冠脈造影適應(yīng)癥及術(shù)前術(shù)后注意事項

關(guān)于冠脈造影適應(yīng)癥及術(shù)前術(shù)后注意事項主要內(nèi)容概念冠脈診療的適應(yīng)證術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)基本過程、術(shù)中及術(shù)后監(jiān)護術(shù)后指導(dǎo)—生活方式、用藥及隨訪手術(shù)的并發(fā)癥第2頁,共66頁，2024年2月25日，星期天冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影

冠狀動脈造影術(shù)(CAG)

CAG是利用特制的冠狀動脈造影導(dǎo)管注入造影劑對冠狀動脈的解剖形態(tài)進行的放射影像學(xué)檢查術(shù)，屬于介入性心臟病學(xué)的診斷技術(shù)。

第3頁,共66頁，2024年2月25日，星期天冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影心臟介入導(dǎo)管室第4頁,共66頁，2024年2月25日，星期天冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影Judkins冠狀動脈造影導(dǎo)管（6FJR4和JL4）JRJL4cmJR44cmJL4第5頁,共66頁，2024年2月25日，星期天冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影左冠造影體位—RAO30°+Cau30°（肝位）↘→↘→第6頁,共66頁，2024年2月25日，星期天冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影右冠造影體位—LAO50°第7頁,共66頁，2024年2月25日，星期天冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影冠狀動脈解剖↖↘左主干第8頁,共66頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈造影的適應(yīng)證(1)診斷性的冠狀動脈造影術(shù)治療指導(dǎo)性的冠狀動脈造影術(shù)明確病因的冠狀動脈造影術(shù)重大手術(shù)前，了解冠狀動脈情況第9頁,共66頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈造影的適應(yīng)證(2)診斷性的冠狀動脈造影術(shù)：不典型胸部癥狀上腹部癥狀，但沒有消化道疾病證據(jù)有心肌缺血的癥狀，但常規(guī)客觀檢查無異常Holter或運動試驗有缺血的證據(jù)，但患者無癥狀非特異性ST-T改變第10頁,共66頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈造影的適應(yīng)證(3)治療指導(dǎo)性的冠狀動脈造影術(shù)：擇期冠狀動脈造影術(shù)—穩(wěn)定性心絞痛急診冠狀動脈造影術(shù)---ACS第11頁,共66頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈造影的適應(yīng)證(4)明確病因的冠狀動脈造影術(shù)：不明原因的心大、心衰、心律失常的病因診斷第12頁,共66頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈造影的適應(yīng)證(5)重大手術(shù)前，了解冠狀動脈情況：瓣膜病—風(fēng)濕性、先天性、老年性退行性變先心病校正術(shù)前，了解有無冠脈畸形非心臟重大手術(shù)前主動脈瘤、馬凡氏綜合征等行主動脈置換前第13頁,共66頁，2024年2月25日，星期天冠心病介入治療適應(yīng)證(1)疾病狀態(tài)：

1.急性冠脈綜合征----不穩(wěn)定性心絞痛、NSTEMI和STEMI2.缺血性心肌病，經(jīng)系列檢查提示梗死區(qū)有存活心肌

3.穩(wěn)定性心絞痛經(jīng)正規(guī)抗缺血治療，心肌缺血發(fā)作頻繁，或轉(zhuǎn)成不穩(wěn)定狀態(tài)第14頁,共66頁，2024年2月25日，星期天冠心病介入治療適應(yīng)證(2)病變血管情況---A、B、C病變單支病變或是多支病變部位及范圍類型或性質(zhì)狹窄程度有無鈣化病變血管是否彎曲或成角病變是否開口或分叉病變是否血栓病變是否完全閉塞及時間第15頁,共66頁，2024年2月25日，星期天冠心病介入治療適應(yīng)證(3)介入治療的三要素：

1.病情需要

2.病變適合

3.患者同意第16頁,共66頁，2024年2月25日，星期天冠心病介入治療術(shù)前準(zhǔn)備(1)病史的收集輔助檢查：

1.三大常規(guī)、凝血五項

2.肝腎功能、血脂分析、血糖、血電解質(zhì)

