）糙皮?。ňS生素PP缺乏）壞血病硒缺乏肉毒堿缺乏小兒惡性營養(yǎng)不良（因缺蛋白質(zhì)所致）第25頁,共55頁，2024年2月25日，星期天5.美國心臟病協(xié)會(2006)推出了新的心肌病定義和分類的專家共識。自身免疫性疾病/結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮肌炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎硬皮病結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎第26頁,共55頁，2024年2月25日，星期天5.美國心臟病協(xié)會(2006)推出了新的心肌病定義和分類的專家共識。電解質(zhì)紊亂第27頁,共55頁，2024年2月25日，星期天5.美國心臟病協(xié)會(2006)推出了新的心肌病定義和分類的專家共識。腫瘤治療并發(fā)癥

蒽環(huán)類抗生素：多柔比星、柔紅霉素環(huán)磷酰胺放射治療第28頁,共55頁，2024年2月25日，星期天6.歐洲心臟病協(xié)會（ESC，2008年）提出新的心肌病定義和分類

心肌病為心肌結(jié)構(gòu)和功能異常的心肌疾病。在WHO/ISFC（1995年）分類的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步分為家族/遺傳性（包括未明確基因缺陷和明確基因突變的疾病亞型）和非家族非遺傳性（包括特發(fā)性和明確病因的疾病亞型）。該分類不采用原發(fā)性和繼發(fā)性心肌病兩類，不包括離子通道病和傳導(dǎo)性疾病。第29頁,共55頁，2024年2月25日，星期天6.歐洲心臟病協(xié)會(ESC，2008年)提出新的心肌病定義和分類心肌病HCMDCMARVCRCM未分類型家族／遺傳性非家族／非遺傳性未明確基因缺陷疾病亞型特發(fā)性疾病亞型第30頁,共55頁，2024年2月25日，星期天三、小兒心肌病的定義及分類建議---馬沛然心肌病HCMDCMRCMARVCLVNC原發(fā)性繼發(fā)性基因突變其它疾病基因突變代謝缺陷病等EFE第31頁,共55頁，2024年2月25日，星期天三、小兒心肌病的定義及分類建議---馬沛然心肌病有5個(gè)同與不同(1)同一個(gè)基因突變可引起不同心肌病變;(2)同一種心肌病可有不同基因突變所引起;(3)同一種心肌病的心臟解剖改變不同;(4)同一種疾病可引起不同的心肌解剖改變;(5)同一種心臟解剖改變可由不同的疾病所引起。第32頁,共55頁，2024年2月25日，星期天四、小兒心肌病類型的研究美國兩個(gè)地區(qū)的調(diào)查（<18歲，確診時(shí)間1996-1999年，467例）DCM51%HCM42%Other3%Unspecified4%第33頁,共55頁，2024年2月25日，星期天四、小兒心肌病的分類研究澳大利亞的調(diào)查（≤10歲，調(diào)查時(shí)間1987-1996年，314例）DCM58.6%HCM25.5%RCM2.5%Unclassified13.4%第34頁,共55頁，2024年2月25日，星期天四、小兒心肌病的分類研究芬蘭的調(diào)查（≤20歲，診斷時(shí)間1980-1991年，118例）DCM52%HCM37%RCM5%ARVC2.5%Unclassified2.5%第35頁,共55頁，2024年2月25日，星期天四、小兒心肌病的分類研究韓國的調(diào)查（≤15歲，診斷時(shí)間1998-2006年，277例）DCM66.4%HCM23.5%RCM6.5%Other3.6%(離子通道病、線粒體病各5例)第36頁,共55頁，2024年2月25日，星期天四、小兒心肌病的分類研究日本的調(diào)查（≤19歲，診斷時(shí)間1999年以前，277例）DCM29.9%HCM66.5%RCM3.6%ARVC(未列入調(diào)查)第37頁,共55頁，2024年2月25日，星期天五、小兒心肌病的病因研究JeffreyAT等對美國的新英格蘭及中西南地區(qū)的調(diào)查原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病只有34%患兒可以找到病因其中心肌炎占16%神經(jīng)肌肉疾病占9%家族性擴(kuò)張型心肌病占5%先天性代謝紊亂占3%畸形綜合征占1%許多找不到病因的病例，實(shí)際上可能是由亞臨床性心肌炎所致第38頁,共55頁，2024年2月25日，星期天五、小兒心肌病的病因研究Anna等報(bào)道39.5%能明確病因的DCM心肌炎占13%家族性心肌病、先天性代謝缺陷及基因異常導(dǎo)致的占26.5%心肌病可以獨(dú)立發(fā)病，也可以是全身多器官受累的表現(xiàn)之一。第39頁,共55頁，2024年2月25日，星期天五、小兒心肌病的病因研究Colan等對美國及加拿大的調(diào)查肥厚型心肌病原發(fā)性占74.2%神經(jīng)肌肉疾病占7.5%先天性代謝缺陷占8.7%，畸形綜合征約占9.0%

