應(yīng)激性高血糖及血糖監(jiān)測

關(guān)于應(yīng)激性高血糖及血糖監(jiān)測SHG的概念機(jī)體遭受感染、創(chuàng)傷、大出血、大手術(shù)及急性中毒所致出現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng)稱為應(yīng)激。機(jī)體在應(yīng)激情況下會(huì)出現(xiàn)一系列神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，破壞了原有生理狀態(tài)下的平衡，最常出現(xiàn)的就是糖代謝紊亂，應(yīng)激性高血糖（SHG)即是其中之一。第2頁,共38頁，2024年2月25日，星期天高血糖的鑒別有研究表明，對于危重癥患者血糖異常升高，不能輕言”應(yīng)激”導(dǎo)致有血糖升高來進(jìn)行解釋，應(yīng)該進(jìn)一步明確或者排除患者是否患有糖尿病，尤其是否認(rèn)既往糖尿病，有糖尿病病史的患者。第3頁,共38頁，2024年2月25日，星期天高血糖的鑒別GHb是鑒別應(yīng)激性高血糖和糖尿病性高血糖的指標(biāo)GHb高低與血糖水平呈正相關(guān)，它可以代表測定前4~12周體內(nèi)平均血糖水平，彌補(bǔ)了常規(guī)血糖測定只代表瞬間血糖不足。第4頁,共38頁，2024年2月25日，星期天SHG

1999年WHO頒布的高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)，危重患者空腹血糖≥7.0mmol/L；2次以上隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L,即可診斷為應(yīng)激性高血糖或糖尿病。第5頁,共38頁，2024年2月25日，星期天SHG機(jī)理嚴(yán)重的應(yīng)激糖異生增加胰島素抵抗血糖異常↑第6頁,共38頁，2024年2月25日，星期天對應(yīng)激性高血糖的認(rèn)識(shí)1、作為應(yīng)激后機(jī)體代謝調(diào)整的組成部分，急性期胰島素抵抗和繼發(fā)性高血糖本質(zhì)是滿足炎癥反應(yīng)與組織修復(fù)的代謝底物供應(yīng)。2、并不是所有危重患者和不同階段都會(huì)發(fā)生應(yīng)激性高血糖（也稱為應(yīng)激性糖尿病或外科糖尿病，指血糖≥11.12mmol/L)。3、急性期胰島素抵抗發(fā)生，則體內(nèi)蛋白質(zhì)、脂肪等代謝底物的利用均會(huì)出現(xiàn)變化，對代謝平衡的影響比單純高血糖更為復(fù)雜。4、高血糖與病情的關(guān)系：高危因素。第7頁,共38頁，2024年2月25日，星期天高血糖對機(jī)體的潛在危害高血糖感染幾率增加腦組織、肝組織與心肌損傷加劇炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮損傷第8頁,共38頁，2024年2月25日，星期天胰島素強(qiáng)化治療-----相關(guān)含義

1993年北美“糖尿病控制與并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)DCCT”中首次提出。胰島素強(qiáng)化治療的概念是針對胰島素常規(guī)治療而提出的。胰島素強(qiáng)化治療的血糖控制目標(biāo)是，空腹血糖4.4~6.1mmol/l，餐后2小時(shí)血糖,<8mmol/l,清晨無低血糖發(fā)生，糖基化血紅蛋白<6.2％。第9頁,共38頁，2024年2月25日，星期天胰島素強(qiáng)化治療

------胰島素主要的生理效應(yīng)

介導(dǎo)組織細(xì)胞對葡萄糖攝取及處置促進(jìn)蛋白質(zhì)和脂肪的合成抑制糖異生、脂肪分解胰島素典型效應(yīng)器官是肝臟、骨骼肌、脂肪組織。第10頁,共38頁，2024年2月25日，星期天胰島素強(qiáng)化治療

------危重病患者中胰島素的有益作用（1）降低血糖，克服胰島素抵抗，提高機(jī)體抗感染能力，促進(jìn)傷口愈合；（2）促進(jìn)組織對葡萄糖的攝取；(3）抗炎作用，減少氧自由基的產(chǎn)生；（4）抑制胰島素樣生長因子（IGF-I）結(jié)合蛋白，提高血漿IGF-I水平；第11頁,共38頁，2024年2月25日，星期天胰島素強(qiáng)化治療

------危重病患者中胰島素的有益作用（5）增加肌肉蛋白合成；（6）抑制細(xì)胞凋亡，促進(jìn)破壞組織修復(fù)；（7）保護(hù)缺血組織；第12頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