3.乙肝五項

4.心電圖

5.胸部X線檢查

6.超聲心動圖第17頁,共66頁，2024年2月25日，星期天冠心病介入治療術(shù)前準(zhǔn)備(2)術(shù)前談話，簽手術(shù)協(xié)議書(病情、風(fēng)險、費用)術(shù)前特殊準(zhǔn)備：備皮、合血、臨時起搏心理護理，介紹手術(shù)的過程，爭取患者的配合術(shù)前排空二便女性患者，了解月經(jīng)期，撤掉胸罩第18頁,共66頁，2024年2月25日，星期天冠心病介入治療術(shù)前準(zhǔn)備(3)抗血小板藥物：

1.阿司匹林負(fù)荷量300mg,100mg/d2.氯吡格雷常規(guī)手術(shù)負(fù)荷量300mg,75mg/d，急癥手術(shù)負(fù)荷量600mg調(diào)脂藥物(他汀類，statins)第19頁,共66頁，2024年2月25日，星期天冠心病介入治療術(shù)前準(zhǔn)備(4)靜脈輸液---水化，防止造影劑腎臟損傷，即造影劑腎病的發(fā)生水化的時間—術(shù)前6—12小時水化液體種類---生理鹽水水化的液體量---80-100ml∕小時第20頁,共66頁，2024年2月25日，星期天冠脈造影術(shù)的基本過程患者平臥導(dǎo)管床選擇穿刺部位---股動脈、橈動脈常規(guī)消毒Seldinger技術(shù)成功穿刺血管0.035’’導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)下，送入造影導(dǎo)管分別至左右冠狀動脈開口，選擇不同的體位分別行選擇性的冠狀動脈造影術(shù)第21頁,共66頁，2024年2月25日，星期天冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影冠狀動脈造影的血管路徑：①股動脈路徑②橈動脈路徑③肱動脈路徑←←→←第22頁,共66頁，2024年2月25日，星期天冠心病介入治療術(shù)中監(jiān)護心理疏導(dǎo)心電監(jiān)護及血壓監(jiān)測保證靜脈輸液通暢備好急救藥品：硝酸甘油、多巴胺、阿托品、腎上腺素、激素除顫器完好備用供氧系統(tǒng)及時更換造影劑第23頁,共66頁，2024年2月25日，星期天冠心病介入治療術(shù)后監(jiān)護患者有無癥狀心電監(jiān)護及血壓監(jiān)測觀察穿刺部位鼓勵患者多飲水，同時增加輸液水化，有利于造影劑排出密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥第24頁,共66頁，2024年2月25日，星期天冠心病介入治療術(shù)后隨訪時間：1個月、3個月、6個月、12個月內(nèi)容：病史—有無缺血癥狀、有無心功能不全輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂分析(TC、TG、HDL-C、LDL-C、ApoA1、B100)，心臟超聲，必要時二便常規(guī)、血小板功能監(jiān)測第25頁,共66頁，2024年2月25日，星期天冠心病介入治療術(shù)后生活指導(dǎo)休息飲食情緒戒煙適量飲酒適量運動控制體重第26頁,共66頁，2024年2月25日，星期天冠心病介入治療術(shù)后藥物指導(dǎo)雙重抗血小板藥物—阿司匹林、氯吡格雷Statins調(diào)脂藥物冠心病二級預(yù)防藥物：β受體阻止劑、ACEI等治療合并癥的藥物：抗高血壓藥、降糖藥等第27頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

冠脈介入診療的并發(fā)癥第28頁,共66頁，2024年2月25日，星期天概述

冠狀動脈造影檢查和介入治療由于其“有創(chuàng)”性，可能產(chǎn)生并發(fā)癥。雖然發(fā)生率低，但嚴(yán)重者可危及生命。單純冠脈造影操作技術(shù)相對簡單，并發(fā)癥發(fā)生率較低且輕；而冠脈介入治療操作復(fù)雜，并發(fā)癥發(fā)生率高且嚴(yán)重兩者并發(fā)癥相似，包括死亡、急性心肌梗死、腦卒中、穿刺血管并發(fā)癥、心律失常、冠脈穿孔、造影劑腎病等，應(yīng)高度重視其預(yù)防，識別和緊急處理第29頁,共66頁，2024年2月25日，星期天冠脈造影并發(fā)癥