第40頁,共55頁，2024年2月25日，星期天五、小兒心肌病的病因研究SusanW.Denfield,etall.DivisionofPediatricCardiology,TexasChildren'sHospital.patientrecordsfrom1967to1994.12casesofrestrictivecardiomyopathyhypertrophiccardiomyopathyin3patientscardiachypertrophywithrestrictivephysiologyin3idiopathicin2familialin2(twins)“chroniceosinophilia(嗜酸粒細(xì)胞)"in1"postinflammatory"withnodefinitivecausesin1.第41頁,共55頁，2024年2月25日，星期天五、小兒心肌病的病因研究劉穎，袁越，張永蘭。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院內(nèi)科總結(jié)我院11年來30例小兒RCMRCM的病因尚不十分明確,可能與心內(nèi)膜感染病毒和自身免疫有關(guān)第42頁,共55頁，2024年2月25日，星期天六、小兒遺傳代謝性心肌病的診斷線索及實(shí)驗(yàn)室檢查病史中有多系統(tǒng)功能障礙癥狀，如昏迷、驚厥、發(fā)育遲緩、喂養(yǎng)困難、肌病、肝病、反復(fù)感染等，要懷疑代謝性缺陷；小兒心肌病伴肌無力是骨骼肌受累的重要線索，常伴有運(yùn)動(dòng)發(fā)育延緩，肌張力減低，年長兒童尚可有肌痛、橫紋肌溶解、肌紅蛋白尿等；第43頁,共55頁，2024年2月25日，星期天六、小兒遺傳代謝性心肌病的診斷線索及實(shí)驗(yàn)室檢查小兒心肌病伴有肝臟腫大和肝酶升高，常是糖原累積病或脂肪酸代謝異常的重要線索；小兒心肌病伴有神經(jīng)系統(tǒng)異常（智力發(fā)育落后、矮小、驚厥、共濟(jì)失調(diào)或急慢性腦?。┮紤]線粒體??；第44頁,共55頁，2024年2月25日，星期天六、小兒遺傳代謝性心肌病的診斷線索及實(shí)驗(yàn)室檢查小兒心肌病伴有明顯肝脾腫大需考慮戈謝??；若伴有特殊面容（粗陋、角膜混濁）和骨骼系統(tǒng)（關(guān)節(jié)僵硬/活動(dòng)受限）需考慮粘多糖病。第45頁,共55頁，2024年2月25日，星期天六、小兒遺傳代謝性心肌病的診斷線索及實(shí)驗(yàn)室檢查基礎(chǔ)性實(shí)驗(yàn)室檢查

血糖血乳酸血氨血?dú)夥治鐾w肝腎功能心肌酶譜等。第46頁,共55頁，2024年2月25日，星期天六、小兒遺傳代謝性心肌病的診斷線索及實(shí)驗(yàn)室檢查若發(fā)現(xiàn)低血糖、陰離子間隙升高的酸中毒、高血氨、酮癥、肝酶升高或CK升高等；應(yīng)高度懷疑代謝性缺陷疾病。第47頁,共55頁，2024年2月25日，星期天六、小兒遺傳代謝性心肌病的診斷線索及實(shí)驗(yàn)室檢查特異性檢查血串聯(lián)質(zhì)譜(MSMS)檢查（血游離肉堿、血氨基酸和?；鈮A譜）尿氣相質(zhì)譜(GCMS)檢查（尿有機(jī)酸分析）尿粘多糖和寡糖分析血涂片有無白細(xì)胞空泡變性血糖基化蛋白分析等酶活性測定，或組織活檢，或基因突變分析是確診依據(jù)。第48頁,共55頁，2024年2月25日，星期天1111第49頁,共55頁，2024年2月25日，星期天七、基因突變所致小兒心肌病的診斷線索及基因檢測的建議

家族史是遺傳病因的重要線索遺傳性心肌病外顯率較低，應(yīng)詳細(xì)詢問至少三代家族史，家族成員中有無相關(guān)心肌病患者；或曾發(fā)生心力衰竭、心律失常、猝