強(qiáng)化胰島素治療的策略是達(dá)到正常的血糖水平為目標(biāo)，但往往增加嚴(yán)重低血糖的發(fā)生率；因此目前提倡采用“安全、平穩(wěn)、有效的血糖控制策略，同時(shí)密切監(jiān)測血糖，減少嚴(yán)重低血糖等不良事件的發(fā)生。第13頁,共38頁，2024年2月25日，星期天危重患者高血糖治療的新指南---2009年5月對于持續(xù)性高血糖的治療，閾值不應(yīng)高于10.0mmol/L,就應(yīng)開始胰島素治療；對于已開始胰島素治療的多數(shù)危重患者，建議血糖控制范圍在7.8~10.0mmol/L；為達(dá)到并維持控制危重患者的血糖，首選靜脈輸注胰島素；第14頁,共38頁，2024年2月25日，星期天危重患者高血糖治療的新指南---2009年5月有效的胰島素輸注計(jì)劃是安全、有效的，低血糖發(fā)生率低；為降低低血糖發(fā)生率、達(dá)到理想血糖控制，對于胰島素輸注患者很有必要頻繁進(jìn)行血糖監(jiān)測。第15頁,共38頁，2024年2月25日，星期天低血糖低血糖的定義血漿血糖濃度低于2.8mmol/L。

嚴(yán)重低血糖定義為血漿血糖濃度低于2.2mmol/L。第16頁,共38頁，2024年2月25日，星期天低血糖

低血糖表現(xiàn)有：腎上腺交感神經(jīng)癥狀：如心慌、手抖、出冷汗，面色蒼白。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如：劇烈頭痛，全身肌肉抽動(dòng)，昏迷。如仍得不到及時(shí)救治，最終將導(dǎo)致死亡。第17頁,共38頁，2024年2月25日，星期天低血糖及血糖波動(dòng)的危害低血糖可誘發(fā)或加重各種心律失常，導(dǎo)致急性心肌梗死和缺血性腦卒中的發(fā)生。血糖波動(dòng)有可能是患者疾病嚴(yán)重程度的反映，在疾病影響下自身調(diào)節(jié)的不穩(wěn)定性的表現(xiàn)；第18頁,共38頁，2024年2月25日，星期天低血糖及血糖波動(dòng)的危害其次，血糖波動(dòng)有可能反映了醫(yī)療上存在著對血糖控制不夠重視或?qū)ρ潜O(jiān)測的不夠充分，設(shè)置了不當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)，治療方案調(diào)整不夠及時(shí)，在一定程度上導(dǎo)致嚴(yán)重的低血糖發(fā)生增加了血糖波動(dòng)，從而導(dǎo)致ICU患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加；最后，血糖波動(dòng)作為氧化應(yīng)激的激發(fā)因素，影響了細(xì)胞的增值和分化以及凋亡程序中的某些通路，造成血管內(nèi)皮功能嚴(yán)重的損害，影響患者的預(yù)后。第19頁,共38頁，2024年2月25日，星期天低血糖處理<3.3mmol/L停止輸注胰島素，靜推20~30ml50％GS每半小時(shí)查血糖直到達(dá)到或高于5.2mmol/L重新開始輸注胰島素，新的速度應(yīng)該是原來的速度的50％。處理后仍低于3.8mmol/L,立即通知主管醫(yī)生。第20頁,共38頁，2024年2月25日，星期天監(jiān)測血糖監(jiān)測血糖第21頁,共38頁，2024年2月25日，星期天面臨問題？為什么要監(jiān)測血糖？如何監(jiān)測血糖？如何調(diào)控血糖？血糖管理的注意事項(xiàng)？第22頁,共38頁，2024年2月25日，星期天為什么要監(jiān)測血糖？血糖監(jiān)測：是臨床上能夠直接了解機(jī)體實(shí)際的血糖水平，有助于判斷病情，反映飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療和藥物治療的效果，從而指導(dǎo)治療方案調(diào)整的一門科學(xué)技術(shù)。血糖監(jiān)測的準(zhǔn)確性將直接影響到血糖控制方案的嚴(yán)格執(zhí)行及患者的預(yù)后第23頁,共38頁，2024年2月25日，星期天如何監(jiān)測血糖？臨床上常用的測定方法：1、全自動(dòng)生化分析儀測定法2、連續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)3、快速血糖儀測定法第24頁,共38頁，2024年2月25日，星期天如何監(jiān)測血糖？因快速血糖測定儀取血簡單方便，可瞬間獲取血糖值及其相關(guān)代謝信息，故臨床較常用?？焖傺莾x的測定結(jié)果是以生化分析儀血漿葡萄糖濃度表示臨床常用的比色感應(yīng)和氧化酶原理法測定第25頁,共38頁，2024年2月25日，星期天血糖監(jiān)測方法采血部位

