急性缺血性腦卒中靜脈溶栓

關(guān)于急性缺血性腦卒中靜脈溶栓第2頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦卒中是嚴(yán)重危及生命的急癥!腦組織對(duì)缺血缺氧損害非常敏感!30秒:腦代謝發(fā)生改變1分鐘:神經(jīng)元功能活動(dòng)停止5分鐘:腦梗死第3頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天近期研究顯示，約20%的患者于發(fā)病3小時(shí)之內(nèi)到達(dá)急診室，12.6%的患者適合溶栓治療，只有2.4%的患者進(jìn)行了溶栓治療，其中使用rt-PA靜脈溶栓治療為1.6%。開(kāi)展急性缺血性腦卒中超早期溶栓治療的一個(gè)主要難點(diǎn)是，大多數(shù)患者沒(méi)有及時(shí)送達(dá)醫(yī)院或各種原因的院內(nèi)延遲。第4頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天近期研究顯示，約20%的患者于發(fā)病3小時(shí)之內(nèi)到達(dá)急診室，12.6%的患者適合溶栓治療，只有2.4%的患者進(jìn)行了溶栓治療，其中使用rt-PA靜脈溶栓治療為1.6%。開(kāi)展急性缺血性腦卒中超早期溶栓治療的一個(gè)主要難點(diǎn)是，大多數(shù)患者沒(méi)有及時(shí)送達(dá)醫(yī)院或各種原因的院內(nèi)延遲。第5頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天近期研究顯示，約20%的患者于發(fā)病3小時(shí)之內(nèi)到達(dá)急診室，12.6%的患者適合溶栓治療，只有2.4%的患者進(jìn)行了溶栓治療，其中使用rt-PA靜脈溶栓治療為1.6%。開(kāi)展急性缺血性腦卒中超早期溶栓治療的一個(gè)主要難點(diǎn)是，大多數(shù)患者沒(méi)有及時(shí)送達(dá)醫(yī)院或各種原因的院內(nèi)延遲。第6頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天第7頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天第8頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天＊綠色通道

＊科學(xué)的流程

爭(zhēng)分奪秒第9頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天應(yīng)用纖溶酶原激活劑一類的溶栓藥物，直接或間接的使血栓中纖維蛋白溶解，從而使被堵塞的血管再通的治療方式。靜脈溶栓治療？第10頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）常用----愛(ài)通力（規(guī)格:20mg/50mg）溶栓常用藥物尿激酶---規(guī)格：1萬(wàn)單位、10萬(wàn)單位、20萬(wàn)單位第11頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天溶栓藥物（１）重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)促進(jìn)纖維蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制PLT聚集降低血管阻力改善微循環(huán)的作用分解纖維蛋白原抑制血栓形成誘發(fā)纖溶酶原激活劑釋放增強(qiáng)t-PA的作用第12頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天尿激酶(UK)非選擇性纖維蛋白溶解劑激活血栓及血漿內(nèi)的纖溶酶原

溶栓藥物（２）第13頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天院前處理1.院前腦卒中的識(shí)別--若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：（1）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力或麻木；（2）一側(cè)面部麻木或口角歪斜；（3）說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難；（4）雙眼向一側(cè)凝視；（5）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；（6）眩暈伴嘔吐；（7）既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；（8）意識(shí)障礙或抽搐。第14頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天