第30頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

死亡是冠脈造影最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約0.03%-0.08%。幾十年來，由于在導(dǎo)管設(shè)計(如軟頭導(dǎo)管損傷小)、影像質(zhì)量和造影劑上的改進以及操作技術(shù)的成熟，冠脈造影的死亡率不斷降低，從60年代時的0.1%，降至90年代的0.08%㈠、死亡

第31頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

死亡相關(guān)危險因素

1.>60歲老年人

2.心功能不全：心功能Ⅲ、Ⅳ級、LVEF<30%3.左主干病變，死亡率危險最大，1976年Bourassa報道死亡率高達6%，Hillis等報道的死亡率為2.8%，近年來，心臟造影學(xué)會的第一次登記資料為0.86%，主要是造影導(dǎo)管直接損傷的結(jié)果第32頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

左主干病變致死亡的直接原因分析

1.造影導(dǎo)管直接進入極易損傷，產(chǎn)生夾層或急性閉塞，導(dǎo)致心血管崩潰而死亡

2.在左主干嚴(yán)重狹窄時，導(dǎo)管極易嵌頓阻斷血流，注入造影劑從冠脈內(nèi)排空困難，很易進入廣泛心肌缺血→低血壓→更嚴(yán)重缺血→心血管崩潰這一惡性循環(huán)，引發(fā)死亡

3.在左主干極短或造影導(dǎo)管進入過深的情況下，也極易造成LAD起始部的損傷或夾層，導(dǎo)致死亡或AMI第33頁,共66頁，2024年2月25日，星期天防治措施

★及時發(fā)現(xiàn)左主干病變，避免導(dǎo)管損傷或嵌頓，切忌使導(dǎo)管一次進入過深，避免損傷LAD起始部是預(yù)防的關(guān)鍵

★右冠脈造影時，也應(yīng)特別注意避免壓力嵌頓和造影劑注入過多，以免出現(xiàn)全心心肌缺血而導(dǎo)致死亡第34頁,共66頁，2024年2月25日，星期天★

左心功能嚴(yán)重低下，死亡危險增加

1.造影劑可損害泵功能，也有擴容作用，加上患者平臥位時回心血量增加，可使心衰加重

2.心衰本身或伴電解質(zhì)平衡紊亂時可出現(xiàn)室速或室顫等嚴(yán)重心律失常，導(dǎo)致患者死亡

3.對心衰或左心功能嚴(yán)重低下患者，應(yīng)在心衰得到糾正，血液動力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上方可行冠脈造影。必要時圍術(shù)期給予利尿劑，術(shù)中嚴(yán)格控制造影劑用量并盡量使用低滲或等滲造影劑第35頁,共66頁，2024年2月25日，星期天㈡、急性心肌梗死

1.心肌梗死是冠脈造影少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥。原因主要是操作技術(shù)不當(dāng)，導(dǎo)管直接損傷左主干和LAD近端至夾層，異物或空氣栓塞，還與冠脈嚴(yán)重多支病變和臨床不穩(wěn)定有關(guān)

2.預(yù)防MI的關(guān)鍵是術(shù)前充分準(zhǔn)備，穩(wěn)定病情，控制心絞痛發(fā)作和術(shù)中使用肝素，注意細(xì)致操作，避免導(dǎo)管尖端直接損傷LM和LAD起始部,并避免冠脈栓塞和壓力嵌頓等第36頁,共66頁，2024年2月25日，星期天㈢、腦血管并發(fā)癥

1.腦卒中(Stroke)是冠脈造影少見并發(fā)癥，發(fā)生率約為0.07%，主要是栓塞所致

2.栓子來源于導(dǎo)管內(nèi)、大動脈內(nèi)和心腔內(nèi)

