西醫(yī)內(nèi)科-糖尿病

糖尿病西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室教學(xué)大綱一.定義二.分型三.病因和發(fā)病機(jī)制四.病理生理五.臨床表現(xiàn)六.診斷七.鑒別診斷八.并發(fā)癥九.治療教學(xué)大綱掌握糖尿病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及常見并發(fā)癥；掌握糖尿病及其并發(fā)癥的防治方法。了解糖尿病的病因、發(fā)病機(jī)制及臨床類型。重點(diǎn)掌握糖尿病的診斷、治療及常見并發(fā)癥的防治。糖尿病是一種非常古老的疾病。最早記錄于公元前1500年的埃伯斯古醫(yī)書。中醫(yī)學(xué)最早記錄于《內(nèi)經(jīng)》血糖3.89～6.11mmol/L消化吸收食物糖肝糖原非糖物質(zhì)氧化分解磷酸戊糖途徑等脂類、氨基酸代謝CO2+H20肝、肌糖原其他糖脂肪、氨基酸等糖原合成分解糖異生血糖的調(diào)控血糖6胰高糖素糖皮質(zhì)激素腎上腺素生長激素升糖激素胰島素血糖3.89～6.11mmol/LInsulin一.定義由多種病因引起以慢性高血糖為主要特征的代謝紊亂

綜合征。由胰島素分泌或作用缺陷，或者兩者同時存在引起的。當(dāng)血糖高到一定程度，典型癥狀為多飲多食多尿消瘦。我國糖尿病及糖尿病前期患病率逐年增加2013中國2型糖尿病防治指南.YuXu,etal.JAMA.2013;310(9):948-958.我國6次全國性糖尿病流行病學(xué)調(diào)查情況匯總a：城市人口糖尿病患病率，農(nóng)村為1.8%；b：僅指城市人口IFG患病率，農(nóng)村為1.6%；#：包括IFG(空腹血糖受損)、IGT(葡萄糖耐量異常)、IFG+IGT的總體患病率##ab患者比例(%)時代在變!毛細(xì)血管糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病具有致殘和致死性糖尿病神經(jīng)病變糖尿病下肢動脈硬化糖尿病心血管病糖尿病微血管病變糖尿病大血管病變糖尿病腦血管病二.分型（WHO1999年）１型糖尿病

自身免疫性、特發(fā)性（β細(xì)胞絕對缺乏）２型糖尿?。ㄒ葝u素抵抗伴有胰島素分泌缺陷）其他特殊類型糖尿病1、胰島β細(xì)胞功能遺傳性缺陷：MODY1，MODY2，MODY3、線粒體DNA等;

2、胰島素作用遺傳性缺陷：Ａ型胰島素抵抗、矮妖精貌綜合征等；3、胰腺外分泌疾病：胰腺炎、創(chuàng)傷／胰腺切除術(shù)后、胰腺腫瘤等；4、內(nèi)分泌疾病：肢端肥大癥、庫欣綜合征、胰高糖素瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等；5、藥物或化學(xué)品所致的DM：Vacor，煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素等；6、感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染及其他；7、不常見的免疫介導(dǎo)性糖尿?。海航┤司C合征、胰島素自身免疫綜合征等；8、其他與DM相關(guān)的遺傳綜合征：Down綜合征、Turner綜合征等。妊娠糖尿病三.病因和發(fā)病機(jī)制1型糖尿病遺傳易感性環(huán)境因素胰島素正常血糖正常胰島素血糖正常應(yīng)激血糖胰島素血糖80%

細(xì)胞破壞胰島素缺乏臨床糖尿病

細(xì)胞量時間（年）胰島細(xì)胞破壞，胰島素絕對缺乏自身抗體(+)多個DNA位點(diǎn)參與發(fā)病，HLA抗原基因中DQ位點(diǎn)。三.病因和發(fā)病機(jī)制2型糖尿病25020015010050胰島素抵抗胰島素水平β-細(xì)胞衰竭相對功能

(%)正常

Bergenstaletal.Endocrinology.4thed.2001;821–835糖尿病病程–102520151050–53020141210864餐后血糖空腹血糖血糖水平