現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送現(xiàn)場(chǎng)急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和必要的急救處理，主要包括：（1）處理氣道、呼吸和循環(huán)問(wèn)題；（2）心臟監(jiān)護(hù)；（3）建立靜脈通道；（4）吸氧；（5）評(píng)估有無(wú)低血糖；（6）有條件時(shí)可進(jìn)行院前卒中評(píng)分第15頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天應(yīng)避免：（1）非低血糖患者輸含糖液體；（2）過(guò)度降低血壓；（3）大量靜脈輸液。第16頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天應(yīng)迅速獲取簡(jiǎn)要病史，包括：（1）癥狀開(kāi)始時(shí)間，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間；（2）近期患病史；（3）既往病史；（4）近期用藥史。第17頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天第18頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷和評(píng)估a.是否為腦卒中？根據(jù)起病形式、發(fā)病時(shí)間，輔助檢查等排除腦外傷、中毒、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙等引起的腦部病變。對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，以便排除類腦卒中或其他病因。所有患者都應(yīng)做的檢查：平掃頭顱CT(盡可能在到達(dá)急診室后30～60min內(nèi)完成）或MRI；血糖、血脂、肝腎功能和電解質(zhì)；心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；全血計(jì)數(shù)；凝血酶原時(shí)間(PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT);部分患者必要時(shí)可選擇的檢查：毒理學(xué)篩查；血液酒精水平；妊娠試驗(yàn)；胸部X線檢查（若懷疑肺部疾?。谎荡┐蹋☉岩芍刖W(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)感染性疾病）；腦電圖（懷疑癇性發(fā)作）。第19頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天b.是缺血性還是出血性腦卒中？所有疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行頭顱影像學(xué)(CT/MRI)檢查，以明確是出血性腦卒中還是缺血性腦卒中。c.是否適合溶栓治療？發(fā)病時(shí)間是否在3h、4.5h

或6h

內(nèi)，有無(wú)溶栓適應(yīng)證。第20頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天

第21頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天3h內(nèi)溶栓適應(yīng)癥：1、年齡≧18歲。2、臨床考慮為缺血性腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀。3、癥狀出現(xiàn)﹤3H。4、患者本人或家屬簽署溶栓治療知情同意書(shū)。第22頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天3h內(nèi)靜脈溶栓禁忌癥

1、近3個(gè)月有重大頭顱外傷史或卒中史2、可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血3、近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺4、既往有顱內(nèi)出血5、顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤6、近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)7、血壓升高：收縮壓≧180mmHg，或舒張壓>100mmHg8、活動(dòng)性內(nèi)出血9、急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L或其他情況10、48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療（APTT超出正常范圍上限）11、已口服抗凝藥者INR﹥1.7或PT﹥15S12、目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常(如APTT,INR,血小板計(jì)數(shù)、ECT（蛇靜脈酶凝血時(shí)間）;TT（凝血酶時(shí)間）或恰當(dāng)?shù)腦a因子活性測(cè)定等）13、血糖﹤2.7mmol/L14、CT提示多腦葉梗死（低密度影﹥1/3大腦半球）第23頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天

3h內(nèi)靜脈溶栓相對(duì)禁忌癥

1、輕型卒中或癥狀快速改善的卒中2、妊娠3、癲癇發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀4、近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷5、近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6、近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史第24頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天3-4.5h內(nèi)溶栓適應(yīng)癥1、年齡≧18歲。2、缺血性腦卒中神經(jīng)功能缺損3、癥狀持續(xù)3-4.5h4、患者本人或家屬簽署溶栓治療知情同意書(shū)。第25頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天3-4.5h內(nèi)溶栓禁忌癥

同3H內(nèi)RT-PA禁忌癥第26頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天3-4.5h內(nèi)溶栓相對(duì)禁忌癥

在3h的基礎(chǔ)上補(bǔ)充如下：1、年齡大于80歲2、嚴(yán)重卒中（NIHSS評(píng)分﹥25分）3、口服抗凝藥物（不考慮INR水平）4、有糖尿病和缺血性卒中病史NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率第27頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓適應(yīng)癥

1、缺血性腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2、癥狀出現(xiàn)﹤6H3、年齡18-80歲4、意識(shí)清楚或嗜睡5、腦CT無(wú)明顯早期腦梗死低密度改變6、患者或家屬簽署知情同意書(shū)第28頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天6h內(nèi)尿激酶靜脈溶禁忌癥