3.40%-60%是嚴(yán)重粥樣硬化斑塊的碎片、膽固醇

4.操作失誤如氣栓

5.引導(dǎo)鋼絲和導(dǎo)管誤進頸內(nèi)動脈

6.鋼絲在體內(nèi)停留時間過長，鋼絲未經(jīng)肝素鹽水浸泡或肝素水紗布擦過后再用直接相關(guān)第37頁,共66頁，2024年2月25日，星期天◆

當(dāng)然，對于已接受積極抗凝、抗血小板甚至溶栓治療的患者行冠脈造影時，也不除外自發(fā)性腦出血的可能性

◆可見，與導(dǎo)管檢查有關(guān)的腦栓塞的預(yù)防關(guān)鍵是針對上述原因的操作輕柔和規(guī)范第38頁,共66頁，2024年2月25日，星期天㈣、心律失常

1.

冠脈造影過程中出現(xiàn)心律失常很常見，多數(shù)呈一過性，不產(chǎn)生臨床后果

2.有些(如Af或AF)會產(chǎn)生血流動力學(xué)異常，需積極處理

3.嚴(yán)重心律失常(如Vf或心室停搏)可危及患者的生命，需緊急處理第39頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

◆心室顫動(Vf):室顫是冠脈造影中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，并不少見，發(fā)生率已從Adams1973年報道的1.28%，降至1990年心臟造影學(xué)會第三次登記資料的0.4%

◆多數(shù)是在右冠造影時發(fā)生，其原因:1)壓力嵌頓堵塞大冠脈或小分支的血流引起缺血；2)推注造影劑時間過長(>3個心動周期)，量過多；3)RCA粗大或伴有嚴(yán)重病變使造影劑排出不暢，長時間淤滯于冠脈內(nèi)；4)使用高滲離子造影劑第40頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

◆避免壓力嵌頓和造影劑一次注入過多即能預(yù)防Vf的發(fā)生

◆一旦發(fā)現(xiàn)造影劑已推注過多、時間過長時，應(yīng)立即矚患者用力咳嗽，以促使造影從冠脈內(nèi)排出，同時密切觀察ECG的變化

◆一旦出現(xiàn)Vf，則應(yīng)立即除顫第41頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

◆心室停搏

★冠造出現(xiàn)一過性心動過緩或心室率減慢較為常見，以右冠脈造影時居多

★原因和Vf一樣與壓力嵌頓和推注造影劑量過多，時間過長和造影劑排出不暢有關(guān)

★一旦出現(xiàn)嚴(yán)重心動過緩，囑患者用力咳嗽，促進造影劑排出，可在心臟長間歇、停搏狀態(tài)下能維持胸腔內(nèi)大動脈壓力和腦灌注

★此外，應(yīng)除外其他原因的竇性心動過緩，如血管迷走反射，并給予相應(yīng)處理第42頁,共66頁，2024年2月25日，星期天㈤、穿刺部位血管并發(fā)癥

1.

類型：穿刺部位出血、血腫、腹膜后出血或血腫、假性動脈瘤和動靜脈瘺，動脈夾層，血栓形成、急性肺動脈栓塞、骨筋膜室綜合癥2.原因：多由于穿刺部位過高或過低、血管損傷、過度抗凝和壓迫止血不當(dāng)所致第43頁,共66頁，2024年2月25日，星期天橈動脈出血或血腫

由于局部反復(fù)穿刺、壓迫止血不當(dāng)所致。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)穿刺點出血、血腫乃至前臂腫脹、疼痛，立刻重新壓迫、止血。如果患者出現(xiàn)手掌疼痛、顏色變紫、皮溫涼，提示壓迫過度，應(yīng)適當(dāng)放氣2-5毫升。第44頁,共66頁，2024年2月25日，星期天出血或血腫