(mmol/L)正常1618IFG,空腹血糖受損IGT,糖耐量低減肥胖糖調(diào)節(jié)受損糖尿病控制不佳的高血糖代償性的高胰島素血癥

胰島素的生成減少外周胰島素抵抗胰島素生成減少四.病理生理2hPGFBG葡萄糖輸出增加四.病理生理TCLDL-CTGHDL-CVLDL-C五.臨床表現(xiàn)1．多飲、多尿、多食和消瘦多見于1型糖尿病。2．疲乏無力，肥胖多見于2型糖尿病。2型糖尿病若得不到及時診斷，體重會

逐漸下降。五.臨床表現(xiàn)多飲多尿多食消瘦mOsm/(kg·H20)=2[Na+]+2[K+]+葡萄糖

+尿素氮(mmol/L)蛋白質(zhì)脂肪分解能量消耗1型糖尿病與2型糖尿病的比較1型糖尿病2型糖尿病比例5-10%90-95%主要病因自身免疫損傷遺傳+環(huán)境發(fā)病年齡青年起病成年起病家族史少見多見肥胖少見多見（BMI>25）癥狀“三多一少”明顯“三多一少”不明顯胰島素分泌顯著減少較少或者增高胰島素作用不變明顯較弱酮癥常見少見六.診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO1999）靜脈血漿葡萄糖值mmol/L（mg/dl）空腹血糖隨機(jī)血糖OGTT2h血糖糖尿病≥7.0（126）或≥11.1（200）或≥11.1（200）血糖穩(wěn)定機(jī)制損害

空腹血糖升高≥6.1（110）~<7.0（126）

糖耐量減退≥7.8（140）~<11.1(200)正常<6.1(110)<7.8(140)

WHO建議用75g葡萄糖（或者100g標(biāo)準(zhǔn)面粉饅頭）口服法。于口服糖前及后1/2、1、2、3小時抽取靜脈血測糖。1．尿糖血糖濃度超過腎糖閾（160～180mg/dl）時尿糖陽性。2.OGTT（oralglucosetolerancetest)即口服葡萄糖耐量試驗(yàn)3．糖基化血紅蛋白（HbA1c）是葡萄糖與血紅蛋白非酶促反應(yīng)結(jié)合的產(chǎn)物，HbA1c水平穩(wěn)定，可反

映取血前2-3個月的平均血糖水平。是判斷血糖控制狀最有價值的指

標(biāo)。4．血清胰島素和C肽水平反映胰島β細(xì)胞的儲備功能。

七.鑒別診斷1.其他原因所致的尿糖陽性

腎性糖尿、妊娠糖尿、服用大量維生素C，以及應(yīng)急狀態(tài)導(dǎo)致的一過性血糖升高、尿糖陽性。2.其他特殊類型糖尿病患者男，35歲主訴：多飲多食多尿體重下降2月余

母親、舅舅有糖尿病史。

體格檢查：血壓120/80mmHgBMI27.2kg/m2查體無特殊

生化檢查：

空腹血糖13mmol/L，餐后2h血糖23mmol/L。HbA1C：

11%，血脂：TG5.9mmol/L，TC3.6mmol/L，HDL

0.9mmol/L，LDL3.4mmol/L。尿常規(guī)：GLU(-),KET（-）1、臨床癥狀

當(dāng)血糖高到一定程度，典型癥狀為多飲多食多尿消瘦。2、分型

1型糖尿病表現(xiàn)為β細(xì)胞絕對缺乏，易發(fā)生酮癥；

2型糖尿病胰島素抵抗伴有胰島素分泌缺陷，肥胖是2型

糖尿病的獨(dú)立危險因素。3、診斷標(biāo)準(zhǔn)

血糖是糖尿病唯一診斷標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)BG≥7.0mmol/L或

2hPG≥11.1mmol/L或有臨床癥狀且隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L。小結(jié)糖尿病并發(fā)癥八.并發(fā)癥糖尿病并發(fā)癥微血管病變（一般管腔直徑<100微米）

(基底膜增厚為主）眼睛腎臟神經(jīng)其他足高血糖酮癥酸中毒高滲性昏迷乳酸性酸中毒急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥與合并癥低血糖大血管病變（一般管腔直徑>500微米）