指端皮膚消毒方法

采血時(shí)進(jìn)針深度采血量血糖試紙0.1洗必泰>75%酒精不主張用碘酒有研究顯示，不同手指指端血糖值有差異；文獻(xiàn)指出左手無名指指尖兩側(cè)指甲角皮膚薄處為佳；為2~3mm,采用自然流出的方法豆粒大小即可試紙干燥保存，防潮防濕，不要觸碰試紙的測試區(qū)第26頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

高血糖的調(diào)控？危重病人的應(yīng)激性高血糖狀況的評(píng)估：了解疾病的嚴(yán)重程度年齡既往用藥情況（如糖皮質(zhì)激素等）既往糖尿病史住院前采用的控制方案多數(shù)情況下的血糖水平入院時(shí)的糖化血紅蛋白測定糖的攝入第27頁,共38頁，2024年2月25日，星期天高血糖的調(diào)控？胰島素的選擇正規(guī)胰島素起效快、溶解度高、作用時(shí)間較短，易于調(diào)節(jié)，是唯一可經(jīng)靜脈注射的胰島素，做為首選。第28頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

高血糖的調(diào)控？胰島素素常用給藥方式:皮下注射；胰島素泵持續(xù)皮下注射；微量泵持續(xù)靜脈給藥；有專家提出：危重病人的血糖調(diào)控時(shí)，胰島素應(yīng)選擇單獨(dú)的靜脈通路持續(xù)泵人第29頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

高血糖的調(diào)控？

皮下靜脈起效時(shí)間0.5-1小時(shí)10-31分鐘達(dá)高峰時(shí)間2-4小時(shí)15-30分鐘持續(xù)時(shí)間5-7小時(shí)30-60分鐘半衰期2小時(shí)5-10分鐘第30頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

高血糖的調(diào)控？皮下注射吸收很不規(guī)則，不同部位的吸收可有差別。危重患者多數(shù)存在皮下循環(huán)不良。研究表明：與皮下注射胰島素相比，胰島素持續(xù)靜脈給藥能顯著降低接受冠脈搭橋術(shù)糖尿病人的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率第31頁,共38頁，2024年2月25日，星期天高血糖的調(diào)控？胰島素的用量宜“個(gè)體化”，根據(jù)患者的血糖水平調(diào)整胰島素用量的同時(shí)，兼顧以下因素對血糖的影響：患者疾病病程的演變患者應(yīng)激水平的改變藥物對血糖的影響營養(yǎng)支持與糖代謝紊亂第32頁,共38頁，2024年2月25日，星期天血糖管理中的注意事項(xiàng)？

注意低血糖的發(fā)生：老年病人、意識(shí)障礙或接受鎮(zhèn)靜地病人對胰島素敏感較高，易發(fā)生低血糖凌晨3-4點(diǎn)鐘，人體的各種激素分泌水平偏低，當(dāng)液體中葡萄糖濃度低于先前50%時(shí)，胰島素的用量也應(yīng)相應(yīng)的減少50%；更換不同液體如：平衡液、10%葡萄糖等；第33頁,共38頁，2024年2月25日，星期天血糖監(jiān)測的影響因素：

1、輸注液體的影響：如輸注葡萄糖的指端采血血糖偏高，輸注胰島素的指端采血，血糖偏低。藥物因素如：維生素C可使測定儀所用試紙?jiān)诜磻?yīng)中產(chǎn)生的過氧化氫還原而使血糖測定結(jié)果偏低。2、采血方法的影響：如血液流出方式、消毒試劑的選擇3、患者自身的影響：如水腫、指面皮膚角質(zhì)化增厚導(dǎo)致的采血不足4、血糖儀及試紙的影響：血糖儀未及時(shí)校正，血糖試紙受潮第34頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

靜脈注射部位有無紅腫胰島素是否加入三升袋中三通連接部位有無滲漏靜脈通路有無堵塞，有無其他含糖液體滴入若出現(xiàn)無法解釋的高血糖應(yīng)考慮胰島素失效的可能出現(xiàn)異常高血糖是應(yīng)注意第35頁,共38頁，2024年2月25日，星期天胰島素的抽取和保存

保存：開瓶后的胰島素要注明日期、時(shí)間、姓名，儲(chǔ)存在2-8℃冰箱冷藏室內(nèi)，保存時(shí)間尚有爭議，一般不超過兩周。抽?。簢?yán)格無菌操作，使用前認(rèn)真檢查核對型號(hào)、有效期及性狀確保計(jì)量準(zhǔn)確，胰島素及輸液瓶蓋用75%酒精消毒。