若穿刺位置過高，穿刺點在腹股溝韌帶以上，動脈前、后壁穿透或損傷時，出血或血腫延至腹膜后引起腹膜后血腫。此時一般出血量大，早期難以發(fā)現(xiàn)，往往等到有血壓下降，快速補液后血壓仍不能維持時，才引起懷疑；若有貧血貌、血紅蛋白或紅血球壓積降低伴穿刺側(cè)下腹部疼痛或壓痛，則基本可確診，腹部超聲發(fā)現(xiàn)腹膜后有積血第45頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

腹膜后出血的處理：

治療應(yīng)立即給予升壓藥、擴容和輸血，同時在腹股溝韌帶上方高位動脈穿刺點處壓迫止血。經(jīng)此處理，大多數(shù)患者的出血均能得以控制，若無效，則應(yīng)立即請外科行動脈縫合止血。也有使用外周血管球囊堵住出血部位止血成功的報道第46頁,共66頁，2024年2月25日，星期天假性動脈瘤

如果血腫在動脈穿刺處與動脈腔相通，則可形成假性動脈瘤,收縮期血流從動脈內(nèi)流出到血腫腔內(nèi)，舒張期則可回流到動脈內(nèi)。體檢時局部有搏動性腫塊，伴血管雜音即可診斷，血管超聲多普勒有確診價值。多在拔出鞘管后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)形成第47頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

◆由于此瘤壁無動脈壁組織，故稱為假性動脈瘤,往往不斷長大甚至最終破裂。所以，假性動脈瘤一經(jīng)診斷就應(yīng)積極處理

◆先用血管壓迫器或手加壓迫假性動脈瘤的瘤頸部60min，然后加壓包扎24-48h，應(yīng)確認(rèn)是壓住了瘤頸部，壓迫或包扎后血管雜音消失。同時避免壓迫靜脈引起靜脈血栓形成和肺栓塞，也應(yīng)避免壓迫力量過大，引起下肢缺血

◆經(jīng)壓迫處理無效時，請外科行假性動脈瘤切除和動脈修補術(shù)第48頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

◆假性動脈瘤的形成與穿刺部位偏低有關(guān)，一則血管口細(xì)小易損傷，二則拔管后因血管周圍均為軟組織不易壓迫止血；也與拔管止血不當(dāng)已形成了血腫有關(guān)，因為血腫啟動了內(nèi)部溶栓活性可溶解封堵穿刺點的血栓，易形成假性動脈瘤

◆預(yù)防的關(guān)鍵:準(zhǔn)確的動脈穿刺和拔管后的有效壓迫止血和加壓包扎第49頁,共66頁，2024年2月25日，星期天動--靜脈瘺

穿刺部位出血也可進入臨近靜脈穿刺點，形成動-靜脈瘺。它和假性動脈瘤一樣，多在拔管后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，也有破裂的危險，常需要外科修補，也可先試用壓迫的方法治療，效果不確定診斷依據(jù)穿刺區(qū)域聽到連續(xù)性血管雜音。動-靜脈瘺與穿刺部位過低并同時穿透了臨近的小靜脈分支有關(guān),其預(yù)防在于準(zhǔn)確的穿刺技術(shù)第50頁,共66頁，2024年2月25日，星期天深靜脈血栓形成和肺栓塞

●靜脈血栓形成三要素：靜脈壁損傷靜脈血流緩慢血液高凝狀態(tài)●下肢深靜脈血栓形成的三大癥狀：下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張●診斷方法：依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查，必要時靜脈造影第51頁,共66頁，2024年2月25日，星期天急性肺栓塞診斷◆常被誤診心肌缺血或心肌梗死