(動脈粥樣硬化為主）高血壓缺血性心臟病腦血管病周圍血管病變慢性并發(fā)癥微血管并發(fā)癥早期損害局部血流增加毛細(xì)血管內(nèi)壓力增加毛細(xì)血管內(nèi)滲出物不可逆改變結(jié)構(gòu)損壞毛細(xì)血管喪失血管閉塞影響視網(wǎng)膜、腎臟和神經(jīng)的小血管小靜脈小動脈毛細(xì)血管29糖尿病視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變結(jié)果黃斑水腫:在視網(wǎng)膜上需要最清楚成像的區(qū)域腫脹青光眼:眼內(nèi)壓升高白內(nèi)障:云霧狀晶狀體理論上，糖尿病患者失明的幾率是非糖尿病患者的25倍正常視野視網(wǎng)膜病變的視野Image:NationalDiabetesEducationProgram30糖尿病視網(wǎng)膜病根據(jù)新生血管的進(jìn)展和嚴(yán)重程度分級非增殖性毛細(xì)血管滲出視網(wǎng)膜脂質(zhì)沉積小動脈瘤毛細(xì)血管閉塞缺血

成片組織壞死增殖性新生血管

瘢痕形成出血視網(wǎng)膜變形視網(wǎng)膜脫落毛細(xì)血管31糖尿病腎病血管損傷導(dǎo)致:微量蛋白尿蛋白尿終末期腎病(ESRD)ESRD需要透析或腎移植腎小球?yàn)V過慮(GFR)/肌酐清除率(Cr)降低

不斷升高的血肌酐(廢物)32微量蛋白尿明顯蛋白尿終末期腎病腎功能正常但危險增加腎臟受損伴輕度腎功能下降腎功能中度下降腎功能重度下降腎衰糖尿病腎病的表現(xiàn)及分期分期腎小球?yàn)V過率病理變化微量白蛋白尿或尿蛋白腎小球高濾過期增高腎小球肥大正常無臨床表現(xiàn)的腎損害期較高或正常系膜基質(zhì)輕度增寬,腎小球基底膜輕度增厚＜20μg/min早期糖尿病腎病期大致正常系膜基質(zhì)增寬及腎小球基底膜增厚更明顯20-200μg/min臨床糖尿病腎病期減低腎小球硬化,腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化蛋白尿＞0.5g/d腎衰竭期嚴(yán)重減低腎小球硬化,腎小管萎縮及腎間質(zhì)廣泛纖維化大量蛋白尿微量蛋白尿診斷流程檢測微量蛋白尿白蛋白陽性存在影響尿蛋白排泌的情況是去除影響因素再次檢測白蛋白陽性否3-6個月內(nèi)重復(fù)檢測2次是3次中有2次陽性確診微量蛋白尿，開始治療否是否否1年內(nèi)復(fù)查是體育運(yùn)動飲食蛋白攝入利尿尿路感染酮癥高血糖糖尿病神經(jīng)病變影響大約60-70%的病程長的糖尿病患者與病程長短和血糖控制程度有關(guān)周圍神經(jīng)多神經(jīng)病變(多支神經(jīng))單神經(jīng)病變(單支神經(jīng))自主神經(jīng)系統(tǒng)自主神經(jīng)病變35Originalillustration,ICAxon多神經(jīng)病變和單神經(jīng)病變也稱之為感覺運(yùn)動神經(jīng)病末梢的對稱性的多神經(jīng)病變累及手足感覺及反射消失敏感,麻木,疼痛多發(fā)性神經(jīng)根病累及神經(jīng)根重度疼痛,虛弱單神經(jīng)病變疼痛,虛弱常累及第三對顱神經(jīng)復(fù)視瞼下垂瞼下垂不規(guī)則瞳孔源于顱神經(jīng)癱瘓Image:NationalDiabetesEducationProgram36自主神經(jīng)病變心血管靜息時心率快(心動過速)站起時低血壓