同3H內(nèi)RT-PA禁忌癥第29頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天rt-PA劑量和使用方法劑量與給藥方法：rt-PA0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余90%藥物溶于100ml的生理鹽水，持續(xù)靜脈滴注1h,用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。第30頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天尿激酶使用方法給藥方法：尿激酶100萬(wàn)～150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。第31頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.靜脈溶栓前、中、后的觀察及護(hù)理第32頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天溶栓前的相關(guān)處理應(yīng)密切監(jiān)護(hù)基本生命功能（包括T、P,R、BP和意識(shí)狀態(tài)），需緊急處理的情況有顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等。1.呼吸與吸氧a.必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度>94%。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開(kāi)）及輔助呼吸。b.無(wú)低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。第33頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.心電監(jiān)測(cè)與心臟病變處理：腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動(dòng)或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。3.體溫控制a.對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。b.對(duì)體溫>38°C的患者應(yīng)給予退熱措施。第34頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.血壓控制：準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，多數(shù)患者在腦卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。監(jiān)測(cè)血壓的同時(shí)，不能忽視鎖骨下動(dòng)脈狹窄所致的患肢血壓降低的可能，因而溶栓過(guò)程中要測(cè)雙上肢的血壓，降壓要以鎖骨下動(dòng)脈未狹窄側(cè)肢體為準(zhǔn)。即血壓較高側(cè)為準(zhǔn)。第35頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.血糖控制a.高血糖：約40%的患者存在腦卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。血糖超過(guò)l0mmol/L時(shí)給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖值可控制在7.7～10mmol/L。b.低血糖：血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。第36頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天第37頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.靜脈溶栓的流程及注意事項(xiàng)、并發(fā)癥處理第38頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性腦梗死靜脈溶栓流程評(píng)估與記錄：1.適應(yīng)癥？禁忌癥？2.發(fā)病時(shí)間（以最后看起來(lái)正常的時(shí)間為準(zhǔn)，卒中前有頻繁TIA者以最后一次神經(jīng)功能缺損癥狀起始點(diǎn)為準(zhǔn)）:日時(shí)

分

患者到達(dá)醫(yī)院時(shí)間: 日時(shí)分頭顱CT時(shí)間： 日時(shí)分知情同意書(shū)簽署時(shí)間： 日時(shí)分rtPA/UK開(kāi)始時(shí)間： 日時(shí)分患者體重：

Kg，擬用rtPA/UK治療劑量：__________mg，協(xié)議使用劑量：_____mg（如果考慮出血風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高患者和家屬又強(qiáng)烈要求溶栓，則rtPA劑量在0.6~0.9mg/Kg體重）第39頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天如果病人有溶栓意向執(zhí)行如下醫(yī)囑：1.建立靜脈通道，使用0.9%氯化鈉生理鹽水持續(xù)ivdrip9.心梗三項(xiàng)2.測(cè)指尖血糖10.乳酸脫氫酶

3.血細(xì)胞計(jì)數(shù)

11.電解質(zhì)4.凝血機(jī)制+D-二聚體

12.急查腦CT，開(kāi)立申請(qǐng)單5.肝功

13.急查心電圖6.腎功

14.評(píng)估或測(cè)體重7.心肌酶

15.簽署知情同意書(shū)8.氧飽和度

16.開(kāi)立rt-PA/UK醫(yī)囑第40頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天溶栓前相關(guān)項(xiàng)目結(jié)果記錄

第41頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天靜脈溶栓前確認(rèn)顱腦影像結(jié)果：顱腦CT或MRI+心電圖確認(rèn)化驗(yàn)結(jié)果：血常規(guī)＋凝血機(jī)制＋肝功能+腎功能+血糖+心肌酶3.確認(rèn)向患者及家屬交代病情，簽知情同意書(shū)溶栓前1分鐘評(píng)估：血壓

mmHg；NIHSS評(píng)分

第42頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天第43頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天第44頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天rt-PA計(jì)量與給藥方式

1.總量=體重()Kg×0.9=()mg（最大劑量不得超過(guò)90mg，每支劑量為50mg或20mg劑型）2.配藥：（藥品中自帶溶劑）3.靜注過(guò)程：10%總量=（）ml，緩慢推注時(shí)間=60秒鐘執(zhí)行人簽字：年月日時(shí)分。4.靜滴過(guò)程：90%總量=（）ml，靜滴時(shí)間=60分鐘（

ml/hr，使用微量泵），執(zhí)行人簽字：年月日時(shí)分。第45頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天血壓監(jiān)測(cè)：自10％阿替普酶（rt-PA）