◆典型患者在冠造第2天去除腹股溝區(qū)加壓包扎繃帶首次下床特別是患者排便后突發(fā)心悸、氣短或暈厥，血壓降低，心率快

◆心電圖可見典型但是一過性的SIQⅢTⅢ，或右束支傳導(dǎo)阻滯，特別是I導(dǎo)S波出現(xiàn)或明顯加深

◆床旁超聲：右房、室增大,左心房室縮小或受壓，三尖瓣返流伴肺動脈壓力增高

◆肺動脈造影，或同位素肺通氣/灌注顯像可確診，或在CT和MRI上可見明顯的肺栓塞征象第52頁,共66頁，2024年2月25日，星期天㈥、血管迷走反射

１．發(fā)生率：3%-5%２．臨床表現(xiàn)：血壓降低，心率進行性減慢、面色蒼白、出汗、打呵欠、惡心和嘔吐３．發(fā)生機制：穿刺血管時發(fā)生與疼痛和緊張有關(guān)；術(shù)后拔管時發(fā)生則與疼痛和血容量偏低有關(guān)，血容量不足－絕對不足（禁飲食、惡心嘔吐、出汗、利尿劑）和相對不足（擴血管藥物的應(yīng)用）第53頁,共66頁，2024年2月25日，星期天緊急處理１．心率減慢為主，阿托品0.5-1mg靜注２．血壓降低(<90/60mmHg)，多巴胺靜注，1-2min內(nèi)可重復(fù)使用,直至血壓升至>90/60mmHg時并恢復(fù)到導(dǎo)管檢查前為止３．給予快速補液，并抬高雙下肢增加回心血，必要時需多巴胺維持靜滴４．預(yù)后：一般為良性過程，但若處理不積極在嚴(yán)重瓣膜病和冠心病患者，血壓過低可能會出現(xiàn)不可逆的嚴(yán)重后果，甚至死亡第54頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

預(yù)防主要針對病因和誘因

(1)導(dǎo)管檢查前消除患者的緊張和焦慮，并給予鎮(zhèn)靜劑如安定10mg肌注

(2)穿刺血管應(yīng)充分局麻，無疼痛剌激

(3)拔管前注意血容量，必要時停用擴血管藥物，并注意局麻止痛，同時行心電、血壓監(jiān)護

(4)拔管后1-2h內(nèi)特別是10min內(nèi)應(yīng)密切觀察心率、血壓、面色、出汗與否等變化，以及時發(fā)現(xiàn)和處理血管迷走反射第55頁,共66頁，2024年2月25日，星期天㈦、其它并發(fā)癥

1.過敏反應(yīng)冠脈造影過程中所使用的藥物均可能產(chǎn)生過敏反應(yīng)，包括局麻藥、造影劑、肝素和魚精蛋白。對局麻(如普魯卡因、利多卡因)的過敏反應(yīng)很少見，有時實際上是緊張而產(chǎn)生的血管迷走反應(yīng)第56頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

◆

碘造影劑過敏約1%

◆表現(xiàn)為組胺釋放反應(yīng)如噴涕、麻疹、口唇或眼險血管性水腫、氣管痙攣或嚴(yán)重者因全身血管的擴張而出現(xiàn)過敏性休克

◆有造影劑過敏者再過敏的發(fā)生率高達15%-35%，對過敏體質(zhì)的患者，術(shù)前聯(lián)合使用激素、H1抗組胺劑24-48h，能使再過敏反應(yīng)發(fā)生率降至5%-10%，建議更換不同種類的造影劑第57頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

◆術(shù)中使用非離子造影劑也能增加過敏體質(zhì)患者的安全性，它與離子造影劑發(fā)生嚴(yán)重交叉過敏反應(yīng)的發(fā)生率也低于1%

◆使用非離子造影劑過敏反應(yīng)的發(fā)生率極低

◆術(shù)中一旦出現(xiàn)過敏反應(yīng)，可給予激素和組胺受體拮抗劑治療

◆過敏性休克時，應(yīng)給腎上腺素和激素等第58頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

2.低血壓原因：

1）低血容量：術(shù)前因禁食水入量不足、術(shù)中造影劑滲透性利尿和失血的結(jié)果

2)心輸出量下降:與心肌缺血、瓣膜返流、心包壓塞和心律失常有關(guān)

3)血管過分?jǐn)U張:見于血管迷走反應(yīng)、擴張劑過量

4)急性肺栓塞第59頁,共66頁，2024年2月25日，星期