(直立性低血壓)胃腸胃癱(胃麻痹)便秘或腹瀉大便失禁泌尿生殖器膀胱排空異常尿路感染性功能障礙泌汗神經(jīng)出汗改變泌汗神經(jīng)功能紊亂相關(guān)的光皮和無汗Image:NationalDiabetesEducationProgram37大血管并發(fā)癥影響大直徑血管(動脈，靜脈)糖尿病的異?？蓪?dǎo)致動脈粥樣硬化冠狀動脈疾病腦血管疾病

周圍血管疾病

占糖尿病死亡原因的65%38動脈粥樣硬化高血糖胰島素抵抗血小板激活并聚集高血壓血脂異常外周血管病動脈粥樣硬化堵塞外周血管常常發(fā)生在下肢運(yùn)動觸發(fā)間歇性跛行疼痛痙攣麻木疲勞血供減少導(dǎo)致糖尿病足39Image:iStockphoto糖尿病足潰瘍壞疽錘狀趾神經(jīng)病變，畸形Image:NationalDiabetesEducationProgram40九.治療糖尿病患者綜合管理目標(biāo)

2013年指南空腹血糖4.4-7.0mmol/L餐后血糖(非空腹)10.0mmol/LHbA1c＜7.0%血壓＜140/80mmHg總膽固醇＜4.5mmol/L高密度脂蛋白膽固醇男性＞1.0mmol/L女性＞1.3mmol/L甘油三酯＜1.7mmol/L低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)未合并冠心?。?.6mmol/L合并冠心?。?.8mmol/L我國糖尿病“三率”偏低，治療現(xiàn)狀堪憂2013年流行病學(xué)顯示我國糖尿病的“三率”偏低成人患者：1億1390萬知曉人數(shù)3428.4萬接受治療人數(shù)884.5萬控制人數(shù)351.2萬診斷率，治療率，達(dá)標(biāo)率僅分別為30.1%，25.8%，39.7%2009-2011年調(diào)查顯示近65%的T2DM患者HbA1c未達(dá)標(biāo)*2009-2011年，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會進(jìn)行的“2型糖尿病患者糖化血紅蛋白控制狀況調(diào)查”是大規(guī)模的糖尿病患者糖化血紅蛋白控制狀況抽樣調(diào)查7%≤HbA1c<8%8%≤HbA1c<9%HbA1c≥9%25.42%15.13%24.17%HbA1c達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：HbA1c<7.0%不達(dá)標(biāo)64.72%XuY,etal.JAMA.

2013

Sep4;310(9):948-59.

Jiln,etc.ChinaJDiabetesMellitus,2012;4(7):397-401糖尿病的三級預(yù)防一級預(yù)防—對高危人群進(jìn)行選擇性干預(yù),最大程度降低危險因素

對人體的危害,防止發(fā)生糖耐量減低,降低糖尿病的發(fā)

病率。二級預(yù)防—預(yù)防糖耐量減低者進(jìn)展到真正的糖尿病。三級預(yù)防—盡可能早期診斷糖尿病，規(guī)范對糖尿的治療和護(hù)理，

預(yù)防發(fā)生急性并發(fā)癥，阻止或延緩慢并發(fā)癥的發(fā)生和

發(fā)展，提高糖尿病病人的生活質(zhì)量。糖尿病管理五駕馬車糖尿病教育飲食治療運(yùn)動治療藥物治療血糖監(jiān)測飲食治療制定每日總熱量

成人一般20-25Kcal/kg，看胖瘦、體力活動等調(diào)整,一般在1500-1800Kcal左右,小孩一般1000+年齡*100熱量分配

碳水化合物占50-60%，脂肪占20-25%，蛋白質(zhì)占15-20%制定食譜特殊需要及其他體育鍛煉限于有氧代謝運(yùn)動適應(yīng)征

2型糖尿病16.7mmol/L以下，尤其肥胖者

1型糖尿病病情穩(wěn)定禁忌征

1型糖尿病病情未穩(wěn)定或伴慢性并發(fā)癥

合并糖尿病腎病/嚴(yán)重高血壓或缺血性心臟病/眼底病變/糖尿病足/腦動脈硬化、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松