1min靜推(1min)開(kāi)始計(jì)時(shí)第46頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天溶栓開(kāi)始后2h評(píng)估：血壓

mmHg；NIHSS評(píng)分

溶栓開(kāi)始后24h評(píng)估1.顱腦CT或MRI復(fù)查（時(shí)間和結(jié)果）：

2.溶栓24h后影像復(fù)查未顯示出血轉(zhuǎn)化，可應(yīng)用抗血小板藥物

3.溶栓后24h評(píng)估：BP

mmHgNIHSS

評(píng)分

BI

mRS

第47頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天溶栓后7天評(píng)估：BP

mmHgNIHSS

BI

mRS

出院前1天：BP

mmHgNIHSS

BI

mRS第48頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天rt-PA給藥之前注意事項(xiàng)

1.禁食，不放置鼻飼管2.插尿管(針對(duì)意識(shí)不清、排尿困難、前列腺炎、老年患者)（最好于溶栓前進(jìn)行）3.不用有創(chuàng)血壓及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)4.不用阿司匹林、肝素、低分子肝素、氯吡格雷、華法林或NSAIDs5.避免：吸痰，抽血?dú)夥治?，肌注藥?.可以使用皮下胰島素第49頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天

7.血壓升高時(shí)的處理措施：（控制血壓目標(biāo)值：SBP<180mmHgDBP<110mmHg）監(jiān)測(cè)SBP>180mmHg或

DBP>110mmHg，5-10分鐘后重測(cè)仍超過(guò)此值時(shí)：烏拉地爾10～50mg，靜脈注射，然后4～8mg/h，靜脈泵注也可酌情應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油、尼莫地平等藥?kù)o脈泵入控制血壓至目標(biāo)水平第50頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天rt-PA給藥后如懷疑出血時(shí)給予的緊急醫(yī)療處置

懷疑有大出血(或顱內(nèi))時(shí)的處理措施（新的癥狀、體征或NIHSS增加>4分）1）如仍在滴注rt-PA，立即停止給藥2）急查：血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血機(jī)制、血型3）檢查有無(wú)消化道或泌尿道出血4）如高度懷疑顱內(nèi)出血，急查顱腦CT5）如證實(shí)為顱內(nèi)出血：①緊急請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診。②備血濃縮紅細(xì)胞4U（當(dāng)Hb<100g/L時(shí)給予）③冷沉淀物6U，當(dāng)纖維蛋白原<100mg/dL時(shí)給予，融化后6h內(nèi)輸完，輸速不低于200ml/h④新鮮冰凍血漿2U及血小板12U，如果需要擴(kuò)容，可酌情應(yīng)用羥乙基淀粉注射液第51頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、出血征象皮膚及粘膜：有無(wú)皮下出血牙齦出血、鼻出血注射部位有無(wú)滲血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)出血：意識(shí)加深等，頭顱CT檢查（用藥24小時(shí)后復(fù)查）第52頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天溶栓后的用藥指導(dǎo)給藥后避免不必要的注射第53頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理第54頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天熟悉適應(yīng)癥、禁忌癥掌握溶栓流程掌握溶栓后的觀察及護(hù)理掌握腦梗死患者的健康宣教內(nèi)容第55頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）溶栓前準(zhǔn)備—護(hù)士病情評(píng)估（意識(shí)狀態(tài)、生命體征）抽血、建立靜脈通道心電監(jiān)護(hù)患者、家屬的宣教及心理護(hù)理選擇血管:避開(kāi)下肢深靜脈栓塞選擇粗大血管應(yīng)用深靜脈留置針GCS評(píng)分注意R通暢第56頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）溶栓用藥1、rt-PA（6小時(shí)內(nèi)）劑量：0.9mg/Kg/次最高劑量不超過(guò)90mg用法：加入生理鹽水中

10％劑量在1-2分鐘內(nèi)立即iv.

其余90％在60分鐘iv.drip完畢

輸注完畢后生理鹽水沖管第57頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）溶栓用藥2、UK（6小時(shí)內(nèi)）：劑量：100萬(wàn)~150萬(wàn)u/次途徑：加入100mlNSiv.drip時(shí)間：30分鐘內(nèi)滴完第58頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天用藥注意事項(xiàng)用藥前囑病人解大小便藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用保證藥物的劑量、用法正確保證藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸注加強(qiáng)巡視用調(diào)速器計(jì)算滴速第59頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天第60頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天第61頁(yè),共72頁(yè)，2024年2月25日，星期天第62頁(yè)