口服降糖藥物分類磺脲類——第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲第二代：格列本脲，格列奇特格列吡嗪，格列喹酮第三代：格列美脲非磺脲類胰島素促分泌劑——瑞格列奈，那格列奈雙胍類——苯乙雙胍，二甲雙胍糖苷酶抑制劑:阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇胰島素增敏劑——噻唑烷二酮類羅格列酮，吡格列酮DPP-4抑制劑現(xiàn)有口服藥物的主要作用部位葡萄糖吸收肝糖輸出過量β細(xì)胞功能受損胰島素抵抗DPP-4=二肽基肽酶-4;TZDs=噻唑烷二酮類.DeFronzoRA.AnnInternMed.1999;131:281–303.BuseJB,etal.(2008).InPRLarsenetal.,eds.,WilliamsTextbookofEndocrinology,11thed.,pp.1329–1381.Philadelphia:SaundersElsevier.胰腺↑血糖水平肝臟、肌肉和脂肪肝臟雙胍類噻唑烷二酮類雙胍類磺脲類噻唑烷二酮類α糖苷酶抑制劑內(nèi)臟磺脲類磺脲類刺激尚有功能的胰島β細(xì)胞分泌胰島素療效降低空腹血糖60-70mg/dl（3.3-3.9mmol/L）降低A1C達(dá)1.0-2.0%其他作用低血糖體重增加對血脂和血壓沒有特殊影響肝臟或腎臟功能嚴(yán)重不全的患者禁用該藥代表藥物：第一代磺酰脲類：格列本脲第二代磺酰脲類：格列美脲，格列吡嗪，格列齊特餐時胰島素促泌劑又稱餐時胰島素促泌劑，可促胰島素分泌（快速、維持時間短）。療效降低餐后血糖峰降低空腹血糖60-70mg/dl（3.3-3.9mmol/L）降低A1C1.0-2.0%其他作用低血糖（如果病人正進(jìn)行改變飲食的計(jì)劃，可能比磺脲類少見）體重增加對血脂水平?jīng)]有顯著影響相比磺酰脲類，在更高水平的血肌酐下是安全代表藥物：瑞格列奈，那格列奈DPP-4酶抑制劑抑制dpp-4酶活性提高內(nèi)源性glp-1濃度，促進(jìn)β細(xì)胞分泌胰島素，抑制α細(xì)胞分泌胰高血糖素療效

降低空腹血糖15.9-23.2mg/dl，降低餐后血糖45.3-65.0mg/dl

降低糖化血紅蛋白0.69-1.04%安全性

低血糖發(fā)生率低

體重影響中性

不增加心血管風(fēng)險代表藥物

西格列汀、沙格列汀、利格列汀、維格列汀、阿格列汀雙胍類雙胍類減少肝糖輸出，并增加胰島素介導(dǎo)的外周葡萄糖攝取，降低或延遲腸道葡萄糖吸收。療效降低空腹血糖60-70mg/dl（3.3-3.9mmol/L）降低A1C1.0-2.0%其他作用腹瀉和腹部不適若處方不當(dāng)，乳酸性酸中毒導(dǎo)致LDL膽固醇水平和甘油三酯小幅下降對血壓沒有特殊影響不導(dǎo)致體重增加，可能出現(xiàn)適度的體重下降禁用于腎功能受損患者（血清肌酐，女性>1.4mg/dL或男性>1.5mg/dL）代表藥物：二甲雙胍噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類增強(qiáng)肌肉和脂肪細(xì)胞對胰島素的敏感性，減少胰島素抵抗。它們還抑制肝糖輸出。療效降低空腹血糖~35-40mg/dl（1.9-2.2mmol/L）降低A1C~0.5-1.0%6周達(dá)最大效應(yīng)其他作用體重增加，水腫低血糖（如果合用胰島素或促胰島素釋放的藥物）禁忌用于肝功能異?；虺溲孕牧λソ呋颊咴黾友獫{高密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯；對低密度脂蛋白通常為中性代表藥物：吡格列酮，羅格列酮a-糖苷酶抑制劑a-糖苷酶抑制劑阻斷小腸中消化淀粉的酶類，延緩腸道對碳水化合物的吸收療效降低餐后血糖峰40-50mg/dl（2.2-2.8mmol/L）降低空腹血糖20-30mg/dl（1.4-1.7mmol/L）降低A1C0.5-1.0%其他作用腸胃脹氣或腹部不適對血脂或血壓沒有特殊影響沒有體重增加禁用于腸道炎癥疾病或肝硬化患者代表藥物：阿卡波糖，伏格列波糖由胰島β細(xì)胞分泌的一種肽類激素26種，51個氨基酸組成分子量：5807.69胰島素豬/牛胰島素長效胰島素類似物預(yù)混胰島素類似物1990s2000s基因合成人胰島素1980s動物胰島素人胰島素胰島素類似物更好的模擬生理-更安全、更方便改善免疫原性減少過敏反應(yīng)補(bǔ)充外源性胰島素-控制血糖第1代胰島素第2代胰島素第3代胰島素1921胰島素種類胰島素類似物PositionStatementoftheAmericanDiabetesAssociation(ADA)andtheEuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes(EASD)地特胰島素速效胰島素(Lispro,Aspart,Glulisine)Hours甘精胰島素0

24681012141618202224短效胰島素(Regular)注射后（小時）胰島素水平NPH各種胰島素的特性理想的胰島素治療應(yīng)該接近生理分泌模式理想的胰島素治療應(yīng)該接近生理胰島素分泌模式，包括基礎(chǔ)胰島素和餐時胰島素兩部分的補(bǔ)充理想的基礎(chǔ)胰島素：作用覆蓋全天24小時，無明顯峰值，避免空腹喝餐前低血糖理想的餐時胰島素：能夠在進(jìn)餐后30分鐘左右達(dá)到峰值，能在血糖降至正常水平時，起

作用也降至正常水平，避免餐前低血糖臨床研究證明胰島素類似物在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生的危險性方面優(yōu)于人胰島素胰島素類型及作用時間代表藥物起效最強(qiáng)（小時）維持時間（小時）注射時間超短效賴脯胰島素（優(yōu)泌樂）門冬氨酸胰島素（諾和銳）<15分鐘<15分鐘1-21-23-43-4進(jìn)餐前短效常規(guī)人胰島素（諾和靈R、優(yōu)泌林R、重和林R）30-60分鐘2-33-6餐前半小時3-4次中效中性魚精蛋白胰島（NPH）諾和靈N優(yōu)泌林N2-4小時4-1010-16早餐或晚餐前1h1-2次長效地特胰島素（諾和平）甘精胰島素（來得時）1-2小時無明顯高峰24早餐或晚餐前1h，1次預(yù)混諾和靈30R諾和靈50R優(yōu)泌林70/3030分鐘2-824早餐或晚餐前半小時1-2次諾和銳30，50優(yōu)泌樂30，50<15分鐘<15分鐘1-21-23-43-4進(jìn)餐前1-2次胰島素治療適應(yīng)癥1型糖尿病和妊娠糖尿病發(fā)生下列情況的2型糖尿?。悍峭Y高滲性昏迷、乳酸性酸中毒、酮癥酸中毒或反復(fù)出現(xiàn)酮癥血糖控制不良的增殖型視網(wǎng)膜病變患者重癥糖尿病腎病神經(jīng)病變導(dǎo)致嚴(yán)重腹瀉、吸收不良綜合征合并嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、急性心肌梗死及腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)肝、腎功能不全妊娠期及哺乳期磺脲類藥物原發(fā)性和繼發(fā)性失效顯著消瘦同時患有需用糖皮質(zhì)激素治療的疾病胰島素應(yīng)用方法皮下注射靜脈注射RR任何劑型胰島素泵強(qiáng)化治療后空腹血糖仍較高的可能原因夜間胰島素不足。黎明現(xiàn)象：黎明短時間高血糖可能由于清晨皮質(zhì)醇、生長激素增多?！癝omogyi現(xiàn)象”，夜間低血糖，清晨反應(yīng)性高血糖。胰島素的不良反應(yīng)1、低血糖反應(yīng)2、過敏反應(yīng)3、局部反應(yīng)：皮下脂肪萎縮或增生4、胰島素水腫5、視力模糊

或或如果HbA1c>7%則進(jìn)入下一步治療主要治療途徑備選治療途徑生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)一線藥物治療二甲雙胍胰島素促泌劑或α-糖苷酶抑制劑二線藥物治療胰島素促泌劑或α-糖苷酶抑制劑TZD或DPP-4抑制劑三線藥物治療基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素GLP-1受體激動劑四線藥物治療基礎(chǔ)-餐時胰島素或預(yù)混胰島素類似物TID基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素胰島素促泌劑或α-糖苷酶抑制劑或

TZD或DPP-4抑制劑ChineseDiabetesSociety.ChineseJournalofDiabetesMellitus2011;3(Suppl.1):1中國2型糖尿病防治指南和IDF2型糖尿病治療流程均推薦

2012ADA/EASD共識：

以患者為中心——制定個體化降糖目標(biāo)對于大多數(shù)患者，控制HbA1c<7%可以降低微血管并發(fā)癥，平均血糖水平控制在~8.3-8.9mmo/L可以實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)；FPG和PPG的理想范圍應(yīng)維持<7.2mmol/L和<10mmol/L更嚴(yán)格的HbA1c目標(biāo)(6.0-6.5%)可能適用于病程短、預(yù)期壽命長、無心血管疾?。ㄇ疤崾菬o嚴(yán)重低血糖或其他嚴(yán)重不良反應(yīng)）存在嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命短、存在明顯的并發(fā)癥或合并癥、通過多種手段仍難以實(shí)現(xiàn)血糖控制的患者，HbA1c目標(biāo)需更寬松(7.5-8.0%或更高)InzucchiSE,etalDiabetes

Care.2012Jun;35(6):1364-79.

糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高血糖高滲狀態(tài)

糖尿病酮癥酸中毒

（DKA）糖尿病酮癥酸中毒(DKA)DKA由于糖尿病患者在各種誘發(fā)因素作用下，胰島素缺乏以及拮抗激素升高，導(dǎo)致高血糖、高酮血癥和酮尿癥以及蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)代謝紊亂，同時發(fā)生代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為煩渴、多飲、多尿、無力等癥狀加重，食欲銳減、嗜睡、呼吸深大且有酮味、神志不清、失水、休克、昏迷等。DKA的臨床癥狀煩渴、多尿、夜尿增多體重下降疲乏無力視力模糊酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)腹痛(特別是兒童)、惡心、嘔吐小腿肌肉痙攣精神混亂以及嗜睡,昏迷(發(fā)生率為10%)糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機(jī)理胰島素不足

(相對或絕對)升糖激素增加胰升糖素腎上腺素皮質(zhì)醇等

血糖升高

FFA增加

細(xì)胞外液高滲大量酮體產(chǎn)生細(xì)胞內(nèi)脫水,電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒DKA臨床表現(xiàn)血糖的實(shí)驗(yàn)室檢查血糖明顯升高一般在16.7-27.7mmol/L左右＞27.8mmol/L可能伴有腎功能不全＞33.3mmol/L應(yīng)注意同時伴有高滲狀態(tài)極少數(shù)病人可達(dá)55.5mmol/L以上其他實(shí)驗(yàn)室檢查CO2-CP和PH下降酸中毒分度輕度:CO2-CP＜20mmol/L,pH＜7.35中度:CO2-CP＜15mmol/L,pH＜7.20重度:CO2-CP＜10mmol/L,pH＜7.05HCO3-下降（失代償期可降至15-10mmol/L以下）尿糖、尿酮體陽性（當(dāng)腎功能嚴(yán)重?fù)p害時，腎閾升高，可出現(xiàn)尿糖及尿酮體下降）電解質(zhì)紊亂,以低血鉀為主糖尿病酮癥酸中毒的診斷要點(diǎn)DKA的臨床癥狀血糖>13.9mmol/L（250mg/dl）血pH＜7.35陰離子間隙增大：提示為酸中毒減低：可能為酸性代謝產(chǎn)物增多血酮體陽性尿糖、酮體陽性糖尿病酮癥酸中毒的治療原則積極補(bǔ)充液體小劑量胰島素應(yīng)用見尿補(bǔ)鉀補(bǔ)充鎂熱量的補(bǔ)充適當(dāng)和有必要時補(bǔ)充堿性藥物及時處理誘發(fā)因素對癥處理補(bǔ)充液體充分的液體補(bǔ)充可使血糖下降25～50%輸液量及速度：按體重的10%為第一天的補(bǔ)液量，一般為3000～6000ml；頭4h補(bǔ)充全天量的1/4～1/3，嚴(yán)重者第1h補(bǔ)充1000ml，前8～12h補(bǔ)充全日量的2/3液體種類：開始輸入生理鹽水，當(dāng)血糖下降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右時，開始輸入5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水注意個體化原則胰島素的應(yīng)用—靜脈滴注法靜脈輸入小劑量胰島素成人劑量為0.1u/kg/h，或每小時4-6u胰島素，約降低血糖75-110mg/h（4.2-6.1mmol/h）如2-4h后血糖下降＜原水平的30%或無明顯下降者，可酌情將胰島素的劑量加倍當(dāng)血糖濃度降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右時，可在葡萄糖液體中按比例加入胰島素，如胰島素：葡萄糖=1:2-6u保持血糖在180mg/dl(10mmol/L)左右鉀的補(bǔ)充當(dāng)血鉀≥6.0mmol/L或尿量<30ml/h時，可暫時不補(bǔ)鉀只要患者尿量>30ml/h，血鉀<5.5mmol/L,輸注胰島素的同時即可開始補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀為13～20mmol/h（相當(dāng)于1.0-1.5g的氯化鉀溶液）若以后仍<5.5mmol/L,每增加1000ml液體加1～1.5克鉀使血鉀維持在3.5mmol/L以上監(jiān)測血鉀（心電圖監(jiān)測、血鉀測定）必要時考慮胃腸道補(bǔ)鉀葡萄糖的補(bǔ)充補(bǔ)充葡萄糖的目的促進(jìn)酮體的消除補(bǔ)充熱量補(bǔ)充葡萄糖的量最低需要量為800Kcal/d20Kcal/kg/d葡萄糖或碳水化合物150-200g/d靜脈補(bǔ)充葡萄糖的速度：8g/h補(bǔ)充鎂離子無低血鉀出現(xiàn)或經(jīng)治療低血鉀已糾正后，發(fā)生室性心律紊亂的患者，可能有鎂的不足補(bǔ)充鎂療法可在100ml液體中加入2.5～5ml的50%的硫酸鎂靜脈滴注觀察心率紊亂是否得以糾正補(bǔ)充堿性藥物的指證血?dú)夥治鰌H＜7.1時，適當(dāng)和有必要時補(bǔ)充堿性藥物常用的堿性藥物為5%的碳酸氫鈉250～500ml，以后根據(jù)病情，再決定是否需要補(bǔ)充。對癥處理控制感染伴高熱的患者要降低過高的體溫注意水和電解質(zhì)的平衡保持呼吸道的通暢注意心臟的功能，有必要時可適當(dāng)使用利尿劑每天所需要熱量的平衡

注意：尿常規(guī)中檢測到的酮體主要是乙酰乙酸，糖尿病酮癥缺氧時，乙酰乙酸轉(zhuǎn)化為β羥丁酸，酮體可假性降低。酮癥消退時，β羥丁酸轉(zhuǎn)化為乙酰乙酸，酮體可假性升高；

高血糖高滲狀態(tài)（HHS）HHS的特點(diǎn)老年及外科手術(shù)后多見嚴(yán)重脫水，出現(xiàn)眼球凹陷等體征嚴(yán)重高血糖,通常≥33.3mmol/L(600mg/dl)高血漿滲透壓≥350mmol/L血清鈉≥155mmol/L無明顯酮癥伴有進(jìn)行性意識障礙HHS的臨床表現(xiàn)多見于中年以上尤其是老年人，半數(shù)患者無明顯糖尿病史典型的臨床癥狀有多尿、煩渴，躁動全身脫水癥狀明顯嚴(yán)重者可出現(xiàn)漸進(jìn)性意識障礙等神經(jīng)精神癥狀可有伴發(fā)疾病的